Changes in clinical condition and quality of life of patients with involutional changes of facial skin and metabolic syndrome after the course of treatment with therapeutic physical factors

Cover Page


Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

BACKGROUND: The presence of concomitant chronic non-infectious diseases, which significantly increase in probability and severity with age, contributes to the intensity of external manifestations of involutional processes. This is absolutely true for the metabolic syndrome, which is confirmed to be associated with involutional changes in the skin and soft tissues of the face through systemic mechanisms of comorbidity, determining mutual additive influences.

AIM: The aim of the study was to evaluate the clinical efficacy of the combined use of transcranial magnetic field therapy, oxygen bar therapy, and laser phoresis of hyaluronic acid for the treatment of involutional skin changes in patients with metabolic syndrome.

MATERIALS AND METHODS: Using a simple randomization technique, patients with involutional skin changes associated with metabolic syndrome (n=120) were divided into 4 groups of 30 subjects each. Subjects in group 1 (control group) received only laser phoresis of hyaluronic acid; subjects in group 2 (comparator group 1) received one course of transcranial magnetic therapy; subjects in group 3 (comparator group 2) received one course of oxygen bar therapy; subjects in group 4 (experimental group) received one course of combined treatment (laser phoresis of hyaluronic acid + transcranial magnetic therapy + oxygen bar therapy). Results were evaluated based on changes in the severity of key clinical and functional signs of age-related skin changes. In addition, the quality of life of the patients was evaluated using the Dermatologic Index, and the overall aesthetic improvement was evaluated using the Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS).

RESULTS: The comorbidity of chronoaging with metabolic syndrome is associated with subjectively more severe major clinical manifestations of facial skin aging and indicative changes in its morphological and functional parameters. A comparative analysis of the effectiveness of using different monotherapy regimens showed the most significant regression of clinical manifestations with the laser phoresis of hyaluronic acid. The total subjective score of major clinical manifestations of age-related skin changes decreased by 39.8% on a visual analog scale (VAS), and the quality of life increased by 61.7%. The GAIS score was 2.48. Visual analog scale scores were largely consistent with changes in objective skin parameters. In the transcranial magnetic therapy and oxygen bar therapy groups, the effect was weaker and almost equal. The highest efficacy was reported in the experimental group: regression of clinical manifestations of skin chronoaging and restoration of objective dermal parameters were reliable and exceeded the level of the control group after the treatment.

CONCLUSION: The combined treatment shows a significant increase in clinical efficacy due to the pathogenetic effect on the metabolic syndrome. Sinergy of therapeutic physical factors is achieved by different modalities, sites of treatment, and mechanisms of biological potential.

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Старение ― гетерогенный, постепенно прогрессирующий в соответствии с хронологическим возрастом человека процесс, выраженность которого во многом определяется генетическими и экологическими факторами [1, 2]. Процесс старения происходит в различных органах с разной скоростью, однако кожа лица человека представляет собой наиболее чувствительную к инволютивным изменениям зону, имеющую для человека большое косметическое значение. Появление таких клинических признаков старения кожи лица, как морщины, пигментация, атрофия, сосудистые изменения, потеря эластичности и нарушение тургора, может иметь пагубные психоэмоциональные и социальные последствия, поскольку старение лица меняет самовосприятие и восприятие человека другими людьми [3, 4].

Установлено, что старение кожи происходит посредством внутренних и внешних процессов, при этом внутреннее старение происходит вследствие снижения пролиферации клеток, включая кератиноциты, фибробласты и меланоциты (так называемое клеточное старение) [5, 6]. Во время таких процессов происходит дегенерация компонентов волокнистого внеклеточного матрикса, таких как эластин, фибриллин и коллаген, а также снижение васкуляризации. Коллагеновые фибриллы становятся дезорганизованными, фрагментированными, их количество и диаметр уменьшаются. Внешнее старение обусловлено в первую очередь воздействием ультрафиолетового излучения, которое ухудшает процесс дифференцировки эпидермальных кератиноцитов и способствует накоплению аномальной эластичной ткани в дерме [7, 8].

Вместе с тем наличие сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний, вероятность и выраженность которых существенно увеличиваются с возрастом пациентов, способствует усилению внешних проявлений инволютивных процессов [9]. В полной мере это относится к метаболическому синдрому, взаимосвязь которого с инволютивными изменениями кожи и мягких тканей лица подтверждается системными механизмами коморбидности, определяющими взаимный аддитивный характер влияний [10, 11]. К настоящему времени доказано участие в синтропии старения кожи и метаболического синдрома таких системных патологических процессов, как оксидативный стресс, нарушение микроциркуляции, митохондриальная дисфункция, активация провоспалительного цитокинового механизма, нарушение генетической и эпигенетической регуляции [12–18].

На сегодняшний день косметическая медицина располагает достаточно богатым арсеналом средств и методов, используемых для восстановления инволютивных изменений кожи. Речь идёт о применении косметических продуктов с терапевтическим действием (космецевтики), гормональной заместительной терапии, клеточных технологий, методов пластической хирургии [9, 19]. Однако использование аппаратной физиотерапии, построенной на курсовом применении лечебных физических факторов, занимает доминирующее положение при проведении антивозрастной терапии на протяжении последних двух десятилетий [20, 21]. Считаются доказанными эффективность и безопасность применения лазерных технологий, импульсного света, сфокусированной ультразвуковой терапии, радиочастотных воздействий, электромиостимуляции, парафиновых аппликаций, электрофореза с лидазой и др. [9, 22–25].

В условиях коморбидности инволютивных изменений кожи и хронических неинфекционных заболеваний, в частности метаболического синдрома, перспективным направлением коррекции выступает комплексный подход, ориентированный на использование системотропных физиотерапевтических воздействий в комбинации с местным применением лечебных физических факторов [11].

Цель исследования ― оценка клинической эффективности комплексного применения транскраниальной магнитотерапии, оксигенобаротерапии и лазерофореза гиалуроновой кислоты для коррекции инволютивных изменений кожи у пациентов, страдающих метаболическим синдромом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное.

