REHABILITATION MEASURES OF DENTAL DIRECTION IN PATIENTS WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS IN SANATORIUM-RESORT CONDITIONS

Full Text

Эффективность использования физиотерапевтических методов в лечении и профилактике ряда заболеваний имеет широкую доказательную базу. Установлено, что применение природных факторов способствует восстановлению морфологической структуры органов и функциональной активности систем организма. Воздействуя на патогенетические механизмы развития болезненных состояний, физиотерапевтические процедуры нормализуют физико-химические процессы на клеточном и молекулярном уровнях. Лечебный эффект отмечается как в очаге поражения, так и системно. Рассматривая организм человека как единую функциональную единицу, можно говорить об актуальности применения природных факторов комплексно - на местном и общем уровне - с целью снижения взаимного влияния «ведущего» патологического очага и имеющихся отклонений иной локализации. В современных научных работах подтверждается взаимосвязь практически любой патологии вне зависимости от генеза с состоянием органов полости рта, а также зубочелюстной системы в целом. В свою очередь низкий уровень стоматологического здоровья может оказаться одним из факторов развития фоновой патологии и в дальнейшем способствовать её поддержанию. Важность данной концепции обозначена ВОЗ: «Подходы общественного здравоохранения к болезням полости рта являются наиболее эффективными, если применять их вместе с подходами к другим хроническим болезням…» [1]. Масштабность проблемы также определяет один из компонентов Глобальной программы стоматологического здоровья, разработанной экспертами ВОЗ и определённой как «устранение факторов риска возникновения стоматологических заболеваний», в том числе «общих заболеваний» [2]. Стратегия формирования высокого уровня здоровья популяции обусловливает приоритетность лечебно-профилактических и реабилитационных программ для детей и подростков. В связи с этим актуальным является изучение болезней детского возраста, характеризующихся высоким темпом прироста заболеваемости и недостаточной степенью изученности. К данной категории можно отнести болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII по МКБ-10), среди которых выделяют ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Протоколы ведения пациентов с ЮРА характеризуют патологию как артрит неустановленной причины [3], что свидетельствует об отсутствии эффективных профилактических мер заболевания и объясняет прирост на 24,84% по России с 2000 по 2012 г. Учитывая многофакторность ЮРА, прогнозируется дальнейший рост эпидемиологической распространённости этого заболевания [4]. В проведённых нами ранее экспериментальных исследованиях установлено влияние ревматоидного процесса и препарата базисной терапии метотрексата на изменение морфологической структуры околоушных желез лабораторных животных [5, 6]. В клинических исследованиях определены особенности стоматологического статуса больных ЮРА, которые проявлялись высокой распространённостью (до 100%) и интенсивностью кариеса, не характерной для детского возраста локализацией кариозных полостей, значительной распространённостью гингивита (48,42%) со слабовыраженным воспалительным процессом, изменением характеристик ротовой жидкости (РЖ) на фоне удовлетворительного уровня гигиены полости рта. Влияние соматической патологии на формирование изменений в челюстно-лицевой области подтверждалось ослаблением традиционно высоких коррелятивных связей между параклиническими (стоматологическими) индексами и гигиеническим состоянием полости рта [7]. В то же время отмечено усиление зависимости интенсивности кариозного процесса и иммуногормональных нарушений, обусловленных ЮРА [8]. Стандарты медицинской помощи больным ЮРА предусматривают стоматологическую помощь консультативно однократно на этапе диагностики заболевания и при пребывании ребенка в стационаре*. Очевидно, данный объём является недостаточным и сомнительно эффективным. Учитывая особенности течения ревматоидного артрита у детей (системность процесса, выраженный болевой синдром, снижение двигательной активности, высокое психоэмоциональное напряжение) и большие непрямые затраты (более 72%) [9], оптимальным представляется проведение лечебно-профилактических мероприятий стоматологического характера у детей, страдающих ЮРА, на этапе санаторно-курортной реабилитации. Данный период у больных характеризуется, как правило, низкой активностью ревматоидного процесса, что компенсирует нагрузку на организм при стоматологических вмешательствах. Использование природных факторов у больных ЮРА также позволит минимизировать антагонистические и аллергические реакции [10]. На протяжении многих лет ведущей реабилитационной базой для детей с патологией костно-мышечной системы является курорт г. Евпатория. Целебные свойства Сакского месторождения, расположенного в данном регионе, подтверждены рядом исследований. Характеристики Сакского озера превосходят по многим показателями Мёртвое море [11]. К сожалению, работы по изучению потенциала покровной воды данного озера и возможности её использования с медицинской целью единичны. Рапа грязевого месторождения вызывает интерес в стоматологическом аспекте. Данное вещество является высокоминерализированным рассолом (до 200 г/л), который обладает антисептическими свойствами, улучшает тканевой обмен [12]. Средство имеет сертификат качества (ISО 9001:2008). Состав и биологическая активность рапы подвергаются мониторингу круглогодично [13]. Учитывая способность минеральных рассолов дистанционно регулировать функциональную активность больших слюнных желез, а также оказывать саногенное действие в виде снижения скорости образования зубного налета [14], можно использовать раствор рапы Сакского озера для проведения «малой» бальнеотерапии (ополаскивания полости рта) у больных ЮРА. В качестве безлекарственной коррекции состояния больших слюнных желёз привлекательной является биорезонансная стимуляция (БРС) - метод локального аппаратного массажа (аппарат биорезонансной стимуляции БРС-2М ТУ У 33.1-21851908-001:2005), способствующего восстановлению гемодинамических и иммуногормональных нарушений на микро- и макроуровне [15]. Таким образом, целью нашего исследования явилась разработка лечебно-профилактического комплекса стоматологической направленности для больных, страдающих ЮРА, находящихся на этапе санаторно-курортной реабилитации. Материал и методы Нами проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование с участием 30 детей, страдающих ЮРА, в возрасте 12-16 лет (средний возраст 13,57 ± 0,27 года), находящихся на этапе санаторно-курортной реабилитации в г. Евпатории. Больные были распределены на 2 репрезентативные группы по гендерному признаку, форме артрита (суставная, суставно-висцеральная), длительности заболевания ЮРА: основную (n=15) и группу сравнения (n=15). Контрольную группу (n=15) составили практически здоровые сверстники. Критерии включения: дети старшего возраста с установленным диагнозом ЮРА (по МКБ-10 M08.0 Ювенильный ревматоидный артрит с ревматоидным фактором или без него), подтвержденный профильным врачом при поступлении в санаторий; низкая степень активности артрита (0-I); терапия метотрексатом в анамнезе. Критерии исключения: дети до 12 лет и старше 16 лет; артропатии; II степень активности ревматоидного артрита; гормонотерапия в анамнезе; больные, проходившие по назначению физиотерапевтические процедуры (электрофорез, пелоидотерапия). До начала и после проведения реабилитационных мероприятий больные ЮРА были обследованы врачом-стоматологом в условиях стоматологического кабинета. Определяли уровень гигиены полости рта по индексу Green-Vermillion (OHI-S) [16], индекс воспаления десны (РМА) [17], степень кровоточивости зубодесневых сосочков (PBI) [18]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ рассчитывали коммунальный пародонтальный индекс (CPI) [19]. Биофизические свойства РЖ оценивали по показателям скорости саливации и вязкости слюны [20]. Изменение регуляторной активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси оценивали по уровням кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в РЖ и сыворотке крови. Использовали наборы реагентов «Кортизол-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест») и «EIA-3647, ACTH (Adrenocorticotropic Hormone)» («DRG»). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ «Statistica 6.0» («StatSoft») и «Microsoft Excel» («Microsoft»). Применяли методы параметрической и непараметрической статистики. На этапе санаторно-курортного лечения (СКЛ) режим больных ЮРА имел щадяще-тренирующий характер (лечебная физкультура), включал климатолечение (аэротерапия, гелиотерпия, талассотерапия) и ручной массаж. Стандартная стоматологическая помощь предусматривала санацию полости рта, проведение профессиональной чистки зубов (с аппликацией на десну 0,05% раствора хлоргексидина), обучение гигиене полости рта с последующей контролируемой чисткой зубов ребёнком. Пациентам ОГ в дополнение проводилась БРС воротниковой зоны по общепринятой методике, а затем в проекции больших слюнных желез. Наконечник аппарата перемещался пошагово (через 1 см) в направлении от подбородочной области к околоушной с левой и правой сторон. Использовали насадку № 3 (наименьшая), технику воздействия - медленную, режимы - 1 (1-3 процедуры), 2 (4-6 процедур), 3 (710 процедур). Время воздействия на каждой позиции составляло от 10 до 30 с. На курс лечения 10 процедур ежедневно. Также в ОГ проводилась «малая» бальнеотерапия раствором рапы Сакского солевого озера в разведении 1:5 ежедневно 3 раза в день в течение 10 дней в виде полосканий полости рта и удерживания рассола в ротовой полости не менее 3 мин. Результаты Пребывание в условиях СКЛ и проводимые лечебно-профилактические мероприятия больными ЮРА переносились удовлетворительно. В ходе лечения побочных эффектов и осложнений не выявлено. В группах наблюдения отмечалось субъективное улучшение общего характера (сон, двигательная активность, настроение), а также со стороны полости рта (уменьшение чувства сухости, дискомфорта, улучшение гигиенического состояния). С целью сравнительного анализа изучаемые показатели были определены у практически здоровых детей (таблица). Параклинические индексы в КГ соответствовали нулевому значению ввиду отсутствия признаков воспаления десны. Гигиеническое состояние полости рта больных ЮРА (n=30) по индексу OHI-S до начала лечения характеризовалось удовлетворительным уровнем гигиены (OHI-S = 1,42 ± 0,14 балла) и имело пограничное значение с неудовлетворительным. Диагностирован гингивит лёгкой степени (РМА = 11,2 ± 2,12%). Среднее значение кровоточивости зубодесневых сосочков не превышало I степени (PВI = 0,34 ± 0,05 балла) при высокой распространённости воспалительного процесса (CPI = 2,7 ± 0,4 секстанта). СС была снижена до уровня гипосиалии (0,19 ± 0,01 мл/мин; р<0,001), вязкость РЖ - повышена до неблагоприятного значения (5,42 ± 0,18 отн. ед.; р<0,001). Изменения уровней гормонов в РЖ и сыворотке крови характеризовались повышением кортизола (7,68 ± 0,84 нг/мл; р<0,001; 226,27 ± 8,03 нг/мл; р<0,001 соответственно) и снижением АКТГ (10,51 ± 1,32 пг/мл; р<0,001; 21,02 ± 1,11 пг/мл; р<0,001 соответственно). В целом к окончанию этапа реабилитации у больных ЮРА (n=30) вне зависимости от объёма лечебно-профилактических мероприятий отмечалась положительная динамика показателей. Уровень гигиены полости рта достигал «хорошего» значения (OHI-S - 0,51 ± 0,07 балла; р<0,001), снизилась степень воспаления десны (РМА - 4,38 ± 0,89%; р<0,001), улучшились биофизические характеристики РЖ (СС 0,25 ± 0,01 мл/мин; р < 0,001; вязкость - 4,35 ± 0,2 отн. ед.; р<0,001). Гормоны в биологических средах имели тенденцию к нормализации - концентрации кортизола снизились (в РЖ 6,9 ± 0,76 нг/мл; р<0,02; в сыворотке крови 213,46 ± 11,27 нг/мл; р>0,05), АКТГ - повысились (в РЖ 1,82 ± 0,99 пг/мл; р<0,02; в сыворотке крови 24,21 ± 0,97 пг/мл; р<0,001). При детальном анализе клинико-лабораторных показателей более значимыми были изменения в группе больных ЮРА, прошедших БРС-терапию и использовавших для полоскания полости рта раствор рапы Сакского озера. В частности, в ОГ в сравнении с ГС значимо выше были показатели СС (р < 0,04) и вязкости РЖ (р < 0,01), что отражало выраженный лечебный эффект предложенного комплекса в восстановлении функциональной активности и качества секрета больших слюнных желёз (таблица). Обсуждение Необходимо отметить, что на начальном этапе обследования были получены данные, демонстрирующие влияние системной патологии на уровень стоматологического здоровья. В пользу этого свидетельствовала высокая распространённость кровоточивости десны на фоне лёгкой степени воспаления. Значимое повышение уровня кортизола (р<0,001) отражало возрастающую роль гормональных нарушений в патогенезе развития кариеса и патологии пародонта [21-23]. Таким образом, представленные результаты подтверждали необходимость интегрированного подхода в выборе комплекса реабилитационных мероприятий для больных ЮРА. Эффективность стоматологической помощи в условиях курорта подтверждалась результатами, полученными в ГС, о чем свидетельствовала достоверность различий параклинических индексов по показателям PВI и СРI (р<0,001) до начала и к окончанию пребывания в санатории. Лечебное действие климатотерапии также проявлялось улучшением биофизических свойств РЖ (р<0,001) и изменением содержания АКТГ в биологических средах. В частности, благоприятным признаком явилось повышение концентрации гормона в сыворотке крови в сравнении с показателем до лечения (р<0,01) и отсутствие достоверной разницы в РЖ в сравнении с показателем КГ. Значимой динамики уровня кортизола в ГС не наблюдалось, что можно объяснить с позиции феномена отставания утреннего уровня кортизола по отношению к АКТГ (по принципу обратной регуляции) [24]. В группе больных ЮРА, получавших разработанный нами комплекс, результаты сиалометрии по окончании курса были сопоставимы с результатами ГС, а редукция показателей СС и вязкости РЖ была более динамичной на 31,58 и 15,6% соответственно. Данные изменения характеризовали БРС как метод безлекарственной терапии с высокой регуляторной способностью функциональной активности больших слюнных желёз. Проведенные исследования также подтвердили заявленную производителем аппарата способность БРС восстанавливать гормональный статус [15]. В частности, было выявлено снижение периферического уровня кортизола (р<0,01), что имеет достаточно высокую информативность, несмотря на отсутствие сопоставимых изменений кортизола на центральном уровне. Результат объясним с позиции определения в РЖ кортизола, который диффундирует через ацинарные клетки больших слюнных желез, является биологически активным и не связанным с транспортными белками. Полученные данные также косвенно свидетельствовали о физиологической активности экскреторного аппарата слюнных желёз, проявившейся в данном случае на уровне транспортного молекулярного обмена [25, 26]. Параллельные, но неравнозначные изменения гормонов гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, выявленные в наших исследованиях, возможны ввиду различия адаптационных механизмов эндокринной системы, обусловленных индивидуальными особенностями и зависимостью от длительности ЮРА [27]. Выводы Полученные результаты позволили сделать следующие выводы. 1. Пребывание больных ЮРА в санаторно-курортных условиях г. Евпатории даёт общеоздоровительный эффект. 2. «Малая» бальнеотерапия рапой Сакского озера способствует улучшению гигиенического состояния полости рта. 3. БРС обеспечивает восстановление функциональной активности больших слюнных желёз у больных ЮРА. 4. Биорезонансное воздействие в проекции больших слюнных желёз даёт регуляторный эффект в отношении гормонов гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. Таким образом, наше исследование продемонстрировало целесообразность комплексной реабилитационной помощи больным ЮРА, имеющей стоматологическую составляющую, на этапе СКЛ.

About the authors

N. N Kaladze

Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky

295006, Simferopol, Russia

Olga Petrovna Galkina

Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky

Email: galkina-on-line@mail.ru
PhD, Associate Professor, Head of the Department of propedeutics of dentistry, Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Simferopol 295006, Simferopol, Russia

S. G Bezrukov

Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky

295006, Simferopol, Russia

References

Supplementary files