Changes in clinical and functional parameters in patients with combined facial skin injury during comprehensive rehabilitation programs

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Травма лица, учитывая коммуникативную функцию данной анатомической области, является серьёзной психотравмирующей ситуацией для любого человека. Последствия самой травмы, а также оперативных вмешательств приводят к образованию посттравматических рубцов (ПР). ПР могут не только представлять косметическую проблему, но и приводить к контрактурам, препятствующим нормальной работе различных органов и структур [1]. Дополнительную сложность представляет удаление травматической импрегнации (ТИ) в рубце, которая не только усиливает косметический дефект за счёт выраженной пигментации чёрного или синего цвета, но и затрудняет применение стандартных методик коррекции рубцовых поражений [2, 3].

В нашей работе под последствиями сочетанной травмы кожи лица (СТКЛ) понимается одновременное наличие у пациента посттравматических рубцов вместе с травматической импрегнацией в одном очаге поражения. В данном случае основная задача реабилитации — это удаление экзогенных пигментированных частиц, а также уменьшение объёма рубцовой ткани одновременно с повышением её эластичности.

На данный момент есть только единичные публикации, свидетельствующие о том, что применение лазерных технологий для удаления травматической импрегнации может улучшать состояние рубцов [4], при этом отсутствуют методики, специально разработанные для удаления импрегнации в рубце.

В настоящем проспективном исследовании мы хотели сравнить клиническую эффективность предложенной нами комплексной программы реабилитации пациентов с последствиями СТКЛ (последовательное воздействие на поражённую область двух видов лазерного излучения в сочетании с инъекционной карбокситерапией) и стандартного варианта коррекции.

Цель

Оценить динамику клинико-функциональных и психофизиологических показателей, а также качества жизни у пациентов с последствиями сочетанной травмы кожи лица в ходе реализации программ комплексной реабилитации.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Работа выполнена в формате проспективного открытого рандомизированного контролируемого клинического исследования. Пациенты, поступившие в клинику, случайным образом были распределены в две группы: первая — исследуемая группа (получали реабилитацию с использованием оригинальной методики), вторая — контрольная (получали стандартную схему реабилитации). Использовался индивидуальный вариант рандомизации методом запечатанных непрозрачных конвертов.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• наличие последствий СТКЛ в виде посттравматических рубцов и травматической импрегнации одновременно в одном или нескольких очагах поражения;
• отсутствие противопоказаний к использованию методик высокоинтенсивного лазерного воздействия на кожу;
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• доля травматической импрегнации в зоне рубцовых поражений менее 10% от её площади;
• доля рубцовых поражений в зоне травматической импрегнации менее 10% от её площади;
• острые и хронические (в стадии обострения и декомпенсации) заболевания;
• онкологические заболевания;
• тяжёлые травмы и ранения, требующие интенсивного лечения или проведения оперативных вмешательств.

Критерии исключения:

• отзыв информированного согласия на участие в исследовании;
• несоблюдение пациентом графика визитов;
• развитие серьёзных нежелательных явлений или медицинских состояний / заболеваний, при которых, по мнению исследователя, продолжение изучаемого лечения невозможно, или опасно для пациента, или не отвечает интересам максимального благополучия и безопасности пациента.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе одного исследовательского центра — клиники кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Продолжительность исследования

Запланированная продолжительность периода включения пациентов в исследование составила 1 год, с января 2024 по март 2025 г. Продолжительность наблюдения пациентов — 4 месяца, включала 4 визита. Контрольные обследования проводились перед началом реабилитации (визит 1), а также через 1 (визит 2), 2 (визит 3) и 4 (визит 4, визит завершения исследования) месяца. На визитах 1, 2, 3 и 4 фиксировались основные физикальные данные, проводились инструментальные исследования (3D-визуализация, эластография, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ)), оценка тяжести рубцовых поражений с помощью специальных индексов, регистрировались нежелательные явления. На визитах 1 и 4 дополнительно оценивались психофизиологические показатели (самочувствие, активность, настроение, личностная и ситуационная тревожность), а также проводилась оценка качества жизни пациентов с использованием опросника Всемирной организации здравоохранения, включающего 100 вопросов по основным сферам жизнедеятельности человека (ВОЗКЖ-100) [5]. Полученные результаты фиксировались в специально разработанной индивидуальной регистрационной карте пациента.

Описание медицинского вмешательства

В исследуемой группе пациенты получали реабилитацию по следующей программе: на первом этапе работа по площади поражения осуществлялась Nd:YAG Q-Switched лазером (длина волны 1064 нм) фракционным лучом в три прохода. Параметры лазерного излучения: рабочее поле 15×15 мм (360 отверстий), плотность энергии 0,5 Дж/см², частота 8 Гц. Выполнялось две процедуры с интервалом 21 день. На втором этапе работа по площади импрегнации проводилась Nd:YAG Q-Switched лазером полным лучом в один проход. Выполнялось две процедуры с интервалом 30 дней. Параметры лазерного излучения: диаметр пятна 7 мм, частота 3 Гц, плотность энергии 2,0 Дж/см² (первая процедура) и 2,6 Дж/см² (вторая процедура). Одновременно с началом курса лазерной терапии, начиная со второго дня первого этапа, проводились инъекции углекислого газа (СО₂) в очаги поражения (инъекционная карбокситерапия) каждые три дня, всего 7 инъекций. Объём вводимого СО₂ составляет 5 мл в одну инъекцию, которые выполнялись с шагом 2,5 см [6].