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст пациентов от 40 до 55 лет; I–III фототип кожи в соответствии с классификацией Фитцпатрика; наличие инволютивных изменений кожи; наличие у пациенток метаболического синдрома [26]; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: беременность или период лактации; наличие сопутствующих тяжёлых соматических и инфекционных заболеваний в стадии декомпенсации; психические заболевания и поражения центральной нервной системы; проведение коррекции инволютивных изменений кожи менее чем за 6 месяцев до начала исследования; участие пациента в другом исследовании; непереносимость воздействия физиотерапевтических факторов (транскраниальной магнитотерапии, оксигенобаротерапии, лазерофореза гиалуроновой кислоты); несогласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: серьёзное отклонение от протокола исследования; участие в других клинических испытаниях; появление побочных эффектов в процессе исследования.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе Клиники экспертной косметологии и эстетической медицины «Лав Клиник» (Москва).

Продолжительность исследования

Исследование выполнено в период с февраля 2023 по март 2024 года.

Описание медицинского вмешательства

Методом простой фиксированной рандомизации все пациентки (n=120) были разделены на 4 равноценные группы по 30 человек в каждой.

Первая группа (контрольная) получала только лазерофорез гиалуроновой кислоты, для чего на кожу наносился специальный гель, содержащий 1,5% гиалуронат натрия с молекулярной массой 250–750 кДа. Затем на данный участок кожи воздействовали непрерывным инфракрасным низкоинтенсивным лазерным излучением с помощью аппарата лазерной и лазерно-вакуумной терапии «ЛАЗМИК» (излучающая головка КЛО-780-90, длина волны 780–785 нм, средняя мощность 40–50 мВт, до 1 минуты на одну зону, общее время всей процедуры 15 минут). Курс включал 10 процедур, проводимых через день [27].

Пациенткам второй группы (группа сравнения 1) проводили курс транскраниальной магнитотерапии с помощью аппарата «Амо-Атос» с приставкой «Оголовье». Процедуры отпускались в положении сидя при начальной частоте переменного магнитного поля 1 Гц, напряжённости поля 10–30 мТл, продолжительностью 7 минут. Затем постепенно увеличивали частоту и продолжительность процедуры до 10 Гц и 12 минут соответственно, что позволяло добиться проявления максимального терапевтического эффекта и исключить индивидуальную непереносимость. Курс транскраниальной магнитотерапии включал 10 ежедневных процедур.

В третьей группе (группа сравнения 2) пациентки получали курс гипербарической оксигенации (оксигенобаротерапия), для чего использовали одноместную барокамеру «Ока-МТ» в режиме 2 Атм в течение 1 часа. Процедуры назначались 1 раз в день, курс лечения составлял 10 процедур [28].

Пациентки четвёртой группы (основная группа) получали курсовое комплексное лечение, включающее лазерофорез гиалуроновой кислоты, транскраниальную магнитотерапию и оксигенобаротерапию. Курс оксигенобаротерапии проводили через 2 часа после транскраниальной магнитотерапии.

Методы регистрации исходов

Результаты проводимой терапии оценивали по динамике выраженности основных клинических признаков возрастных изменений кожи (ксероз, цвет, пигментация, тургор, эластичность, мимические и гравитационные морщины), используя визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) с балльной оценкой от 1 до 10. Для оценки морфофункциональных характеристик кожи всем пациенткам были выполнены эласто-, тева- и корнеометрия [29–31]. Исследование эластичности кожи проводили с помощью аппарата Cutometr MPA 580 (Courage&Khazaka, Германия). Для оценки трансэпидермальной потери воды использовали аппарат Tewameter TM300 (Courage&Khazaka, Германия). Определение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса (корнеометрия) осуществляли с помощью аппарата Corneometer Soft Plus (Callegary, Италия). Морфологические параметры кожи (толщина эпидермиса, толщина дермы, микрорельеф кожи, акустическая плотность дермы) определяли ультразвуковым методом на аппарате DUB Skinscanner (TPM, Германия).

Дополнительно для оценки клинической эффективности при проведении различных схем терапии инволютивных изменений кожи использовали глобальную шкалу эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale, GAIS) [32, 33]. Оценку качества жизни пациенток проводили с помощью дерматологического индекса качества жизни (Dermatology life Quality Index, DLQI) [34].

Все оцениваемые показатели у пациенток с инволютивными изменениями кожи оценивали дважды: до начала терапии и по её окончании.

Этическое утверждение

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утверждёнными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266, с письменного информированного согласия всех участников исследования в соответствии с требованиями локального этического комитета.

Статистический анализ

Статистическую обработку первичных данных проводили с помощью методов параметрической (критерий Стьюдента) и непараметрической (ранговая корреляция Спирмена) статистики на программном комплексе Statistica v. 12.0 (Statsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследовании приняли участие 120 пациенток с инволютивными изменениями кожи, ассоциированными с метаболическим синдромом; средний возраст больных составил 47,1±0,18 года. Для оценки влияния коморбидной патологии (метаболического синдрома) на выраженность инволютивных изменений кожи в исследование были включены 30 пациенток с признаками старения кожи, но без метаболического синдрома.

Основные результаты исследования

На начальном этапе выполнено сравнительное исследование клинического состояния, качества жизни и морфофункциональных показателей кожи у пациенток с метаболическим синдромом и без него. Согласно представленным данным (табл. 1 и 2), наличие коморбидной патологии в виде метаболического синдрома сопровождается более высокой субъективной оценкой основных клинических проявлений старения кожи лица. Достоверное превышение значений ВАШ по выделенным клиническим признакам сенильных изменений кожи в группе с метаболическим синдромом составило от 94,9% (мимические морщины) до 241,5% (пигментация кожи), при этом суммарный параметр оценок ВАШ в группе с коморбидностью был на 148,6% (p <0,05) выше, чем аналогичный показатель в группе пациенток без метаболического синдрома.

