THE EFFECTIVENESS OF USING THE MODEL OF PATHOGENETICALLY SUBSTANTIATED REHABILITATION OF SENSORIMOTOR DISORDERS IN THE PATIENTS AFTER ISCHEMIC STROKE

Full Text

Цереброваскулярные заболевания отличаются широкой распространённостью и являются одной из ведущих причин заболеваемости, занимая 2-е место в структуре общей смертности и 1-е место среди причин первичной инвалидности [1], нанося значительный социально-экономический ущерб для всего общества в большинстве развитых стран мира [2, 3]. Несмотря на то что в ряде случаев возможно полное устранение неврологического дефицита, примерно у 65-75% пациентов [1, 4] отмечаются остаточные явления перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) разной степени выраженности и характера, приводящие к стойкой инвалидизации [2]. От 25 до 74% больных среди 50 млн выживших после ОНМК во всем мире требуют или частичной помощи, или остаются полностью зависимыми от постороннего ухода [5, 6], а у 25-50% пациентов даже после интенсивных реабилитационных мероприятий наблюдается умеренная или выраженная инвалидность [7]. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего всестороннего изучения механизмов компенсаторных процессов в ЦНС после инсульта и поиска путей совершенствования восстановительного лечения этой категории больных. Целью исследования было изучение эффективности разработанной системы комплексной реабилитации сенсомоторных нарушений у больных после ишемического инсульта. Материал и методы Обследовано 220 пациентов с центральными двигательными нарушениями, перенесших ОНМК в бассейне средней мозговой артерии справа и слева (средний возраст 58,6 ± 6,5 года. Срок давности инсульта у всех пациентов на момент исследования составлял от 7 мес до 1,5 года. Все пациенты были правшами, и у всех диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Критериями отбора пациентов являлись первичный ишемический инсульт; единичный значимый очаг инфаркта не более 3 см; возраст 40-70 лет; отсутствие синдрома неглекта, психических заболеваний, выраженных когнитивных нарушений и соматических болезней в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых (средний возраст 49,7 ± 6,4 года). Применяли клинические и нейрофизиологические методы исследования до и после реабилитационных воздействий, в частности оригинальную анкету для оценки выраженности двигательных нарушений, модифицированную Ноттингемскую шкалу для анализа афферентных нарушений, индекс степени повседневной активности Бартел и шкалу функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure). Нейрофизиологические методы исследования включали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) с расчетом времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте с фасилитацией ВМО, а также коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях ЦНС. Анализировали латентные периоды компонентов N9, N20, P25, N22, P37, N45 и рассчитывали время центрального сенсорного проведения (ЦВП) (ЦВП N20-Р37, ЦВП N22-Р37). К применяемым методам нейрореабилитационного воздействия относились роботизированные системы механотерапии, в частности аппараты для восстановления функции верхней («Армео», Швейцария; «Амадео», Россия) и нижней конечности («Локомат», Швейцария); реабилитационные тренажёры для подавления патологических синкинезий; стабилографический комплекс с динамической платформой, функциональным биоуправлением и обратной связью по статокинезиограмме («Стабилан-01», Россия); аппарат для нервно-мышечной электростимуляции («Меркурий», Россия); специальные приспособления для восстановления мелкой моторики рук; кинезиотерапия, в том числе лечебная гимнастика; эрготерапия; массаж; иглорефлексотерапия. Результаты и обсуждение У больных латерализованным ишемическим инсультом выявлено формирование гетерогенных клинико-нейрофизиологических паттернов, реализуемых разными патогенетическими механизмами в ЦНС в постинсультном периоде, что предполагало применение дифференцированных программ реабилитации этих пациентов [8, 9]. Мы предположили, что персонифицированное применение методов восстановительной терапии повысит эффективность проводимой нейрореабилитации у данной категории больных. Для подтверждения данной гипотезы все пациенты после инсульта методом простой рандомизации были разделены на 2 группы в зависимости от комплекса проводимой высокотехнологичной нейрореабилитации на фоне медикаментозной терапии согласно стандартам оказания медицинской помощи. Достоверных различий между пациентами выделенных групп до курса нейрореабилитации не наблюдалось. Больные 1-й группы (n = 117) проходили стандартный курс медикаментозного лечения с использованием методов физической реабилитации при преимущественном воздействии на повреждённые конечности. Во 2-й группе (n = 103) методы физической реабилитации выбирали с учётом выявленных в результате клинического и нейрофизиологического обследований «дезактивационного» или «дезингибиторного» паттернов сенсомоторных нарушений наряду с назначением общепринятой фармакотерапии. В частности, «дезактивационный» вариант выявленных изменений подразумевал применение стимулирующих методов физической реабилитации (стимулирующие программы массажа, иглорефлексотерапии и лечебной гимнастики, нервно-мышечная электростимуляция), а «дезингибиторный» - методы противоположного воздействия. В табл. 1-4 представлены симптомы сенсомоторного дефицита, в отношении которых отмечались достоверные определяемые изменения до и после курса восстановительного лечения. У многих пациентов (41,7-69,9%) после перенесённого ОНМК на стороне гемипареза и в меньшей степени на противоположной стороне тела наблюдались разнообразные нарушения в афферентной сфере (табл. 2). Статистически значимые изменения представленности афферентных расстройств на обеих сторонах тела отмечены в группе больных с индивидуально подобранным патогенетически обоснованным лечением, и они относились к проприоцептивной чувствительности и стереогнозу. Вместе с тем указанные афферентные модальности у этих больных определялись в достаточно высоком проценте случаев после прохождения нейрореабилитационного курса (см. табл. 2), причем почти у половины пациентов 2-й группы это относилось к нарушению сложных видов сенсорных модальностей на стороне гемипареза (см. табл. 2). Таким образом, несмотря на редукцию сенсомоторных нарушений у пациентов с дифференцированным подбором восстановительного лечения после ишемического инсульта, более значимая положительная динамика отмечена в отношении двигательного дефицита, тогда как афферентные нарушения отличались определённой стойкостью и выраженностью с течением времени после нарушения мозгового кровообращения. Также у пациентов 2-й группы после курса реабилитационного лечения, которое выбирали в зависимости от определяемого паттерна сенсомоторных нарушений, наблюдалось достоверно меньшее нарушение повседневной активности (оценённое по шкале Бартел в 62,3 ± 5,1 балла по сравнению с 51,5 ± 6,2 балла в 1-й группе) и функциональной независимости (оценённой по модифицированной шкале FIM в 73,4 ± 5,2 и 51,3 ± 4,5 балла соответственно). Сравнительный нейрофизио-логический анализ пациентов выделенных групп продемонстрировал достоверно меньшие показатели ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС верхних и нижних конечностей на стороне гемипареза после проведения программы дифференцированной восстановительной терапии, что свидетельствовало об улучшении функции проведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В табл. 3 представлены усреднённые данные о ТМС справа и слева у здоровых испытуемых и у больных после ишемического инсульта в выделенных группах до и после курса восстановительной терапии. Также у пациентов 2-й группы при исследовании верхних и нижних конечностей при помощи ТМС с фасилитацией ВМО (фВМО) выявлено достоверное снижение порогов ВМО, что свидетельствовало об определённой нормализации процессов возбудимости корковых мотонейронов (см. табл. 3). Исследование пациентов выделенных групп с помощью коротколатентных ССВП после проведения дифференцированной программы нейрореабилитации продемонстрировало определённые достоверные изменения (табл. 4). В табл. 4 представлены усреднённые данные о коротколатентных ССВП справа и слева у здоровых испытуемых и у пациентов после ишемического инсульта в выделенных группах до и после курса восстановительной терапии. В частности, наблюдалось достоверное снижение показателей латентных периодов компонентов N20 и N30 и ЦВП N9-N20 при исследовании верхних конечностей на стороне гемипареза у больных 2-й группы (см. табл. 4), что свидетельствовало об улучшении функции проведения по афферентным быстропроводящим трактам и нормализации процессов корковой активации нейронов первичной соматосенсорной и ассоциативной областей головного мозга у этих пациентов. Заключение Проведённое исследование, включавшее пациентов с сенсомоторными нарушениями после ишемического инсульта, продемонстрировало достоверно лучшее восстановление неврологического дефицита, при этом более высокая эффективность реабилитации наблюдалась в отношении двигательного дефицита; соматосенсорные функции восстанавливались хуже. Таким образом, актуальность и необходимость реабилитационных мероприятий с применением персонифицированного, патогенетически обоснованного подхода не вызывает сомнений. Вместе с тем важным моментом при планировании реабилитационной программы для пациентов после инсульта является выявление и учёт афферентного дефицита, как и нейрофизиологический мониторинг восстановительного процесса с использованием ТМС и ССВП для повышения эффективности реабилитации у данной категории больных.

About the authors

Evgeniya Viktorovna Ekusheva

Federal state budgetary educational institution of additional professional education «Advanced Training Institute» of the Federal Medical Biological Agency

Email: ekushevaev@mail.ru
MD, PhD, associate professor, Department of nervous diseases and neurostomatology, Federal state budgetary educational institution of additional professional education «Advanced Training Institute», Federal Medical Biological Agency, 125371, Moscow, Russia. 125371, Moscow, Russia

E. S Kiparisova

«Educational center» Non-Governmental Educational Facility «Medical stomatological institute»

127486, Moscow, Russia

I. S Denischuk

«Educational center» Non-Governmental Educational Facility «Medical stomatological institute»

127486, Moscow, Russia

E. V Khozhenko

Clinical Military Hospital

125481, Moscow, Russia

I. V Pryanikov

«Educational center» Non-Governmental Educational Facility «Medical stomatological institute»

127486, Moscow, Russia

M. N Puzin

«Educational center» Non-Governmental Educational Facility «Medical stomatological institute»

127486, Moscow, Russia

S. M Makkaeva

«Educational center» Non-Governmental Educational Facility «Medical stomatological institute»

127486, Moscow, Russia

Yu. V Lepaev

«Educational center» Non-Governmental Educational Facility «Medical stomatological institute»

127486, Moscow, Russia

L. A Tarasova

Federal state budgetary institution «Federal Bureau of Medical and Social Expertise». Ministry of Labour of the Russian Federation

127486, Moscow, Russia

B. G Afanasiev

«Educational center» Non-Governmental Educational Facility «Medical stomatological institute»

127486, Moscow, Russia

References

Supplementary files