В контрольной группе программа реабилитации включала классический массаж лица по массажному маслу продолжительностью 20 минут. Сразу после массажа проводилось введение гиалуронидаза методом фонофореза (доза на одну процедуру составляла 300 МЕ, время проведения каждой процедуры — 15 минут). Также один раз в день (вечером) на очаг поражения наносилась метилурациловая мазь. Курс реабилитации состоял из трёх циклов процедур продолжительностью 15 дней каждый, перерывы между циклами составляли 14 дней.

Основной исход исследования

Оценка эффективности реабилитации по динамике клинических индексов, характеризующих тяжесть рубцовых и пигментных поражений кожи.

Дополнительные исходы исследования

Данные инструментальных исследований, характеризующие состояние кожи в зоне поражений (жёсткость, текстура, микроциркуляция, лимфоток), а также психофизиологические показатели и качество жизни пациентов.

Методы регистрации исходов

Физикальные данные включали возраст, пол, фенотип кожи, давность патологии (до 6 месяцев / больше 6 месяцев), клиническую оценку локального статуса, анамнез болезни. Выполнялась фотофиксация области повреждения.

Трёхмерная визуализация поверхности кожи (3D-визуализация) осуществлялась на аппарате Antera 3DPro (компания Miravex, Ирландия). Действие прибора основано на полиспектральном анализе, то есть компьютерной обработке тысяч фотографий поражённого участка кожи, выполненных в семи цветовых каналах (красно-синий диапазон). В результате исследователь получает данные о топографических особенностях кожи и расположении в ней основных хромофоров (меланина / чужеродного пигмента и гемоглобина). Мы определяли четыре основных параметра: морфометрию (средняя глубина морщин на выбранном участке в миллиметрах), текстуру (отражает состояние поверхности кожи, включая углубления и возвышения, рассчитывалось среднее значение в миллиметрах), количество меланина / чужеродного пигмента в поражённой области (рассчитывалось среднее значение в условных единицах по цветовой шкале) и количество гемоглобина (рассчитывалось среднее значение в условных единицах по цветовой шкале).

Эластография сдвиговой волны представляет собой метод УЗ-диагностики, при помощи которого специальным УЗ-датчиком можно оценить жёсткость тканей в исследуемой области, выраженную в килопаскалях (исследование проводили на аппарате Logic 9 линейным датчиком L3-L12).

Для оценки микроциркуляции и лимфотока использовалась лазерная допплеровская флоуметрия. Метод ЛДФ основывается на оптическом зондировании ткани низкоинтенсивным лазерным излучением (гелий-неоновым, λ=632,8 нм) и регистрации отражённого излучения от подвижных и неподвижных компонентов ткани с последующим определением допплеровского сдвига частот. ЛДФ оценивает перфузию ткани кровью или лимфой в исследуемой области, то есть функциональное состояние системы микроциркуляторного русла, что является её главным преимуществом. На выходе формируются результаты флоуметрии — параметр микроциркуляции (ПМ) и параметр лимфотока (ПЛ) — интегральные показатели, дающие представление о подвижности эритроцитов (клеточных элементов лимфы) исследуемой области в единицу времени через единицу объёма ткани, который оценивается в условных перфузионных единицах [7, 8].

Оценка рубцовых поражений кожи проводилась как с использованием общепринятых методик (Ванкуверская шкала (ВШ), POSAS — оценка врачом, POSAS — оценка пациентом, шкала Stony Brook) [9–11], так и с помощью разработанного нами показателя — индекса оценки рубцовых поражений кожи (ИОРПК) (рационализаторское предложение № 15338/6 от 03.10.2022 г., принято к использованию Военно-медицинской академией). При расчёте данного показателя учтены следующие критерии: площадь поражения, выраженность пигментации рубца, морфология рубца, наличие контрактуры, эластичность, наличие кожного зуда и нейропатической боли. Оценка производится в баллах по каждому критерию в определённой градации. Все полученные баллы по каждой анатомической области суммируются, после чего выставляется итоговое количество баллов (лицо разделено на пять областей). Максимальный балл в отдельной анатомической области лица составляет 50, минимальный — 0. Согласно результату, определяется степень тяжести рубцовых поражений кожи: 1–10 — лёгкая степень, 10–15 — средняя, 15–20 — тяжёлая, и более 20 — крайне тяжёлая степень.

Для оценки психофизиологических показателей использовали две общеизвестные методики: опросник САН (самочувствие, активность, настроение) и шкалу самооценки Спилбергера — Ханина [12].

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (протокол № 286 от 19.12.2023).

Статистический анализ

Расчёт размера выборки

Расчёт размера выборки проводился для первичных критериев эффективности реабилитации, которыми являются тяжесть рубцовых и пигментных поражений (сравнение средних значений соответствующих индексов в исследуемой и контрольной группах на визите 4). Были заданы критерии статистической мощности исследования и уровня статистической значимости различий между выборками: 80% и 0,05 соответственно. Согласно результатам пилотного исследования, проведённого нами в рамках научно-исследовательской работы, средние значения и стандартные отклонения для клинических шкал после проведения реабилитации в исследуемой группе оказались равными: Stony Brook (M=4,5; s=0,8), ИОРПК (M=24,1; s=7,1), ВШ (M=3,5; s=1,8), POSAS — оценка врачом (M=20,9; s=5,9), POSAS — оценка пациентом (M=20,2; s=6,3), MASI (M=2,2; s=4,9), индекс оценки пигментных поражений кожи (ИОППК) (M=1,4; s=4,3). Также были установлены величины клинически значимых различий между группами (разница между средними значениями) исходя из особенностей индексов (диапазон возможных значений) и выраженности положительной динамики (большая в случае импрегнации по сравнению с рубцами): Stony Brook — 1 балл, ИОРПК — 5 баллов, ВШ — 2 балла, POSAS — оценка врачом — 5 баллов, POSAS — оценка пациентом — 5 баллов, MASI — 10 баллов, ИОППК — 10 баллов.