 

Таблица 1. Влияние метаболического синдрома на клинические признаки старения кожи

Table 1. Influence of metabolic syndrome on clinical signs of skin ageing

Показатель

Пациенты

без метаболического синдрома (n=30)

с метаболическим синдромом (n=120)

Шкала ВАШ, балл

Ксероз

3,75±0,19

8,25±0,14*#

Изменение цвета и тона кожи

2,09±0,12

6,38±0,11*#

Пигментация

1,47±0,10

5,02±0,09*#

Снижение тургора

3,31±0,18

8,44±0,14*#

Снижение эластичности

2,26±0,14

7,59±0,15*#

Мимические морщины

4,15±0,21

8,81±0,20*#

Гравитационные морщины

3,93±0,19

7,66±0,14*#

Σ ВАШ (по 7 показателям)

21,0±0,94

52,2±0,93*#

DLQI, балл

21,5±0,09

29,4±0,31*#

Примечание. Достоверность различия по критериям Стьюдента (*) и Манна–Уитни (#).

Note. Significance of difference by Student’s criterion (*) and Mann–Whitney (#).

 

Таблица 2. Влияние метаболического синдрома на морфофункциональные параметры кожи

Table 2. Effect of metabolic syndrome on skin morphofunctional parameters

Показатель

Пациенты

без метаболического синдрома (n=30)

с метаболическим синдромом (n=120)

Интегральный показатель эластометрии кожи, усл. ед.

0,59±0,008

0,50±0,011*#

Трансэпидермальная потеря воды, г/м2×ч

16,9±0,18

28,4±0,13*#

Содержание воды в роговом слое эпидермиса, %

43,5±0,32

35,4±0,21*#

Толщина эпидермиса, мкм

76,3±0,27

75,9±0,35

Толщина дермы, мкм

1315±9,8

1396±15,0*#

Микрорельеф кожи, мкм

13,5±0,03

13,9±0,06

Акустическая плотность дермы, усл. акад. ед.

8,68±0,09

8,07±0,08*

Примечание. Достоверность различия по критериям Стьюдента (*) и Манна–Уитни (#).

Note. Significance of difference by Student’s criterion (*) and Mann–Whitney (#).

 

Выраженные различия в оценке клинических проявлений старения кожи отразились и на уровне качества жизни, оцениваемого с помощью DLQI. Установлено, что синтропия инволютивных изменений кожи лица при наличии метаболического синдрома снижает качество жизни пациенток на 36,7% (p <0,05) по сравнению с пациентками без метаболического синдрома.

Сравнительный анализ объективных параметров кожи лица показал, что коморбидность хроностарения с метаболическим синдромом вызывает достоверные изменения показателей, отражающих морфофункциональные характеристики кожи. В частности, в группе с метаболическим синдромом зафиксировано достоверное повышение показателя теваметрии ― трансэпидермальной потери влаги на 68% (p <0,05), что послужило причиной снижения параметра корнеометрии на 18,6% (p <0,05). Важным качественным параметром кожи является её эластичность. Наличие метаболического синдрома у пациентов с признаками старения кожи лица снижало интегральный показатель эластометрии кожи на 15,3%. Дополнительно выявлено снижение толщины дермы и её акустической плотности в этой группе пациенток по сравнению пациентками, не страдающими метаболическим синдромом.

На втором этапе исследования выполнена оценка динамики параметров, характеризующих клиническое состояние пациентов с инволютивными изменениями кожи в сочетании с метаболическим синдромом, при проведении различных схем коррекции (табл. 3, 4). Следует отметить, что во всех группах выявлена достоверная положительная динамика клинических признаков хроностарения кожи, однако выраженность этих изменений во многом определялась выбором корригирующего воздействия. При сравнении групп 1–3, в которых была проведена курсовая монофакторная терапия, необходимо отметить контрольную группу с использованием лазерофореза гиалуроновой кислоты. Снижение субъективной балльной оценки основных клинических проявлений сенильных изменений кожи в этой группе составило 18,8–56,2% (p <0,05). Суммарный балл ВАШ снизился на 39,8% (p <0,05). Субъективная оценка общего эстетического улучшения по шкале GAIS составила 2,48 балла, что соответствует промежуточному положению между умеренным и значительным улучшением. Значительно (на 61,7%) возрос уровень качества жизни пациенток в этой группе. В группах транскраниальной магнитотерапии и оксигенобаротерапии изменения субъективных параметров носило примерно равный характер с некоторым преимуществом в группе с курсовым применением оксигенобаротерапии, что особенно проявилось в динамике показателей, отражающих изменения цвета и тона кожи и гравитационных морщин (на 9,7% и 12,9% ниже, чем в группе транскраниальной магнитотерапии). Изменение DLQI в этих группах было менее выраженным, чем в контрольной группе, однако также носило достоверный характер. В группе транскраниальной магнитотерапии улучшение качества жизни составило 28,5% (p <0,05), а в группе оксигенобаротерапии ― 37,1% (p <0,05). Средний балл по шкале GAIS в этих группах составил 2,09 и 2,26 соответственно, что указывает на достижение умеренного улучшения. Наилучшие результаты зафиксированы в основной группе с комплексным использованием лазерофореза гиалуроновой кислоты, транскраниальной магнитотерапии и оксигенобаротерапии. Регресс клинических проявлений хроностарения кожи составил 25,2–60,1% (p <0,05), что достоверно превышало результаты контрольной группы в среднем на 11,2%. Уровень качества жизни пациенток основной группы достоверно вырос на 70,5% (p <0,05), превышая параметр контрольной группы на 24,7%. Средний показатель эстетического улучшения по шкале GAIS в этой группе составил 2,82, что соответствует значительному уровню.

