ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОДЕЛИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СЕНСОМОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Полный текст

Цереброваскулярные заболевания отличаются широкой распространённостью и являются одной из ведущих причин заболеваемости, занимая 2-е место в структуре общей смертности и 1-е место среди причин первичной инвалидности [1], нанося значительный социально-экономический ущерб для всего общества в большинстве развитых стран мира [2, 3]. Несмотря на то что в ряде случаев возможно полное устранение неврологического дефицита, примерно у 65-75% пациентов [1, 4] отмечаются остаточные явления перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) разной степени выраженности и характера, приводящие к стойкой инвалидизации [2]. От 25 до 74% больных среди 50 млн выживших после ОНМК во всем мире требуют или частичной помощи, или остаются полностью зависимыми от постороннего ухода [5, 6], а у 25-50% пациентов даже после интенсивных реабилитационных мероприятий наблюдается умеренная или выраженная инвалидность [7]. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего всестороннего изучения механизмов компенсаторных процессов в ЦНС после инсульта и поиска путей совершенствования восстановительного лечения этой категории больных. Целью исследования было изучение эффективности разработанной системы комплексной реабилитации сенсомоторных нарушений у больных после ишемического инсульта. Материал и методы Обследовано 220 пациентов с центральными двигательными нарушениями, перенесших ОНМК в бассейне средней мозговой артерии справа и слева (средний возраст 58,6 ± 6,5 года. Срок давности инсульта у всех пациентов на момент исследования составлял от 7 мес до 1,5 года. Все пациенты были правшами, и у всех диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Критериями отбора пациентов являлись первичный ишемический инсульт; единичный значимый очаг инфаркта не более 3 см; возраст 40-70 лет; отсутствие синдрома неглекта, психических заболеваний, выраженных когнитивных нарушений и соматических болезней в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых (средний возраст 49,7 ± 6,4 года). Применяли клинические и нейрофизиологические методы исследования до и после реабилитационных воздействий, в частности оригинальную анкету для оценки выраженности двигательных нарушений, модифицированную Ноттингемскую шкалу для анализа афферентных нарушений, индекс степени повседневной активности Бартел и шкалу функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure). Нейрофизиологические методы исследования включали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) с расчетом времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте с фасилитацией ВМО, а также коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях ЦНС. Анализировали латентные периоды компонентов N9, N20, P25, N22, P37, N45 и рассчитывали время центрального сенсорного проведения (ЦВП) (ЦВП N20-Р37, ЦВП N22-Р37). К применяемым методам нейрореабилитационного воздействия относились роботизированные системы механотерапии, в частности аппараты для восстановления функции верхней («Армео», Швейцария; «Амадео», Россия) и нижней конечности («Локомат», Швейцария); реабилитационные тренажёры для подавления патологических синкинезий; стабилографический комплекс с динамической платформой, функциональным биоуправлением и обратной связью по статокинезиограмме («Стабилан-01», Россия); аппарат для нервно-мышечной электростимуляции («Меркурий», Россия); специальные приспособления для восстановления мелкой моторики рук; кинезиотерапия, в том числе лечебная гимнастика; эрготерапия; массаж; иглорефлексотерапия. Результаты и обсуждение У больных латерализованным ишемическим инсультом выявлено формирование гетерогенных клинико-нейрофизиологических паттернов, реализуемых разными патогенетическими механизмами в ЦНС в постинсультном периоде, что предполагало применение дифференцированных программ реабилитации этих пациентов [8, 9]. Мы предположили, что персонифицированное применение методов восстановительной терапии повысит эффективность проводимой нейрореабилитации у данной категории больных. Для подтверждения данной гипотезы все пациенты после инсульта методом простой рандомизации были разделены на 2 группы в зависимости от комплекса проводимой высокотехнологичной нейрореабилитации на фоне медикаментозной терапии согласно стандартам оказания медицинской помощи. Достоверных различий между пациентами выделенных групп до курса нейрореабилитации не наблюдалось. Больные 1-й группы (n = 117) проходили стандартный курс медикаментозного лечения с использованием методов физической реабилитации при преимущественном воздействии на повреждённые конечности. Во 2-й группе (n = 103) методы физической реабилитации выбирали с учётом выявленных в результате клинического и нейрофизиологического обследований «дезактивационного» или «дезингибиторного» паттернов сенсомоторных нарушений наряду с назначением общепринятой фармакотерапии. В частности, «дезактивационный» вариант выявленных изменений подразумевал применение стимулирующих методов физической реабилитации (стимулирующие программы массажа, иглорефлексотерапии и лечебной гимнастики, нервно-мышечная электростимуляция), а «дезингибиторный» - методы противоположного воздействия. В табл. 1-4 представлены