Итоговый расчёт осуществлялся в соответствующем модуле программы STATISTICA с использованием t-критерия для независимых выборок. Получены следующие результаты: Stony Brook — 12 человек, ИОРПК — 33 человека, ВШ — 14 человек, POSAS — оценка врачом — 23 человека, POSAS — оценка пациентом — 26 человек, MASI — 5 человек, ИОППК — 5 человек. Таким образом, с учётом возможного выбывания пациентов (около 10%), необходимый размер выборки составил по 37 человек в каждой группе.

Методы статистического анализа данных

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли при помощи лицензионного пакета программ STATISTICA v.10.0 (StatSoft, США). Количественные данные описывали при помощи медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Для сравнения независимых групп применялся U-критерий Манна–Уитни, зависимые выборки сравнивали с использованием критерия Вилкоксона. Различия принимались как статистически значимые при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование в соответствии с критериями отбора были включены 74 пациента (71 мужчина и 3 женщины) в возрасте от 21 до 59 лет.

Клиническая характеристика пациентов в исследуемой группе: обследованы 37 человек (35 мужчин и 2 женщины), средний возраст 32 года, у 4 человек (10,8%) отмечался первый, у 26 человек (70,3%) — второй и у 7 человек (18,9%) — третий фототип, давность патологии — до 6 месяцев у 15 человек (40,5%) и более 6 месяцев у 22 человек (59,5%). По типу рубца включённые пациенты разделились на следующие группы: нормотрофический — 10,8% (4 человека), атрофический — 8,1% (3 человека), гипертрофический — 5,4% (2 человека), комбинированный — 75,7% (28 человек). Причинами образования посттравматического дефекта в 89,2% случаев были минно-взрывные ранения и в 10,8% — ожоги. По тяжести рубцовых поражений, рассчитанной на основе ИОРПК, все больные имели крайне тяжёлую степень (37 человек). По тяжести импрегнации, рассчитанной на основе ИОППК, больные распределились следующим образом: лёгкая — 2,7% (1 человек), средняя — 62,2% (23 человека) и тяжёлая — 35,1% (13 человек).

Клиническая характеристика пациентов в контрольной группе: обследовано 37 человек (36 мужчин и 1 женщина), средний возраст 30 лет, у 2 человек (5,4%) отмечался первый фототип, у 32 человек (86,5%) — второй и у 3 человек (8,1%) — третий фототип, давность патологии — до 6 месяцев у 10 человек (27,0%) и более 6 месяцев у 27 человек (73,0%). По тяжести рубцовых поражений, рассчитанной на основе ИОРПК, все больные относились к категории крайней степени тяжести (37 человек). По тяжести импрегнации, рассчитанной на основе ИОППК, больные распределились следующим образом: лёгкая — 2,7% (1 человек), средняя — 70,3% (26 человек) и тяжёлая — 37,0% (10 человек). Причинами образования посттравматического дефекта в 94,6% случаев были минно-взрывные ранения, в 5,4% — ожоги.

Группы оказались сопоставимыми по полу, возрасту и тяжести поражения (p >0,05). Все включённые пациенты завершили исследование. Нежелательных явлений в ходе проведения исследования зарегистрировано не было.

Основные результаты исследования

В исследуемой группе отмечалась выраженная положительная динамика, которая заключалась в значимом уменьшении клинических индексов тяжести рубцовых и пигментных поражений на всех этапах исследования (рис. 1, табл. 1). Так, ИОРПК продемонстрировал уменьшение медианы показателя после проведения реабилитации на 56,0%, оценка по Ванкуверской шкале показала уменьшение медианы на 66,7%, по шкале POSAS — оценка врачом медиана снизилась на 59,3%, по шкале POSAS — оценка пациентом — на 61,1%, по шкале Stony Brook значение медианы увеличилось на 50,0% (в данном индексе повышение показателя свидетельствует об улучшении качества рубца). При этом по всем вышеперечисленным показателям значимые различия в сравнении с исходным уровнем определялись уже через месяц (на визите 2) после начала реабилитации.

 

Рис. 1. Внешний вид пациента Д., 45 лет, до (а) и после (b) проведённой реабилитации. a: индекс оценки рубцовых поражений кожи — 48 баллов, Ванкуверская шкала — 7 баллов, индекс оценки пигментных поражений кожи — 24 балла, MASI — 18,8 балла; b: индекс оценки рубцовых поражений кожи — 16 баллов, Ванкуверская шкала — 3 балла, индекс оценки пигментных поражений кожи — 12 баллов, MASI — 3,8 балла.

Fig. 1. Patient D., 45 years old, before (a) and after (b) rehabilitation. a, scar severity index: 48 points, Vancouver Scar Scale: 7 points, pigmentation severity index: 24 points, MASI: 18.8 points; b, scar severity index: 16 points, Vancouver Scar Scale: 3 points, pigmentation severity index: 12 points, MASI: 3.8 points.

 

Таблица 1. Динамика клинических и инструментальных показателей в исследуемой группе в процессе реабилитации (Me [Q1; Q3])

Table 1. Changes in clinical and instrumental parameters in the treatment group during rehabilitation (Me [Q1; Q3])

Показатели	Исследуемая группа
	Визит 1	Визит 2	Визит 3	Визит 4
ИОРПК, баллы	50,0 (46,0; 56,0)	46,0*** (38,0; 48,0)	32,0*** (28,0; 38,0)	22,0*** (20,0; 24,0)
Ванкуверская шкала, баллы	9,0 (8,0; 9,0)	7,0*** (7,0; 8,0)	5,0*** (5,0; 6,0)	3,0*** (2,0; 4,0)
POSAS — врач, баллы	54,0 (50,0; 56,0)	43,0*** (40,0; 45,0)	32,0*** (29,0; 35,0)	22,0*** (20,0; 23,0)
POSAS — пациент, баллы	54,0 (52,0; 56,0)	43,0*** (40,0; 47,0)	31,0*** (28,0; 34,0)	21,0*** (20,0; 23,0)
Шкала Stony Brook, баллы	2,0 (2,0; 2,0)	2,0** (2,0; 3,0)	3,0*** (3,0; 4,0)	5,0*** (4,0; 4,0)
Шкала MASI, баллы	22,8 (18,6; 28,2)	14,6*** (12,1; 18,9)	8,0*** (5,5; 9,8)	2,0*** (1,2; 3,4)
ИОППК, баллы	10,0 (8,0; 11,0)	7,0*** (5,0; 9,0)	4,0*** (3,0; 6,0)	2,0*** (0; 3,0)
Жёсткость поражённой области, кПа	31,5 (23,7; 34,8)	29,1*** (21,4; 34,6)	28,5*** (21,0; 33,1)	25,3*** (19,0; 31,2)
Морфометрия поверхности кожи, мм	0,30 (0,26; 0,32)	0,26*** (0,22; 0,29)	0,21*** (0,18; 0,25)	0,17*** (0,15; 0,19)
Текстура кожи, мм	0,26 (0,22; 0,29)	0,21*** (0,18; 0,24)	0,18*** (0,15; 0,20)	0,14*** (0,12; 0,16)
Уровень меланина, усл. ед.	1,2 (1,0; 1,5)	0,9*** (0,7; 1,1)	0,6*** (0,5; 0,8)	0,4*** (0,3; 0,5)
Уровень гемоглобина, усл. ед.	2,6 (2,4; 2,8)	2,1*** (1,6; 2,2)	1,5*** (1,2; 1,7)	0,8*** (0,6; 0,9)
Микроциркуляция, усл. ед.	9,34 (8,54; 10,21)	10,45*** (8,85; 12,66)	9,74 (8,78; 11,74)	9,15** (7,53; 9,54)
Лимфоток, усл. ед.	0,29 (0,23; 0,38)	0,40*** (0,32; 0,49)	0,42*** (0,31; 0,53)	0,35** (0,28; 0,46)

Примечание. * уровень значимости р < 0,05, ** уровень значимости р < 0,01, *** уровень значимости р < 0,001 при сравнении групп на визитах 2, 3 и 4 с исходным уровнем (визит 1); Ме — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q3 — верхний квартиль; ИОРПК — индекс оценки рубцовых поражений кожи, ИОППК — индекс оценки пигментных поражений кожи.

 

Оценка тяжести пигментных поражений в ходе реабилитации показала следующие результаты: медиана индекса MASI к концу реабилитации снизилась на 91,2%, в то время как ИОППК продемонстрировал несколько меньшую динамику (уменьшение медианы на 80,0%).

Жёсткость ткани постепенно уменьшалась через 1, 2 и 4 месяца терапии (Me_{0 мес}=31,5 кПа, Me_{1 мес}=29,1 кПа, Me_{2 мес}=28,5 кПа, Me_{4 мес}=25,3 кПа), что свидетельствует о повышении эластичности кожи в зоне посттравматических дефектов. Медианные значения показателей «морфометрия поверхности» и «текстура кожи» также значимо уменьшились к концу терапии (на 43,3 и 46,2% соответственно). По данным 3D-визуализации, уровень меланина / чужеродного пигмента в ходе реабилитации постепенно снижался, что в конечном итоге привело к уменьшению медианного значения данного показателя на 66,7% к концу исследования. Уровень гемоглобина показал схожую динамику — значимое уменьшение во всех контрольных точках исследования (разница между визитами 1 и 4 составила 69,2%).

Методом лазерной допплеровской флоуметрии зарегистрировано повышение микроциркуляции в очагах поражения на визите 2, возвращение к исходному уровню на визите 3 и снижение на визите завершения исследования (итоговая разница в сравнении с исходным медианным значением составила 2,0%). Уровень лимфотока существенно увеличился к визиту 2 (на 37,9%), сохранялся на достигнутом уровне к визиту 3 и значимо снизился (на 16,7%) к визиту 4.

В контрольной группе отмечалась слабая положительная динамика (рис. 2, табл. 2), свидетельствующая о незначительном эффекте стандартного варианта реабилитации. Из 5 индексов оценки тяжести рубцовых поражений по 3 получены значимые различия на завершающем визите в сравнении с исходным уровнем: Ванкуверская шкала показала уменьшение медианы на 11,1%, POSAS — оценка врачом — уменьшение медианы на 10,2% и Stony Brook — увеличение медианы на 50,0%. Медианы ИОРПК и POSAS — оценка пациентом остались на исходном уровне. По тяжести пигментных поражений кожи получены следующие результаты: медиана индекса MASI снизилась к концу реабилитации всего на 3,7%, медианное значение ИОППК к завершающему визиту исследования не изменилось.

 

Рис. 2. Внешний вид пациента М., 24 года, до (a) и после (b) проведённой реабилитации. a: индекс оценки рубцовых поражений кожи — 34 балла, Ванкуверская шкала — 4 балла, индекс оценки пигментных поражений кожи — 20 баллов, MASI — 11,9 балла; b: индекс оценки рубцовых поражений кожи — 29 баллов, Ванкуверская шкала — 4 балла, индекс оценки пигментных поражений кожи — 18 баллов, MASI — 10,8 балла.

Fig. 2. Patient M., 24 years old, before (a) and after (b) rehabilitation. a, scar severity index: 34 points, Vancouver Scar Scale: 4 points, pigmentation severity index: 20 points, MASI: 11.9 points; b, scar severity index: 29 points, Vancouver Scar Scale: 4 points, pigmentation severity index: 18 points, MASI: 10.8 points.

 

Таблица 2. Динамика клинических и инструментальных показателей в контрольной группе в процессе реабилитации (Me [Q1; Q3])

Table 2. Changes in clinical and instrumental parameters in the control group during rehabilitation (Me [Q1; Q3])

Показатели	Контрольная группа
	Визит 1	Визит 2	Визит 3	Визит 4
ИОРПК, баллы	50,0 (46,0; 54,0)	52,0 (46,0; 54,0)	52,0 (46,0; 54,0)	50,0 (46,0; 54,0)
Ванкуверская шкала, баллы	9,0 (9,0; 9,0)	9,0 (8,0; 9,0)	9,0 (8,0; 9,0)	8,0*** (8,0; 9,0)
POSAS — врач, баллы	54,0 (50,0; 56,0)	55,0 (50,0; 56,0)	53,0 (50,0; 55,0)	49,0*** (46,0; 53,0)
POSAS — пациент, баллы	54,0 (52,0; 56,0)	54,0 (51,0; 55,0)	54,0 (50,0; 56,0)	54,0 (50,0; 57,0)
Шкала Stony Brook, баллы	2,0 (2,0; 3,0)	3,0 (2,0; 3,0)	3,0* (2,0; 3,0)	3,0** (2,0; 3,0)
Шкала MASI, баллы	24,1 (19,3; 24,8)	23,8** (18,8; 27,4)	23,7*** (18,6; 27,4)	23,2*** (18,5; 26,7)
ИОППК, баллы	9,0 (8,0; 10,0)	9,0** (7,0; 10,0)	9,0 (8,0; 10,0)	9,0 (7,0; 10,0)
Жёсткость поражённой области, кПа	31,4 (24,0; 34,9)	31,0*** (24,0; 34,5)	31,2*** (24,2; 35,8)	30,9*** (24,0; 34,4)
Морфометрия поверхности кожи, усл. ед.	0,29 (0,26; 0,31)	0,29** (0,26; 0,30)	0,28*** (0,26; 0,30)	0,28*** (0,25; 0,29)
Текстура кожи, усл. ед.	0,24 (0,21; 0,27)	0,24 (0,20; 0,27)	0,23* (0,20; 0,27)	0,23* (0,22; 0,27)
Уровень меланина, усл. ед.	1,4 (1,2; 1,7)	1,4** (1,2; 1,7)	1,4*** (1,1; 1,6)	1,3*** (1,0; 1,6)
Уровень гемоглобина, усл. ед.	2,6 (2,3; 2,9)	2,6 (2,3; 2,9)	2,5** (2,2; 2,9)	2,5*** (2,2; 2,9)
Микроциркуляция, усл. ед.	9,51 (8,55; 10,21)	10,24* (8,85; 11,28)	9,76 (8,88; 11,34)	9,11* (8,17; 10,14)
Лимфоток, усл. ед.	0,29 (0,23; 0,38)	0,38** (0,29; 0,48)	0,41** (0,27; 0,48)	0,29 (0,24; 0,27)

Примечание. * уровень значимости р < 0,05, ** уровень значимости р < 0,01, *** уровень значимости р < 0,001 при сравнении групп на визитах 2, 3 и 4 с исходным уровнем (визит 1); Ме — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q3 — верхний квартиль, ИОРПК — индекс оценки рубцовых поражений кожи, ИОППК — индекс оценки пигментных поражений кожи.

 

Жёсткость ткани незначительно уменьшилась через 1 месяц терапии (на 1,3%), сохранялась без существенных изменений до визита 3 и продолжила снижение к концу курса реабилитации (ещё на 1%).

Результаты анализа морфометрии поверхности кожи показали последовательное, но клинически незначимое уменьшение значений данного показателя во всех контрольных точках исследования (разница между визитами 1 и 4 по среднему значению составила всего 0,01 мм). При анализе такой характеристики, как текстура кожи, учитывающей не только углубления, но и возвышения на поверхности, получены следующие результаты: статистически значимые, но клинически незначимые различия в сравнении с исходным уровнем отмечались на визитах 3 и 4 (разница между визитами 1 и 3, 1 и 4 по среднему значению составила всего 0,004 и 0,009 мм соответственно). Уровень пигмента в коже, по данным 3D-визуализации, постепенно уменьшался на всех этапах исследования, при этом получены значимые различия между всеми сравниваемыми группами. Уровень гемоглобина в процессе лечения начал снижаться начиная со 2-го месяца, что в конечном итоге привело к статистически значимым различиям между группами на визитах 1 и 4.

Микроциркуляция в очагах пигментных и рубцовых поражений повышалась через 1 месяц от начала реабилитации, до 3-го месяца динамики не наблюдалось, к моменту завершения исследования отмечалось снижение данного показателя, при этом были получены значимые различия между визитами 1 и 4. Лимфоток в очагах поражений существенно повышался через 1 месяц от начала реабилитации (на 31% по медианному значению), до 3-го месяца динамики не наблюдалось, к моменту завершения исследования отмечалось снижение данного показателя, при этом значимых различий между визитами 1 и 4 получено не было.

Сравнение клинических показателей между исследуемой и контрольной группами на этапах реабилитации показало, что практически по всем шкалам, характеризующим тяжесть пигментных и рубцовых поражений кожи лица (ИОРПК, ВШ, POSAS — оценка врачом и пациентом, MASI, ИОППК), значимые различия между группами были получены уже на визите 2, то есть через месяц после начала коррекции, и сохранялись на последующих визитах (через 2 и 4 месяца). Так, итоговое медианное значение индекса MASI в контрольной группе оказалось в 11,6 раза выше, чем в исследуемой. По другим шкалам аналогичная разница составила: ИОППК — в 4,5 раза, ИОРПК — в 2,3 раза, ВШ — в 3,0 раза, POSAS — оценка врачом — в 2,5 раза и POSAS — оценка пациентом — в 2,6 раза. По шкале Stony Brook значимые различия между исследуемой и контрольной группами получены на визитах 3 и 4.

Сравнение инструментальных показателей показало, что по основным критериям, влияющим на качество жизни пациентов и функциональные нарушения, выявлены значимые различия между группами, что свидетельствует о преимуществе предложенного варианта реабилитации. Так, жёсткость рубца в исследуемой группе к моменту завершения исследования была значимо меньше, чем в контрольной. Также более выраженная положительная динамика отмечалась по таким характеристикам, как морфометрия, текстура кожи, уровень меланина (на визитах 2, 3 и 4), уровень гемоглобина и лимфотока (на визите 4). По уровню микроциркуляции исследуемая и контрольная группа не различались. Подробные результаты с расчётом медианных значений и уровней значимости представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Сравнение клинических и инструментальных показателей в исследуемой и контрольной группах в процессе реабилитации

Table 3. Comparison of clinical and instrumental parameters between the treatment and control groups during rehabilitation

Этап реабилитации	Исследуемая группа	Контрольная группа	р
ИОРПК, баллы
До реабилитации	50,0	50,0	0,966
Через 1 месяц	46,0	52,0	1,3×10-4
Через 2 месяца	32,0	52,0	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	22,0	50,0	< 1,0×10-6
Ванкуверская шкала, баллы
До реабилитации	9,0	9,0	0,667
Через 1 месяц	7,0	9,0	< 1,0×10-6
Через 2 месяца	5,0	9,0	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	3,0	9,0	< 1,0×10-6
POSAS — врач, баллы
До реабилитации	51,0	52,0	0,991
Через 1 месяц	42,0	52,0	< 1,0×10-6
Через 2 месяца	34,0	52,0	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	21,0	52,0	< 1,0×10-6
POSAS — пациент, баллы
До реабилитации	54,0	54,0	0,699
Через 1 месяц	44,0	54,0	< 1,0×10-6
Через 2 месяца	34,0	54,0	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	21,0	54,0	< 1,0×10-6
Шкала Stony Brook, баллы
До реабилитации	2,0	3,0	0,098
Через 1 месяц	2,0	3,0	0,505
Через 2 месяца	3,0	3,0	0,005
После курса реабилитации	5,0	3,0	< 1,0×10-6
Шкала MASI, баллы
До реабилитации	22,8	24,1	0,932
Через 1 месяц	14,6	23,8	4,6×10-5
Через 2 месяца	8,0	23,7	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	2,0	23,2	< 1,0×10-6
ИОППК, баллы
До реабилитации	10,0	9,0	0,629
Через 1 месяц	7,0	9,0	5,1×10-5
Через 2 месяца	4,0	9,0	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	2,0	9,0	< 1,0×10-6
Жёсткость ткани в поражённой области, кПа
До реабилитации	31,5	31,4	0,830
Через 1 месяц	29,1	31,0	0,683
Через 2 месяца	28,5	31,2	0,281
После курса реабилитации	25,3	30,9	0,032
Морфология поверхности кожи, мм
До реабилитации	0,30	0,29	0,598
Через 1 месяц	0,26	0,29	0,017
Через 2 месяца	0,21	0,28	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	0,17	0,28	< 1,0×10-6
Текстура кожи, мм
До реабилитации	0,26	0,24	0,136
Через 1 месяц	0,21	0,24	0,035
Через 2 месяца	0,18	0,23	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	0,14	0,23	< 1,0×10-6
Уровень меланина в поражённом участке, усл. ед.
До реабилитации	1,2	1,4	0,068
Через 1 месяц	0,9	1,4	3,0×10-5
Через 2 месяца	0,6	1,4	< 1,0×10-6
После курса реабилитации	0,4	1,3	< 1,0×10-6
Уровень гемоглобина в поражённом участке, усл. ед.
До реабилитации	2,6	2,6	0,805
Через 1 месяц	2,1	2,6	0,083
Через 2 месяца	1,5	2,5	0,307
После курса реабилитации	0,8	2,5	2,0×10-6
Микроциркуляция, усл. ед.
До реабилитации	9,34	9,51	0,914
Через 1 месяц	10,45	10,24	0,227
Через 2 месяца	9,74	9,76	0,613
После курса реабилитации	9,15	9,11	0,457
Лимфоток, усл. ед.
До реабилитации	0,29	0,29	0,906
Через 1 месяц	0,40	0,38	0,240
Через 2 месяца	0,42	0,41	0,181
После курса реабилитации	0,35	0,29	0,047

Примечание. ИОРПК — индекс оценки рубцовых поражений кожи, ИОППК — индекс оценки пигментных поражений кожи.

 

Динамика психофизиологических показателей и качества жизни в исследуемой и контрольной группах до и после реабилитации представлена в табл. 4.

В исследуемой группе проведённая реабилитация привела к значимому повышению самочувствия, активности и настроения пациентов (на 66,7%), в то время как в контрольной самочувствие и настроение остались без изменений, а активность снизилась на 25%. При этом на визите 4 были получены значимые различия между опытной и контрольной группами по всем охарактеризованным выше показателям. Уровень личностной и ситуационной тревожности в исследуемой группе значимо снизился к концу терапии (на 30,0%), тогда как в контрольной группе отмечалась значительно меньшая динамика (личностная тревожность уменьшилась на 15,0%, ситуационная — на 12,8%). Важно отметить, что на визите 4 были зарегистрированы значимые различия между несвязанными группами (исследуемая и контрольная) по всем анализируемым признакам.

Анализ профиля качества жизни пациентов с использованием опросника ВОЗКЖ-100 показал следующие результаты. В исследуемой группе на визите 4 отмечалось значимое улучшение показателей по всем основным сферам жизнедеятельности: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера. В контрольной группе положительная динамика наблюдалась только по двум шкалам: «физическая сфера» и «психологическая сфера». По шкалам «уровень независимости», «социальные отношения», «окружающая среда» и «духовная сфера» значимых различий получено не было. При этом на визите 4 получены значимые различия между исследуемой и контрольной группами по шкалам «социальные отношения» и «духовная сфера». Таким образом, после проведённого курса реабилитации более высокий уровень качества жизни был достигнут в опытной группе.

 

Таблица 4. Сравнение психофизиологических показателей и качества жизни в исследуемой и контрольной группах до и после курса реабилитации

Table 4. Comparison of psychophysiological parameters and quality of life between the treatment and control groups before and after rehabilitation

Показатели	Исследуемая группа		Контрольная группа
	до коррекции	после курса реабилитации	до коррекции	после курса реабилитации
Номер группы	1	2	3	4
Самочувствие, баллы	3,0 (3,0; 4,0)	5,0 (5,0; 5,0)	3,0 (3,0; 4,0)	3,0 (3,0; 4,0)
р	1 и 2 — < 1,0×10-6, 3 и 4 — 0,767, 1 и 3 — 0,426, 2 и 4 — < 1,0×10-6
Активность, баллы	3,0 (3,0; 3,0)	5,0 (5,0; 5,0)	4,0 (3,0; 4,0)	3,0 (3,0; 4,0)
р	1 и 2 — < 1,0×10-6, 3 и 4 — 0,180, 1 и 3 — 0,101, 2 и 4 — < 1,0×10-6
Настроение, баллы	3,0 (3,0; 4,0)	5,0 (4,0; 5,0)	3,0 (3,0; 4,0)	3,0 (3,0; 4,0)
р	1 и 2 — < 1,0×10-6, 3 и 4 — 0,593, 1 и 3 — 0,949, 2 и 4 — < 1,0×10-6
Личностная тревожность, баллы	40,0 (38,0; 42,0)	28,0 (26,0; 32,0)	40,0 (38,0; 42,0)	34,0 (32,0; 36,0)
р	1 и 2 — < 1,0×10-6, 3 и 4 — 5,0×10-4, 1 и 3 — 0,139, 2 и 4 — < 1,0×10-6
Ситуационная тревожность, баллы	40,0 (38,0; 42,0)	28,0 (28,0; 30,0)	39,0 (38,0; 41,0)	34,0 (32,0; 36,0)
р	1 и 2 — < 1,0×10-6, 3 и 4 — 2,2×10-4, 1 и 3 — 0,151, 2 и 4 — < 1,0×10-6
Физическая сфера, баллы	13,5 (12,6; 16,0)	15,0 (13,7; 17,3)	13,5 (11,7; 16,7)	14,7 (12,7; 16,3)
р	1 и 2 — 3,0×10-6, 3 и 4 — 2,1×10-4, 1 и 3 — 0,863, 2 и 4 — 0,420
Психологическая сфера, баллы	13,4 (12,5; 16,0)	15,0 (14,0; 17,0)	13,3 (12,5; 15,4)	14,2 (12,6; 16,6)
р	1 и 2 — < 1,0×10-6, 3 и 4 — 0,040, 1 и 3 — 0,974, 2 и 4 — 0,101
Уровень независимости, баллы	15,5 (12,0; 16,9)	16,0 (13,0; 17,5)	15,4 (12,3; 16,3)	15,8 (12,5; 17,5)
р	1 и 2 — 1,4×10-5, 3 и 4 — 0,058, 1 и 3 — 0,914, 2 и 4 — 0,821
Социальные отношения, баллы	14,7 (13,7; 16,0)	17,0 (15,0; 18,0)	15,0 (13,7; 16,0)	15,1 (13,7; 17,0)
р	1 и 2 — 1,0×10-4, 3 и 4 — 0,517, 1 и 3 — 0,855, 2 и 4 — 0,013
Окружающая среда, баллы	14,1 (12,2; 15,9)	15,4 (12,5; 16,4)	14,3 (12,3; 15,5)	14,1 (11,0; 16,1)
р	1 и 2 — 6,0×10-6, 3 и 4 — 0,884, 1 и 3 — 0,830, 2 и 4 — 0,098
Духовная сфера, баллы	16,0 (14,0; 18,0)	18,0 (17,0; 20,0)	16,2 (15,0; 18,0)	16,8 (15,0; 18,0)
р	1 и 2 — 1,6×10-4, 3 и 4 — 0,289, 1 и 3 — 0,540, 2 и 4 — 0,004

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое исследование продемонстрировало высокую эффективность комплексного варианта реабилитации в виде почти полного удаления чужеродного пигмента из кожи и значительного улучшения состояния рубцовых поражений. Также в исследуемой группе произошли нормализация психофизиологических функций и повышение качества жизни пациентов. В группе сравнения динамика клинических индексов тяжести рубцовых и пигментных поражений была значимо меньше, что, по нашему мнению, объясняет более низкий уровень качества жизни и психоэмоционального состояния пациентов после завершения терапии.

Серьёзной проблемой при применении лазерных методов для коррекции рубцов является подбор параметров излучения с целью недопущения образования ожогов [13]. В случае СТКЛ ситуация усугубляется наличием чужеродного пигмента, зачастую представляющего собой частицы углерода или пороха, которые при воздействии высокоэнергетических импульсов могут воспламеняться, что приводит к повреждению кожи и последующему образованию рубцовой ткани [14, 15].

При разработке протокола реабилитации мы применили последовательный режим лазерного воздействия, в отличие от часто использующегося при удалении татуировок сочетанного способа, когда в рамках одной процедуры сначала проводится фракционная абляция кожи, а затем применяется нано- или пикосекундный (Q-Switched) импульс с высокой плотностью энергии [16]. В нашем случае на первом этапе применялись фракционные Q-Switched импульсы для «просверливания» глубоких микроотверстий в коже, через которые происходило выведение продуктов распада микрочастиц, а также для ремоделирования рубцовой ткани за счёт повреждения грубых коллагеновых волокон. На втором этапе использовались Q-Switched импульсы полным лучом с целью селективного разрушения чужеродных частиц. При этом плотность потока энергии была снижена в 1,5–2 раза по сравнению со средними значениями при удалении татуировок, для того чтобы избежать повреждения окружающей ткани дермы.

Тщательно спланированная программа реабилитации привела к значительному сокращению реабилитационного периода после проведения процедур: на первом этапе — 1–2 дня, на втором — 3–5 дней. Также в дополнение к лазерным технологиям применялся курс карбокситерапии, механизм действия которой направлен на восстановление структуры коллагеновых волокон, улучшение микроциркуляции, лимфодренажной функции кожи, а также на ускорение процессов удаления пигмента из тканей. Надёжным критерием применимости разработанной методики реабилитации является отсутствие нежелательных явлений в ходе проведения исследования.

Ограничения исследования

При формировании выборки возникла диспропорция по соотношению мужчин и женщин, которые составили 96 и 4% соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реабилитация пациентов с последствиями СТКЛ представляет сложную задачу, которая может решаться с применением комплексной программы, включающей последовательное применение двух вариантов высокоэнергетического лазерного излучения (Q-Switched импульсы фракционным и полном лучом) в сочетании с карбокситерапией. Данная методика является высокоэффективной и позволяет значительно улучшить результаты в сравнении со стандартной терапией.

Предложенный вариант реабилитации может осуществляться в медицинских организациях как на этапе оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, так и при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях. Необходимым условием является наличие физиотерапевтического и лазерного отделений, оснащённых соответствующим оборудованием.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.В. Патрушев — разработка концепции и дизайна исследования, написание статьи; Н.А. Шанина — разработка концепции и дизайна исследования, сбор и обработка материала, написание статьи; Д.В. Ковлен — обоснование рукописи и проверка критически важного интеллектуального содержания, написание статьи. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (протокол № 286 от 19.12.2023).

Согласие на публикацию. Все участники до включения в исследование добровольно подписали форму информированного согласия, утверждённую в составе протокола исследования этическим комитетом.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.V. Patrushev: conceptualization, methodology, writing—original draft; N.A. Shanina: conceptualization, methodology, investigation, writing—original draft; D.V. Kovlen: writing—original draft, writing—review & editing. All the authors contributed significantly to the conceptualization, investigation, and manuscript preparation, and read and approved the final version before publication.

Ethics approval: The study was approved by the Independent Ethics Committee of the S.M. Kirov Military Medical Academy (Minutes No. 286 of December 19, 2023).

Consent for publication: All participants provided written informed consent form approved by the Ethics Committee as part of the study protocol prior to inclusion in the study.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, as no new data was collected or created.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Natalia A. Shanina

Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: shanina_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0254-7048
SPIN-code: 2938-8820

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksandr V. Patrushev

Kirov Military Medical Academy; Almazov National Medical Research Center

Email: alexpat2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6989-9363
SPIN-code: 1367-5580

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Denis V. Kovlen

Kirov Military Medical Academy; Albrecht Federal Scientific and Educational Centre of Medical and Social Expertise and Rehabilitation

Email: denis.kovlen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6773-9713
SPIN-code: 6002-2766

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

References

Supplementary files