 

Таблица 3. Динамика параметров, характеризующих клинические проявления инволюции кожи лица у пациентов с метаболическим синдромом при разных схемах коррекции

Table 3. Dynamics of parameters characterising clinical manifestations of facial skin involution in patients with metabolic syndrome under different correction schemes

Показатель

Группа 1 (контроль)

Группа 2 (ТМТ)

Группа 3 (ГБО)

Группа 4 (ТМТ+ГБО)

Шкала ВАШ, балл

Ксероз

8,43±0,29

4,99±0,17*

7,94±0,24

7,28±0,20*1

8,30±0,31

7,26±0,23*1

8,34±0,32

4,03±0,14*1,2,3

Изменения цвета и тона кожи

6,45±0,24

3,61±0,15*

6,27±0,19

5,98±0,161

6,40±0,22

5,48±0,18*1

6,38±0,21

3,12±0,10*2,3

Пигментация

4,95±0,18

4,02±0,16*

5,13±0,20

4,73±0,161

5,07±0,18

4,65±0,151

4,93±0,16

3,69±0,13*2,3

Снижение тургора

8,50±0,32

6,33±0,24*

8,41±0,29

7,29±0,22*1

8,39±0,25

6,80±0,19

8,46±0,26

5,70±0,15*1,2,3

Снижение эластичности

7,68±0,30

4,77±0,19*

7,54±0,29

6,84±0,241

7,50±0,28

6,54±0,18*1

7,63±0,31

4,22±0,18*2,3

Мимические морщины

8,92±0,43

3,91±0,15*

8,77±0,39

8,05±0,331

8,85±0,41

6,98±0,33*1,2

8,70±0,38

3,40±0,15*1,2,3

Гравитационные морщины

7,59±0,27

4,17±0,19*

7,67±0,28

7,19±0,261

7,60±0,25

6,67±0,21*1

7,78±0,31

4,04±0,16*2,3

Σ ВАШ (по семи показателям)

52,8±1,83

31,8±1,25*

51,7±1,71

47,4±1,48*1

52,1±1,90

44,4±1,83*1

52,2±2,05

28,2±0,93*1,2,3

DLQI, балл

30,3±0,69

11,6±0,20*

29,1±0,58

20,8±0,47*1

28,6±0,52

18,0±0,43*1,2

29,6±0,63

8,73±0,17*1,2,3

GAIS, балл

2,48±0,09

2,09±0,081

2,26±0,071

2,80±0,091,2,3

Примечание. В каждой клетке таблицы верхние значения соответствуют показателям до лечения, нижние ― после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность динамики показателя по критерию Стьюдента (*), надстрочные цифры указывают на достоверность различия с соответствующей группой. ТМТ ― транскраниальная магнитотерапия; ГБО ― гипербарическая оксигенация.

Note. In each cell of the table, upper values correspond to pre-treatment values, lower values ― to post-treatment values. Superscript indices indicate the reliability of the index dynamics according to Student’s criterion (*), superscript figures indicate the reliability of the difference with the corresponding group. ТМТ ― transcranial magnetic therapy; ГБО ― hyperbaric oxygenation.

 

Таблица 4. Динамика морфофункциональных параметров кожи лица у пациентов с метаболическим синдромом при разных схемах коррекции

Table 4. Dynamics of morphofunctional parameters of facial skin in patients with metabolic syndrome under different correction schemes

Показатель

Группа 1 (контроль)

Группа 2 (ТМТ)

Группа 3 (ГБО)

Группа 4 (ТМТ+ГБО)

Интегральный показатель эластометрии кожи, усл. ед.

0,52±0,02

0,58±0,03

0,44±0,01

0,46±0,01

0,56±0,03

0,58±0,04

0,48±0,02

0,58±0,04*

Трансэпидермальная потеря влаги, г/м2×ч

28,0±0,21

19,5±0,17*

28,9±0,24

23,6±0,21*1

27,6±0,20

20,8±0,15*1,2

29,1±0,25

17,6±0,14*1,2,3

Содержание воды в роговом слое эпидермиса, %

36,8±0,41

40,2±0,46*

34,0±0,35

35,8±0,42*1

35,9±0,38

36,7±0,401

34,9±0,37

42,8±0,50*1,2,3

Толщина эпидермиса, мкм

74,9±0,58

75,2±0,60

76,1±0,70

76,7±0,72

75,5±0,66

76,1±0,69

77,1±0,84

78,5±0,871

Толщина дермы, мкм

1380±29,5

1307±26,2

1416±32,8

1395±29,0

1402±30,4

1377±24,9

1385±28,2

1263±22,4*2,3

Микрорельеф кожи, мкм

13,6±0,09

13,2±0,07*

14,0±0,11

13,8±0,09

14,3±0,12

13,7±0,08*1

13,7±0,09

13,0±0,07*2,3

Акустическая плотность дермы, усл. акад. ед.

8,15±0,18

8,62±0,21

8,10±0,17

8,33±0,18

7,93±0,14

8,42±0,17*

8,11±0,16

8,70±0,23*

Примечание. В каждой клетке таблицы верхние значения соответствуют показателям до лечения, нижние ― после лечения. Надстрочные индексы обозначают достоверность динамики показателя по критерию Стьюдента (*), надстрочные цифры указывают на достоверность различия с соответствующей группой. ТМТ ― транскраниальная магнитотерапия; ГБО ― гипербарическая оксигенация.

Note. In each cell of the table, upper values correspond to pre-treatment values, lower values ― to post-treatment values. Superscript indices indicate the reliability of the index dynamics according to Student’s criterion (*), superscript figures indicate the reliability of the difference with the corresponding group. ТМТ ― transcranial magnetic therapy; ГБО ― hyperbaric oxygenation.

 

Динамика объективных показателей кожи, отражающих её морфофункциональное состояние, во многом соответствовала результатам балльной оценки клинических признаков хроностарения по ВАШ (см. табл. 4). Установлено, что применение лазерофореза гиалуроновой кислоты в контрольной группе достоверно снижало значение трансэпидермальной потери влаги на 30,4% (p <0,05), что повлекло за собой увеличение содержания воды в роговом слое эпидермиса на 9,2% (p <0,05). Эластичность кожи в этой группе достоверно возросла на 11,5% (p <0,05). Достоверная позитивная динамика была отмечена по показателю микрорельефа кожи. Курсовое использование транскраниальной магнитотерапии сопровождалось достоверными изменениями трансэпидермальной потери влаги (-18,3%; p <0,05) и уровнем влагосодержания в роговом слое эпидермиса (+5,3%, p <0,05). В группе оксигенобаротерапии достоверная динамика зафиксирована в отношении показателей трансэпидермальной потери влаги (-24,6%; p <0,05), микрорельефа кожи (-4,2%; p <0,05) и акустической плотности дермы (+6,2%, p <0,05). Изменения морфологических паттернов кожи, включая толщину дермы и эпидермиса, в группах 1–3 носили характер тенденции, направленной на нормализацию показателей. Максимальный корригирующий эффект был выявлен в основной группе: изменения всех анализируемых параметров морфофункционального состояния кожи, находящихся в диапазоне 5,1–39,5% (p <0,05), носили достоверный характер, превосходя уровень контрольной группы в точке после лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что развитие хроностарения кожи в условиях коморбидности с метаболическим синдромом характеризуется большей субъективной выраженностью клинических проявлений. Так, в группе пациенток с метаболическим синдромом интегральная оценка симптомов сенильных изменений кожи по ВАШ была в 1,5 раза выше, чем в группе без метаболического синдрома. Превалирование субъективных оценок клинических проявлений хроностарения кожи было объективизировано результатами эласто-, тева- и корнеометрии, согласно которым наличие метаболического синдрома сопровождалось выраженным снижением уровня влагосодержания в эпидермальном слое кожи, усилением трансэпидермальной потери жидкости, снижением эластичности и акустической плотности дермы. Среди системных механизмов аддитивного взаимодействия хроностарения и метаболического синдрома в условиях синтропии ряд авторов выделяют хроническое воспаление, поддерживаемое повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, которые усиливают активность синтеза фибробластов, индуцируют клеточное ремоделирование и растворение внеклеточного матрикса и коллагеновых волокон, что на тканевом уровне проявляется структурными и механическими изменениями дермы в виде уменьшения толщины, нарушения синтеза коллагена и потери эластичности соединительной ткани [35, 36].

С системным цитокиновым механизмом воспаления тесно связано развитие хронического оксидативного стресса с нарушением окислительного баланса, накоплением продуктов перекисного окисления липидов и их токсическим влиянием на клетки кожи [37]. Применительно к метаболическому синдрому оксидативный стресс характеризуется избыточным накоплением конечных продуктов гликирования и гликозаминогликанов, а также нарушением синтеза коллагена и эластина [38]. Гликирование коллагеновых и жёлтых волокон сопровождается нарушением их функции, дегенерацией и снижением эластичности кожи [39].

Экспрессия активных форм кислорода и развитие оксидативного стресса выступает патофизиологической основой для развития митохондриальной дисфункции в коже [40]. На уровне кератиноцитов митохондриальная дисфункция приводит к метаболическому переключению окислительного фосфорилирования на анаэробный гликолиз [41]. Отчётливый гликолитический фенотип наблюдается и в фибробластах кожи пожилого человека [42]. По мнению J.F. Passos и соавт. [43], митохондриальная дисфункция, возникающая в эпидермисе, проявляется снижением активности комплекса II (сукцинатоксидазы) и коррелирует с повышенным старением дермы. Изменение энергетического метаболизма митохондрий влияет на клеточный гомеостаз, приводя к усилению апоптоза [44]. На молекулярном уровне для состарившейся кожи митохондриальная дисфункция ассоциируется с делецией митохондриальной ДНК, дефицитом репарации ядерной ДНК, высоким уровнем активных форм кислорода и окислительным стрессом в дермальном и эпидермальном слоях [45].

Метаболический синдром снижает экспрессию факторов роста и хемокинов в кератиноцитах, в частности фактор стволовых клеток (stem cell factor, SCF), что замедляет течение процессов обновления эпидермиса [46].

Биомаркером старения кожи выступает паттерн тканевой перфузии, который в условиях метаболического синдрома усиливает своё индикаторное значение, проявляясь снижением плотности капиллярных сосудов и нарушением функции микроциркуляторно-тканевой системы дермы [47, 48]. Наблюдаемое при хроностарении кожи нарушение реактивности микрососудов связано с дефицитом эндотелиальной доступности оксида азота и зависимой от синтазы оксида азота вазодилатацией артериол [49]. К числу морфологических изменений микрососудистого русла кожи при хроностарении относится повышенная жёсткость артериол. Наличие метаболического синдрома сопровождается усилением возрастных изменений артериол, проявляющихся накоплением в стенке микрососудов гиалиновых веществ (белки плазмы, включая С3; липопротеины, межклеточная соединительная ткань и др.) [50]. Неблагоприятным фактором, определяющим ускоренное старение кожи, выступает эндотелиальная дисфункция, которая, как показали результаты исследования Д.Б. Кульчицкой с соавт. [51], присутствует при всех морфотипах кожи, и её коррекция определяет выраженность клинического эффекта.

Проведённый сравнительный анализ выраженности корригирующего эффекта в отношении рассматриваемых клинических параметров хроностарения кожи в группах с монофакторным воздействием показал, что наибольшая терапевтическая активность была выявлена при курсовом проведении лазерофореза гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота является основной молекулой, участвующей в увлажнении кожи [52]. Представляя собой гигроскопичную молекулу, гиалуроновая кислота способна связываться с водой в 1000 раз больше своего объёма, что обеспечивает увлажнение рогового слоя эпидермиса и дермы [53]. Несмотря на свою простую структуру, гиалуроновая кислота выполняет множество биологических функций, взаимодействуя с определёнными связывающими белками (гиаладеринами) и поверхностными рецепторами. Гиалуроновая кислота связывается с молекулами внеклеточного матрикса и рецепторами клеточной поверхности, регулируя тем самым поведение клеток посредством контроля макро- и микроокружения ткани [54]. Описаны три основных класса рецепторов клеточной поверхности, с которыми взаимодействует гиалуроновая кислота [52, 53]:

  • мембранный гликопротеин (CD44): связываясь с CD44, гиалуроновая кислота регулирует клеточную адгезию, миграцию, активацию и возвращение лимфоцитов на место, а также пролиферацию кератиноцитов в ответ на воздействие раздражителей;
  • рецептор опосредованной гиалуронатом подвижности (RHAMM): взаимодействие гиалуроновой кислоты с RHAMM контролирует рост и миграцию клеток посредством сложной сети событий передачи сигналов и взаимодействий с цитоскелетом;
  • молекула межклеточной адгезии 1 (ICAM-1), выступающая метаболическим рецептором гиалуроновой кислоты на поверхности клеток. ICAM-1 отвечает за выведение гиалуроновой кислоты из внеклеточной жидкости и крови организма, а также участвует в регуляции процессов воспаления.

Лазерофорез является эффективным механизмом повышения транскутанного введения биологически активного вещества, в 1,5–2 раза превышающим возможности электрофореза [55, 56]. Однако низкоинтенсивное лазерное излучение обладает и самостоятельным терапевтическим потенциалом, направленным на коррекцию процессов хроностарения кожи. Накопленные к настоящему времени экспериментальные и клинические данные убедительно свидетельствуют, что курсовое применение низкоинтенсивного лазерного излучения улучшает микроциркуляцию в дерме, способствует повышенному насыщению кожи О2 и его эффективному потреблению в цепи биологического окисления [27, 57].

Заслуживает внимания возросшая эффективность комплексного применения лазерофореза гиалуроновой кислоты, транскраниальной магнитотерапии и оксигенобаротерапии в основной группе (группа 4). В данном случае имеет место синергический тип взаимодействия физиофакторов, который, согласно В.С. Улащику [58], реализуется при использовании лечебных физических факторов с различной модальностью и точками приложения их биологической активности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты выполненного исследования убедительно доказывают аддитивный характер взаимодействия хроностарения кожи и метаболического синдрома в условиях коморбидности. В основе выявленной синтропии лежат системные механизмы, связанные с оксидативным стрессом, экспрессией провоспалительных цитокинов, митохондриальной дисфункцией и нарушением микроциркуляторной перфузии в дерме. Курсовое использование лазерофореза гиалуроновой кислоты вызывает выраженный регресс субъективных клинических проявлений и объективных параметров у пациентов с инволютивными изменениями кожи. Комплексный подход, предусматривающий дополнительное применение системотропных факторов (транскраниальная магнитотерапия и оксигенобаротерапия), сопровождается значимым приростом клинической эффективности за счёт патогенетического влияния на развитие метаболического синдрома. Синергетический тип взаимодействия лечебных физических факторов (лазерофорез гиалуроновой кислоты, транскраниальная магнитотерапия и оксигенобаротерапия) при комплексном использовании определяется различной модальностью, точками приложения и механизмами реализации их биологического потенциала.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.А. Михайлова ― концепция и дизайн исследования, одобрение окончательного варианта рукописи; А.А. Данилов ― анализ литературных источников, сбор и статистическая обработка материала; В.К. Фролков, С.Н. Нагорнев ― анализ и интерпретация данных, написание, научная редакция статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that she has no competing interests.

Author's contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.A. Mikhailova ― concept and design of the study, approval of the final version of the manuscript; A.A. Danilov ― analysis of literary sources, collection and statistical processing of material; V.K. Frolkov, S.N. Nagornev ― analysis and interpretation of data, writing, scientific editing of the article.

×

About the authors

Alexey A. Danilov

Love Clinic

Email: xlg@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0001-3272-2521
SPIN-code: 8671-1713

MD

Russian Federation, Moscow

Anna A. Mikhailova

Petrovsky National Research Centre of Surgery

Email: noc@med.ru
ORCID iD: 0000-0002-4260-1619
SPIN-code: 7673-3241

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Valery K. Frolkov

Petrovsky National Research Centre of Surgery

Email: fvk49@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1277-5183
SPIN-code: 3183-0883

Dr. Sci. (Biological), Professor

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Nagornev

Petrovsky National Research Centre of Surgery

Author for correspondence.
Email: drnag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1190-1440
SPIN-code: 2099-3854

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

  1. Ayvazyan TA, Alexandrova IE, Anufrieva EV, et al. Health of a healthy person. 3rd ed., revised and updated. Moscow: International University of Regenerative Medicine; 2016. 624 р. (In Russ.)
  2. Blokzijl F, de Ligt J, Jager M, et al. Tissue-specific mutation accumulation in human adult stem cells during life. Nature. 2016;538(7624):260–264. EDN: XULDOD doi: 10.1038/nature19768
  3. Reilly MJ, Tomsic JA, Fernandez SJ, Davison SP. Effect of facial rejuvenation surgery on perceived attractiveness, femininity, and personality. JAMA Facial Plast Surg. 2015;17(3):202–207. doi: 10.1001/jamafacial.2015.0158
  4. Swift A, Liew S, Weinkle S, et al. The facial aging process from the “inside out”. Aesthet Surg J. 2021;41(10):1107–1119. doi: 10.1093/asj/sjaa339
  5. Kotenko KV, Eremin II, Moroz BB, et al. CELL Technologies in the treatment of radiation burns: Experience Burnasyan federal medical biophysical centre. Kletochnaya transplantologiya i tkanevaya inzheneriya. 2012;7(2):97–102. EDN: PATDYX
  6. Zhang S, Duan E. Fighting against skin aging: The way from bench to bedside. Cell Transplant. 2018;27(5):729–738. doi: 10.1177/0963689717725755
  7. Gerth DJ. Structural and volumetric changes in the aging face. Facial Plast Surg. 2015;31(1):3–9. EDN: SNBMZS doi: 10.1055/s-0035-1544252
  8. Khetpal S, Ghosh D, Roostaeian J. Innovations in skin and soft tissue aging: A systematic literature review and market analysis of therapeutics and associated outcomes. Aesthetic Plast Surg. 2023;47(4):1609–1622. EDN: JIMTQK doi: 10.1007/s00266-023-03322-1
  9. Tarasova OV. Comparative evaluation of the effectiveness of laser technologies in the correction of involutional changes of facial skin in patients with diabetes mellitus [dissertation abstract]: 14.03.11. Place of defence: Central State Medical Academy of the Administration of Affairs of the President of the Russian Federation. Moscow; 2019. (In Russ.)
  10. Danilov AA, Mikhailova AA, Edelev DA, Tyan VV. Involutive skin changes in the background metabolic syndrome ― prerequisites for the development of complex physiotherapeutic influence (part 1). Russ J Environmental Rehab Med. 2023;(3):52–59. EDN: MKWLYR
  11. Danilov AA, Mikhailova AA, Edelev DA, Tyan VV. Involutive skin changes in the background metabolic syndrome ― prerequisites for the development of complex physiotherapeutic influence (part 2). Russ J Environmental Rehab Med. 2023;(4):40–47. EDN: BLTJKZ
  12. Nizamutdinova R, Khasanova RY, Sagitova RR, et al. Metabolic syndrome as a risk factor for premature aging. In: Actual issues of human ecology: A collection of scientific articles of participants of the All-Russian scientific and practical conference with international participation: in 3 volumes. Vol. 2. Ufa: Research Centre for Information and Legal Technologies; 2015. Р. 100–105.
  13. Glagoleva EN, Sidorov VV, Podoplekina ND, Faizullina DR. Evaluation of microcirculatory tissue systems after cosmetic procedures. Regional Blood Circulation Microcirculation. 2020;19(3):25–30. EDN: BAUZQW doi: 10.24884/1682-6655-2020-19-3-25-30
  14. Protasoni M, Serrano M. Targeting mitochondria to control ageing and senescence. Pharmaceutics. 2023;15(2):352. EDN: OYQVOW doi: 10.3390/pharmaceutics15020352
  15. Klemo V, Perišić MM, Štorga M, et al. Epigenetics insights from perceived facial aging. Clin Epigenetics. 2023;15(1):176. EDN: XTJHLD doi: 10.1186/s13148-023-01590-x
  16. Hajam YA, Rani R, Ganie SY, et al. Oxidative stress in human pathology and aging: Molecular mechanisms and perspectives. Cells. 2022;11(3):552. EDN: CJVEAV doi: 10.3390/cells11030552
  17. Chen B, Yang J, Song Y, et al. Skin immunosenescence and type 2 inflammation: A mini-review with an inflammaging perspective. Front Cell Dev Biol. 2022;10:835675. EDN: USNHJO doi: 10.3389/fcell.2022.835675
  18. Unnikrishnan A, Freeman WM, Jackson J, et al. The role of DNA methylation in epigenetics of aging. Pharmacol Ther. 2019;195:172–185.
  19. Kolesnichenko PL. Life safety: textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. 544 р. (In Russ.)
  20. Alenichev AY, Bragina IY, Bochkova NV, Tarasova OV. Involute changes of skin: Current trends of use of physiotherapeutic technologies. Physiotherapist = Fiziotherapeutist. 2018;(4):50–57. EDN: XZDIBV
  21. Kolsanova OA, Suslin SA. Modern problems of the organization of the use of hardware in cosmetology clinics. Curr Problems Health Care Med Statist. 2023;(2):648–665. EDN: YUBYMU doi: 10.24412/2312-2935-2023-2-648-665
  22. Kruglova LS, Tarasova OV, Rzhevskaya LV. Use of laser therapy for patients with involute changes of skin against the background of a diabetes mellitus 2 types. Physiotherapist = Fiziotherapeutist. 2019;(4):30–57. EDN: EIDIJR
  23. Yusova JY. High intensity laser technology in a complex correction involutive skin changes. Physiotherapist = Fiziotherapeutist. 2015;(5):37–42. EDN: UKFKVN
  24. Yusova ZY, Baranova EL, Demidion DV, Kruglova LS. Phonophoresis with hyaluronic acid and laser technologies in correction of skin involution. Plastic Surg Aesthetic Med = Plasticheskaya Khirurgiya i Esteticheskaya Meditsina. 2023;(2):63–66. EDN: BXCEXK doi: 10.17116/plast.hirurgia202302163
  25. Demidion DV. Interference of pulsed light and high-intensity selective laser technologies in correction of involutional changes of facial skin [dissertation abstract]: 3.1.33. Place of defence: Tsentral’naya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya. Moscow; 2023. 151 р. (In Russ.)
  26. Recommendations for the management of patients with metabolic syndrome. Clinical Recommendations. Moscow; 2013. 43 р. (In Russ.)
  27. Moskvin SV, Geinitz AV, Khazov MB, et al. Laser phoresis of hyaluronic acid and laser cosmetology programmes (LASMIC technology). Moscow-Tver: Triada; 2010. 96 р. (In Russ.)
  28. Uiba VV, Kotenko KV, Kolbakhova SN. The latest technologies of restorative medicine for the treatment of occupational lung diseases. In: The First All-Russian Congress of Doctors of Restorative Medicine: Materials congress, 27 February–01 March. Moscow; 2007. 282 p. (In Russ.) EDN: QBOLBV
  29. Evans M, Lewis ED, Zakaria N, et al. A randomized, triple-blind, placebo-controlled, parallel study to evaluate the efficacy of a freshwater marine collagen on skin wrinkles and elasticity. J Cosmet Dermatol. 2021;20(3):825–834. EDN: XMDCGF doi: 10.1111/jocd.13676
  30. Draelos ZD, Diaz I. The benefits of a multimechanistic antiaging skin technology. Dermatol Ther (Heidelb). 2023;13(12):3111–3119. EDN: KFPAXA doi: 10.1007/s13555-023-01055-2
  31. Rattanawiwatpong P, Wanitphakdeedecha R, Bumrungpert A, et al. Anti-aging and brightening effects of a topical treatment containing vitamin C, vitamin E, and raspberry leaf cell culture extract: A split-face, randomized controlled trial. J Cosmet Dermatol. 2020;19(3):671–676. doi: 10.1111/jocd.13305
  32. Zakirova GS, Gubanova EI, Gladko VV, et al. A randomized study of the safety and effectiveness of products based on stabilized hyaluronic acid for the correction of involutional changes in face and neck. Russ J Skin Venereal Dis = Rossiiskii zhurnal kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2018;21(1):53–60. EDN: XTCGRF doi: 10.18821/1560-9588-2018-21-1-51-53-60
  33. Gfrerer L, Kilmer SL, Waibel JS, et al. Dermal micro-coring for the treatment of moderate to severe facial wrinkles. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(10):e4547. EDN: GHHPIH doi: 10.1097/GOX.0000000000004547
  34. Al-Otaibi HM, Al-Furayh NA, Al-Nooh BM, et al. Quality of life assessment among patients suffering from different dermatological diseases. Saudi Med J. 2021;42(11):1195–1200. EDN: BRBNEF doi: 10.15537/smj.2021.42.11.20210560
  35. Băbțan AM, Vesa ȘC, Boșca BA, et al. High-frequency ultrasound assessment of skin and oral mucosa in metabolic syndrome patients: A cross-sectional study. J Clin Med. 2021;10(19):4461. EDN: PYETTI doi: 10.3390/jcm10194461
  36. Ruiz-Esparza GU, Flores-Arredondo JH, Segura-Ibarra V, et al. The physiology of cardiovascular disease and innovative liposomal platforms for therapy. Int J Nanomedicine. 2013;8:629–640. doi: 10.2147/IJN.S30599
  37. Papaccio F, D’Arino A, Caputo S, et al. Focus on the contribution of oxidative stress in skin aging. Antioxidants (Basel). 2022;11(6):1121. EDN: LPMXBD doi: 10.3390/antiox11061121
  38. Gill V, Kumar V, Singh K, et al. Advanced glycation end products (AGEs) may be a striking link between modern diet and health. Biomolecules. 2019;9(12):888. doi: 10.3390/biom9120888
  39. Băbţan AM, Boşca BA, Petrescu NB, et al. Accumulation of N-epsilon carboxymethyl lysine in various tissues and organs related to diet-induced aging process. State of the art and experimental animal study. Human Veterinary Medicine. 2019;11(3):106–115.
  40. Sreedhar A, Aguilera-Aguirre L, Singh KK. Mitochondria in skin health, aging, and disease. Cell Death Dis. 2020;11(6):444. EDN: VKPPTY doi: 10.1038/s41419-020-2649-z
  41. Prahl S, Kueper T, Biernoth T, et al. Aging skin is functionally anaerobic: Importance of coenzyme Q10 for antiaging skin care. Biofactors. 2008;32(1-4):245–255. doi: 10.1002/biof.5520320129
  42. Bowman A, Birch-Machin MA. Age-dependent decrease of mitochondrial complex II activity in human skin fibroblasts. J Invest Dermatol. 2016;136(5):912–919. doi: 10.1016/j.jid.2016.01.017
  43. Passos JF, Zglinicki T. Mitochondrial dysfunction and cell senescence-skin deep into mammalian aging. Aging (Albany NY). 2012;4(2):74–75. doi: 10.18632/aging.100432
  44. Feichtinger RG, Sperl W, Bauer JW, et al. Mitochondrial dysfunction: A neglected component of skin diseases. Exp Dermatol. 2014;23(9):607–614. doi: 10.1111/exd.12484
  45. Hussain M, Krishnamurthy S, Patel J, et al. Skin abnormalities in disorders with DNA repair defects, premature aging, and mitochondrial dysfunction. J Invest Dermatol. 2021;141(4S):968–975. EDN: STJNLK doi: 10.1016/j.jid.2020.10.019
  46. Wang Z, Wang Y, Bradbury N, et al. Skin wound closure delay in metabolic syndrome correlates with SCF deficiency in keratinocytes. Sci Rep. 2020;10(1):21732. EDN: UYCSIV doi: 10.1038/s41598-020-78244-y
  47. Imaeva NA, Potekaev NN, Tkachenko SB, Shuginina EA. Microcirculation disturbances in various skin ageing types. Cardiovascular Therapy Prevention. 2008;7(3):107–110. EDN: IJULDX
  48. Bentov I, Reed MJ. The effect of aging on the cutaneous microvasculature. Microvasc Res. 2015;100:25–31 doi: 10.1016/j.mvr.2015.04.004
  49. Feher A, Broskova Z, Bagi Z. Age-related impairment of conducted dilation in human coronary arterioles. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;306(12):H1595–1601. doi: 10.1152/ajpheart.00179.2014
  50. Efimov AA, Savenkova EN, Alekseev YD. Analysis of synchronism age changes of elastic properties of big arteries and human skin. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2013;(3):125. EDN: RPOKFX
  51. Kulchitskaya DB, Fesyun AD, Yusova ZY, et al. Endothelium functional activity in different morphotypes of facial skin aging. Russ J Clin Dermatol Venereol. 2022;21(2):238–241. EDN: SOQXTB doi: 10.17116/klinderma202221021238
  52. Papakonstantinou E, Roth M, Karakiulakis G. Hyaluronic acid: A key molecule in skin aging. Dermatoendocrinol. 2012;4(3):253–258. doi: 10.4161/derm.21923
  53. Vasvani S, Kulkarni P, Rawtani D. Hyaluronic acid: A review on its biology, aspects of drug delivery, route of administrations and a special emphasis on its approved marketed products and recent clinical studies. Int J Biol Macromol. 2020;151:1012–1029. EDN: PZBGFS doi: 10.1016/j.ijbiomac.2019.11.066
  54. Bravo B, Correia P, Gonçalves JE, et al. Benefits of topical hyaluronic acid for skin quality and signs of skin aging: From literature review to clinical evidence. Dermatol Ther. 2022;35(12):e15903. EDN: HFVRIH doi: 10.1111/dth.15903
  55. Konchugova TV. Laser phoresis ― development prospects of the method (brief literature report). Vestnik novyh medicinskih tehnologii. 2016;(3): 289–295. EDN: WLSLON
  56. Uiba VV, Kotenko V, Korchazhkina NB, Babyakin AF. Natural and preformed physical factors in resort treatment of arthrosis of large joints. Training manual. Vol. 1. Pyatigorsk; 2011. 20 р. (In Russ.) EDN: PXDXGT.
  57. Moskvin SV. Efficiency of laser therapy. Vol. 2. Moscow-Tver: Triada; 2014. 896 р. (In Russ.)
  58. Ulashchik VS. Combined physical therapy: General information, interaction between physical factors. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoi fizicheskoi kultury = Problems Balneol Physiother Exercise Ther. 2016;(6):4–11. EDN: XHUGKX doi: 10.17116/kurort201664-11

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2024 Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 86508 от 11.12.2023. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80650 от 15.03.2021 г.