симптомы сенсомоторного дефицита, в отношении которых отмечались достоверные определяемые изменения до и после курса восстановительного лечения. У многих пациентов (41,7-69,9%) после перенесённого ОНМК на стороне гемипареза и в меньшей степени на противоположной стороне тела наблюдались разнообразные нарушения в афферентной сфере (табл. 2). Статистически значимые изменения представленности афферентных расстройств на обеих сторонах тела отмечены в группе больных с индивидуально подобранным патогенетически обоснованным лечением, и они относились к проприоцептивной чувствительности и стереогнозу. Вместе с тем указанные афферентные модальности у этих больных определялись в достаточно высоком проценте случаев после прохождения нейрореабилитационного курса (см. табл. 2), причем почти у половины пациентов 2-й группы это относилось к нарушению сложных видов сенсорных модальностей на стороне гемипареза (см. табл. 2). Таким образом, несмотря на редукцию сенсомоторных нарушений у пациентов с дифференцированным подбором восстановительного лечения после ишемического инсульта, более значимая положительная динамика отмечена в отношении двигательного дефицита, тогда как афферентные нарушения отличались определённой стойкостью и выраженностью с течением времени после нарушения мозгового кровообращения. Также у пациентов 2-й группы после курса реабилитационного лечения, которое выбирали в зависимости от определяемого паттерна сенсомоторных нарушений, наблюдалось достоверно меньшее нарушение повседневной активности (оценённое по шкале Бартел в 62,3 ± 5,1 балла по сравнению с 51,5 ± 6,2 балла в 1-й группе) и функциональной независимости (оценённой по модифицированной шкале FIM в 73,4 ± 5,2 и 51,3 ± 4,5 балла соответственно). Сравнительный нейрофизио-логический анализ пациентов выделенных групп продемонстрировал достоверно меньшие показатели ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС верхних и нижних конечностей на стороне гемипареза после проведения программы дифференцированной восстановительной терапии, что свидетельствовало об улучшении функции проведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В табл. 3 представлены усреднённые данные о ТМС справа и слева у здоровых испытуемых и у больных после ишемического инсульта в выделенных группах до и после курса восстановительной терапии. Также у пациентов 2-й группы при исследовании верхних и нижних конечностей при помощи ТМС с фасилитацией ВМО (фВМО) выявлено достоверное снижение порогов ВМО, что свидетельствовало об определённой нормализации процессов возбудимости корковых мотонейронов (см. табл. 3). Исследование пациентов выделенных групп с помощью коротколатентных ССВП после проведения дифференцированной программы нейрореабилитации продемонстрировало определённые достоверные изменения (табл. 4). В табл. 4 представлены усреднённые данные о коротколатентных ССВП справа и слева у здоровых испытуемых и у пациентов после ишемического инсульта в выделенных группах до и после курса восстановительной терапии. В частности, наблюдалось достоверное снижение показателей латентных периодов компонентов N20 и N30 и ЦВП N9-N20 при исследовании верхних конечностей на стороне гемипареза у больных 2-й группы (см. табл. 4), что свидетельствовало об улучшении функции проведения по афферентным быстропроводящим трактам и нормализации процессов корковой активации нейронов первичной соматосенсорной и ассоциативной областей головного мозга у этих пациентов. Заключение Проведённое исследование, включавшее пациентов с сенсомоторными нарушениями после ишемического инсульта, продемонстрировало достоверно лучшее восстановление неврологического дефицита, при этом более высокая эффективность реабилитации наблюдалась в отношении двигательного дефицита; соматосенсорные функции восстанавливались хуже. Таким образом, актуальность и необходимость реабилитационных мероприятий с применением персонифицированного, патогенетически обоснованного подхода не вызывает сомнений. Вместе с тем важным моментом при планировании реабилитационной программы для пациентов после инсульта является выявление и учёт афферентного дефицита, как и нейрофизиологический мониторинг восстановительного процесса с использованием ТМС и ССВП для повышения эффективности реабилитации у данной категории больных.

Об авторах

Евгения Викторовна Екушева

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА»

Email: ekushevaev@mail.ru
канд. мед. наук, доц. кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА», 125371, Москва, Россия. 125371, Москва, Россия

Е. С Кипарисова

НОЧУ «Медицинский стоматологический институт»

127253, Москва, Россия

И. С Денищук

НОЧУ «Медицинский стоматологический институт»

127253, Москва, Россия

Е. В Хоженко

Клинический военный госпиталь

125481, Москва, Россия

И. В Пряников

НОЧУ «Медицинский стоматологический институт»

127253, Москва, Россия

М. Н Пузин

НОЧУ «Медицинский стоматологический институт»

127253, Москва, Россия

С. М Маккаева

НОЧУ «Медицинский стоматологический институт»

127253, Москва, Россия

Ю. В Лепаев

НОЧУ «Медицинский стоматологический институт»

127253, Москва, Россия

Л. А Тарасова

ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России

127486, Москва, Россия

Б. Г Афанасьев

НОЧУ «Медицинский стоматологический институт»

127253, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы