Therapeutic physical factors as part of outpatient medical rehabilitation for patients after colorectal cancer surgery: а randomized controlled trial

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

В России, как и во всём мире, отмечается рост онкологической заболеваемости, в том числе органов пищеварения, занимающей ведущее место в структуре смертности при злокачественных новообразованиях [1–4]. По данным А.Д. Каприна [1], распространённость колоректального рака в России ежегодно увеличивается на 3–4%, при этом в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочная кишка составляет 7,1%. Необходимо отметить, что М.Ш. Осомбаев и соавт. [5] относят Россию к странам с растущей или стабильной заболеваемостью и смертностью по раку ободочной кишки (колоректальный рак).

При локализованном и местно-распространённом колоректальном раке (T1-3N0M0) рекомендовано хирургическое лечение (право-/левосторонняя гемиколэктомия, лимфодиссекция) с последующим проведением реабилитационных мероприятий для более быстрого восстановления нарушенных функций организма, в том числе психического функционирования пациента [6–8]. В целом медицинская реабилитация пациентам после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака, по мнению А.А. Крутова и соавт. [6], должна проводиться в соответствии с концепцией ускоренной реабилитации (fast track surgery) и быть направлена на нивелирование болевого синдрома, повышение активности пациента, восстановление перистальтики кишечника, стабилизацию эмоционального состояния. В этом отношении целесообразно использование лечебных физических факторов, обладающих саногенетическими эффектами [9–14]. Так, лечебная физкультура способствует повышению адаптационно-приспособительных возможностей организма за счёт постепенно возрастающих физических нагрузок [15]. Питьевые минеральные воды малой минерализации стимулируют у пациентов повышение резервов функционирования стресс-мобилизующей и стресс-лимитирующей систем, что особенно важно в постоперационном периоде [11, 16]. Кроме того, внутренний приём минеральной воды при курсовом лечении оказывает колоностимулирующий и колономодулирующий лечебные эффекты [16, 17].

В последние годы в медицинской реабилитации широко используется метод чрескожной электронейростимуляции, применение которого обеспечивает у пациентов нивелирование болевого синдрома, улучшение процессов метаболизма, микроциркуляции, проводимости периферических нервов и др. [11, 18, 19]. Хорошо известны миорелаксирующий, спазмолитический, трофический, вегетокорригирующий (при воздействии на симпатические ганглии) и другие лечебные эффекты чрескожной электронейростимуляции, позволяющие существенно расширить показания для её применения. Так, в исследовании М.Х. Аль-Замиль и соавт. [16] показано, что чрескожная электронейростимуляция способствует у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом, обусловленным сирингомиелией, регрессии моторного дефицита с уменьшением выраженности гипотрофии. В исследовании А.С. Кайсиновой и соавт. [18] показано, что применение импульсной низкочастотной электронейростимуляции в санаторно-курортном лечении хронического панкреатита формирует у данного контингента больных обезболивающий, противовоспалительный и спазмолитический лечебные эффекты. В работах P.P. Law и соавт. [19] представлены положительные результаты чрескожной электронейростимуляции при суставной патологии, причём авторы отметили не только обезболивающий эффект, но и существенное улучшение функции суставов при применении электронейростимуляции.

Предполагается, что включение в программы амбулаторной реабилитации лечебных физических факторов у пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака окажет положительное воздействие на улучшение моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, снижение интенсивности тревожно-депрессивных расстройств, восстановление качества жизни (КЖ).

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность программы амбулаторной медицинской реабилитации пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака с применением лечебных физических факторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Открытое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое.

Критерии соответствия

Критерии включения: состояние после лево-/правосторонней гемиколэктомии (или резекции сигмовидной кишки) по поводу колоректального рака без поражения регионарных лимфатических узлов и без метастазирования (Т₁–Т₃N₀M₀); срок 3–6 мес после оперативного вмешательства; оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации 3 балла; информированное добровольное согласие.

Критерии невключения: рак толстой кишки IV–V стадии; соматические заболевания в стадии обострения и/или декомпенсации; общие противопоказания к проведению физиотерапии; общие противопоказания к проведению лечебной физкультуры.

Критерии исключения: резкое ухудшение общесоматического состояния пациента; отказ пациента от участия в исследовании.

Условия проведения

Исследование проведено в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений Карачаево-Черкесской Республики в соответствии с этическими принципами (Хельсинкская декларация, Бразилия, 2013).

Продолжительность исследования

Исследование выполнено в период с января 2021 по июнь 2024 г.

Описание вмешательства

Участники исследования (n=126) были разделены на три сопоставимые по полу, возрасту, стадии и степени тяжести заболевания группы. В 1-й группе сравнения (n=40) пациенты получали реабилитацию в соответствии с российскими клиническими рекомендациями: диетотерапию (вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением); индивидуальную лечебную физкультуру, продолжительностью 25 мин, 10 занятий на курс лечения; психокоррекцию малыми группами, продолжительностью 30 мин, ежедневно, 8 сеансов на курс лечения; спазмолитическое средство пинаверия бромид (Франция), 10 мг, по 1 таблетке 3 раза в день, за 30 мин до еды, 1 мес.

Во 2-й группе сравнения (n=43) пациентам дополнительно к реабилитационным мероприятиям 1-й группы сравнения назначена хлоридно-сульфатная натриево-магниевая минеральная вода малой минерализации (2,4 г/дм³) «Псыж» (Карачаево-Черкесская Республика) по 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 мин до еды, в тёплом виде, в течение 21 дня.

В основной группе (n=43) пациенты к реабилитационному комплексу 2-й группы сравнения получали чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01» (Россия; регистрационное удостоверение на медицинское изделие ФСР № 2007/00757) по следующей методике: в положении больного сидя на кожу шеи пациента (обработанную специальным гелем) надевали специальные ленты с вшитыми токопроводящими элементами (6 катодов расположены вокруг центрального анода), которые фиксировали так, чтобы аноды находились в проекции шейных ганглиев; ток подавали с последовательным круговым замыканием цепи по часовой стрелке анода одной ленты с 6 катодами противоположной ленты; использовали параметры: однополярный прямоугольный импульсный ток с длительностью импульса 40 мкс, частотой 40 Гц; амплитуду тока определяли индивидуально для каждого пациента (при ваготонии её увеличивали до тех пор, пока пациент не чувствовал лёгкого покалывания или вибрации (напряжение 2–3 В), в случае симпатикотонии ― до ощущения онемения мочки уха (напряжение 4–5 В); продолжительность процедуры ― 15 мин, при этом 5 мин замыкали цепь противоположных лент, 5 мин пациент находился в состоянии функционального покоя, 5 мин проводили стимуляцию, сменив направление электрического тока; на курс 10 ежедневных процедур.

Методы регистрации исходов

Всем пациентам до и после проведения реабилитационных мероприятий проведена оценка клинических симптомов по Эдмонтонской системе ESAS (The Edmonton Symptom Assesment System) [20]. Данный опросник позволяет оценить интенсивность основных 9 симптомов, характерных для онкологических больных: боль, усталость, сонливость, тошнота, аппетит, депрессия, тревога, самочувствие, нарушения стула, где 0 баллов ― отсутствие симптома, 10 баллов ― наибольшая степень выраженности симптома.

Исследовали также КЖ пациентов по Европейскому опроснику оценки качества жизни EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire) [21]. Опросник состоит из двух разделов: в первом описываются 5 компонентов КЖ (подвижность, уход за собой, повседневная деятельность, боль и дискомфорт, тревога и депрессия), каждый из которых оценивается как «нет никаких проблем», «некоторые проблемы» и «серьёзные проблемы»; во втором ― оценка КЖ по визуальной аналоговой шкале (0 баллов ― наихудшее состояние здоровья, 100 баллов ― наилучшее состояние здоровья).

Этическое утверждение

Проведение научной работы одобрено этической комиссией Пятигорского научно-исследовательского института курортологии ― филиала ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр» Федерального медико-биологического агентства (протокол № 1 от 28.01.2022).

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием стандартной программы STATISTICA 13.0. Достоверность выявленных различий определена с расчётом среднего значения показателя (М) и стандартного отклонения (standart diviation, SD), M±SD. Силу обнаруженных связей оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r). За уровень значимости достоверности различий принимали р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 126 пациентов после операции по поводу колоректального рака в возрасте от 18 до 65 лет. Все пациенты состояли на диспансерном наблюдении у врача-онколога.

Основные результаты исследования

Перед проведением реабилитационных мероприятий всем пациентам после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака выполнена оценка состояния по ESAS, которая показала, что в среднем выраженность наиболее часто встречающихся симптомов расценивалась как «умеренно выраженный симптом», составляя 5,1±1,2 балла (табл. 1). Более всего пациенты предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, тревожно-депрессивные проявления, нарушения стула, причём нарушения стула у большей части наблюдаемых были в виде обстипационного синдрома (реже 3 раз в неделю). Следует отметить достоверные различия с популяционной нормой [21, 22].

 

Таблица 1. Мониторинг выраженности симптомов по Эдмонтонской системе ESAS, балл

Table 1. Monitoring of symptom severity by Edmonton ESAS (Score)

Параметры	Период реабилитации	Группа
		сравнения 1 n=40	сравнения 2 n=43	основная n=43
		M±SD
Боль	до	3,8±1,5	3,9±1,7	3,8±1,4
	после	2,4±1,0**	1,8±1,2**	1,5±1,0**#
Усталость	до	5,3±1,6	5,5±1,4	5,4±1,7
	после	2,8±1,1**	2,2±1,2**	2,0±1,0**#
Сонливость	до	4,2±1,3	4,4±1,6	4,4±1,5
	после	2,8±1,5**	2,0±1,2**	1,6±1,3**#
Тошнота	до	5,8±1,4	6,1±1,3	5,9±1,6
	после	3,7±1,5**	2,4±1,3**	2,2±1,6**#
Аппетит	до	4,9±1,4	4,8±1,6	4,8±1,2
	после	3,5±1,3**	2,4±1,7**	2,1±1,4**#
Депрессия	до	5,1±1,6	5,4±1,5	5,3±1,3
	после	4,0±1,7*	3,6±1,4**	1,8±1,3**#
Тревога	до	5,3±1,5	5,3±1,3	5,4±1,6
	после	4,2±1,8*	3,1±1,4**	1,9±1,6**#
Одышка	до	2,6±1,0	2,8±1,2	2,5±1,0
	после	1,3±0,8**	1,0±0,7**	0,8±0,5**#
Самочувствие	до	5,3±1,5	5,6±1,3	5,5±1,6
	после	3,5±1,4**	3,4±1,5**	2,5±1,8**#
Нарушения стула	до	6,2±1,4	6,1±1,6	6,2±1,5
	после	4,9±1,7**	3,6±1,8**	3,2±1,4**#

Примечание. Достоверность различий (р) до и после реабилитации: * ― <0,05; ** ― <0,01; ^# ― с контрольной группой.

Note. Validity of differences (р) before and after rehabilitation: * ― <0.05; ** ― <0.01; ^# ― validity of differences with the control group by Pearson chi-square test.

 

Оценка КЖ по опроснику EQ-5D свидетельствовала о том, что у 73,9% пациентов отмечались умеренные нарушения, более всего по шкалам «подвижность», «боль и дискомфорт», «тревога и депрессия», что соотносится с российскими популяционными показателями [23].

Оценка эффективности проведённой амбулаторной реабилитации с использованием лечебных физических факторов свидетельствовала о целесообразности разработанной нами реабилитационной программы для пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака. Так, выраженность симптомов по ESAS у пациентов основной группы в сравнении с исходными значениями снизилась в среднем в 2,6 раза (p <0,01) и расценивалась как «незначительно выраженный симптом», более всего по шкалам «боль», «депрессия», «тошнота», «нарушения стула». Сравнительный анализ показал, что по конечным результатам определялись межгрупповые различия по всем шкалам с аналогичными данными в 1-й группе сравнения, где симптомы по ESAS регрессировали в среднем в 1,4 раза (p <0,05). Во 2-й группе сравнения симптомы по ESAS нивелировали в среднем в 1,9 раза (p <0,05), при этом в сравнении с конечными показателями отмечалось достоверное преимущество с аналогичными данными основной группы в отношении шкал «депрессия», «тревога», «самочувствие».

С такой же достоверностью фиксировали положительную динамику параметров КЖ по опроснику EQ-5D: в основной группе к концу курса амбулаторной реабилитации проблем с передвижением не отмечали 41,8% пациентов, с уходом за собой ― 44,2%, повседневной деятельностью ― 51,1%. Регрессию болевого синдрома наблюдали в 46,6% случаев, тревожно-депрессивного синдрома ― в 53,5%, при этом во всех случаях выявлены межгрупповые различия с аналогичными показателями 1-й группы сравнения. Во 2-й группе сравнения отсутствие проблем в компонентах «подвижность» были зафиксированы у 32,5% пациентов, «уход за собой» ― у 37,2%, «повседневная деятельность» ― у 39,5%, «боль и дискомфорт» ― у 32,5%, «тревога и депрессия» ― у 39,6%.

Наиболее значимым показателем преимущества разработанной нами программы амбулаторной реабилитации пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака была оценка состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале: у пациентов основной группы отмечалось значимое восстановление КЖ в сравнении с исходными значениями в 1,7 раза (р <0,01), во 2-й группе сравнения ― в 1,5 раза (р <0,05), тогда как в 1-й группе сравнения наблюдалась только тенденция к улучшению данного показателя. Мониторинг выраженности показателей КЖ по опроснику EQ-5D представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Мониторинг выраженности показателей качества жизни по опроснику EQ-5D

Table 2. Monitoring of symptom quality of life by EQ-5D questionnaire

Параметры	Период реабилитации	Группа
		сравнения 1 n=40	сравнения 2 n=43	основная n=43
Компоненты качества жизни, абс. (%)
Подвижность, балл нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	до	2 (5) 34 (85) 4 (10)	2 (4,7) 36 (83,7) 5 (11,6)	2 (4,7) 36 (83,7) 5 (11,6)
нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	после	8 (20) 29 (72,5) 3 (7,5)	14 (32,5) 27 (62,8) 2 (4,7)	18 (41,8) 23 (53,5) 2 (4,7)
Уход за собой, балл нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	до	8 (20) 26 (65) 6 (15)	9 (20,9) 27 (62,8) 7 (16,3)	8 (18,6) 27 (62,8) 8 (18,6)
нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	после	14 (35) 22 (55) 4 (10)	16 (37,2) 24 (55,9) 3 (6,9)	19 (44,2) 22 (51,1) 2 (4,7)
Повседневная деятельность, балл нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	до	6 (15) 30 (75) 4 (10)	7 (16,3) 33 (76,8) 3 (6,9)	7 (16,3) 32 (74,4) 4 (9,3)
нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	после	13 (32,5) 25 (62,5) 2 (5)	17 (39,5) 25 (58,2) 1 (2,3)	22 (51,1) 21 (48,9) -
Боль и дискомфорт, балл нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	до	2 (5) 30 (75) 8 (20)	2 (4,7) 32 (74,4) 9 (20,9)	2 (4,7) 32 (74,4) 9 (20,9)
нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	после	7 (17,5) 28 (70) 5 (12,5)	14 (32,5) 26 (60,6) 3 (6,9)	20 (46,6) 22 (51,1) 1 (2,3)
Тревога и депрессия, балл нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	до	2 (5) 28 (75) 10 (25)	2 (4,7) 30 (69,7) 11 (25,6)	2 (4,7) 30 (69,7) 11 (25,6)
нет проблем некоторые проблемы серьёзные проблемы	после	8 (20) 27 (67,5) 5 (12,5)	17 (39,6) 22 (51,1) 4 (9,3)	23 (53,5) 19 (44,2) 1 (2,3)
Состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале, M±SD
Оценка качества жизни	до	51,3±8,2	50,7±8,5	49,2±9,1
	после	61,4±8,6*	76,2±9,8**	84,4±10,3**#

Примечание. Достоверность различий (р) до и после реабилитации * ― <0,05; ** ― <0,01; ^# ― с контрольной группой.

Note. Validity of differences (р) before and after rehabilitation * ― <0.05; ** ― <0.01; ^# ― with the control group by Pearson chi-square test.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

К прямым критериям эффективности проведённых терапевтических мероприятий относится оценка КЖ больных ввиду возможности сравнения терапевтических программ на уровне групп пациентов [21–23]. Следует отметить, что разработанная нами программа амбулаторной медицинской реабилитации пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака с применением лечебных физических факторов обеспечила значимое преимущество показателей КЖ по опросникам ESAS и EQ-5D. Так, внутренний приём минеральной воды, включённый в программы пациентов основной группы и 2-й группы сравнения, обеспечил нивелирование тошноты, улучшение аппетита за счёт нормализующего воздействия на моторно-секреторную функцию желудочно-кишечного тракта. При этом терапевтический эффект можно объяснить благоприятным воздействием на активность гастроэнтеропанкреатической системы за счёт гидрокарбонатов и натрия, что в свою очередь приводит к нейтрализации избыточной секреции соляной кислоты в желудке, восстановлению метаболизма и процессов микроциркуляции, улучшению трофики гастродуоденальной слизистой оболочки [11, 15, 16]. Саногенетический потенциал минеральных вод представлен в работе К.В. Котенко и соавт. [23] при реабилитации пациентов с постковидным синдромом.

Решение о включении чрескожной электронейростимуляции в программу реабилитации пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака было обусловлено хорошо известным обезболивающим, противовоспалительным и спазмолитическим лечебным эффектом процедуры [17, 18, 20]. Как следует из результатов ряда исследований, данная методика направлена на обеспечение симптоматического облегчения боли за счёт возбуждения сенсорных нервных волокон [11, 17, 20]. Эффекты электронейростимуляции опосредуются многими нейротрансмиттерами, включая серотонин, рецепторы к которому содержатся в различных органах, в том числе в кишечнике: с одной стороны, серотонин контролирует отрицательные эмоции, что приводит к регрессии тревожно-депрессивных расстройств, с другой ― участвует в регуляции двигательной функции кишечника [24, 25]. Именно это обеспечило преимущество нивелирования тревожно-депрессивных проявлений у пациентов основной группы, достоверно значимое относительно больных обеих групп сравнения.

В целом комплексное применение рациональной фармакотерапии и лечебных физических факторов у пациентов с колоректальным раком на амбулаторном этапе обеспечивает значимое повышение реабилитационных мероприятий за счёт однонаправленного действия используемых лечебных факторов и фармакопрепаратов, а именно: фармакологического действия медикаментозных препаратов; кислоторегулирующего, репаративно-регенеративного, колономодулирующего и других эффектов маломинерализованной хлоридно-сульфатной натриево-магниевой минеральной воды «Псыж»; миорелаксирующего, спазмолитического, трофического, вегетокорригирующего воздействия чрескожной электронейростимуляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включение лечебных физических факторов в программы медицинской реабилитации пациентов после оперативного вмешательства по поводу колоректального рака на амбулаторном этапе обеспечивает значимое улучшение КЖ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.С. Кайсинова ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, написание и редактирование текста рукописи; М.Б. Узденов ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, научная редакция текста рукописи, отбор и обследование пациентов; А.А. Джанибекова ― обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов; Д.К. Бадахова ― обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, написание и редактирование текста рукописи; Ф.М. Хапаева ― обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, анализ и интерпретация данных; Р.М. Гусов ― обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, анализ и интерпретация данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that she has no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.S. Kaisinova ― conception and design of the study, writing and editing the text of the manuscript; M.B. Uzdenov ― conception and design of the study, analysis and interpretation of data, scientific revision of the manuscript text, selection and examination of patients; A.A. Dzhanibekova ― review of publications on the topic of the article, selection and examination of patients; D.K. Badakhova ― review of publications on the topic of the article, selection and examination of patients, writing and editing of the text of the manuscript; F.M. Khapaeva ― review of publications on the topic of the article, selection and examination of patients, writing and editing of the text of the manuscript; R.M. Gusov ― review of publications on the topic of the article, selection and examination of patients, writing and editing of the text of the manuscript.

About the authors

Agnessa S. Kaisinova

North Caucasian Federal Scientific and Clinical Centre; Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute ― a branch of Volgograd State Medical University; North Caucasian State Academy

Email: zamoms@skfmba.ru
ORCID iD: 0000-0003-1199-3303
SPIN-code: 6552-9684

MD, Dr. Sci. (Medicine); Professor

Russian Federation, 39 Cossack st, Yessentuki, 357600; Pyatigorsk, 357500; Cherkessk, 369000

Marat B. Uzdenov

North Caucasian State Academy

Email: uzdenov1@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0077-9013
SPIN-code: 7692-5669

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Cherkessk, 369000

Alina A. Dzhanibekova

North Caucasian State Academy

Email: mardjan2011@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7911-7892
SPIN-code: 7875-1770
Russian Federation, Cherkessk, 369000

Dinara K. Badakhova

North Caucasian State Academy

Email: dinna9400@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9000-3333
Russian Federation, Cherkessk, 369000

Fatima M. Khapaeva

North Caucasian State Academy

Email: fatikhapaeva3888@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9668-2402
SPIN-code: 6455-5420

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Cherkessk, 369000

Ruslan M. Gusov

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute ― a branch of Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: 61312@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1582-0138
SPIN-code: 1984-9700

Cand. Sci. (Pharmacy), Associate Professor

Russian Federation, Pyatigorsk, 357500

References

Supplementary files