The experience with the organization of rehabilitation of the patients presenting with neurosurgical pathology under the conditions of a specialized clinical centre

Full Text

Общие принципы и подходы к организации медицинской реабилитации определены действующими на настоящий момент приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 1705н от 29.12.12 и № 121н от 11.03.13). В соответствии с ними медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Однако, несмотря на развитие системы здравоохранения, существующая частота неблагоприятных исходов при лечении больных с нейрохирургической патологией и уровень инвалидности продолжают расти, 50-75% пациентов, получающих лечение в стационаре, нуждаются в медицинской реабилитации [1, 2]. При этом важно оценить реабилитационный прогноз пострадавших при поступлении в клинику и максимально оптимизировать процессы восстановления на раннем этапе заболевания. Цель работы - анализ эффективности реабилитации больных нейрохирургического профиля. Материалы и методы Восстановительное лечение больных нейрохирургического профиля имеет свои особенности. У пациентов с различной нозологией (посттравмати- ческое повреждение центральной (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС), нейрососудистые заболевания, врожденные пороки развития, нейро- онкологическая патология) план реабилитационных мероприятий отличается. При исходно имеющемся моторном дефиците процедуры лечебной гимнастики, массажа и электронейромиостимуляции назначают на дооперационном этапе для предотвращения мышечной гипотрофии, контрактур и патологических двигательных стереотипов. При нейрососуди- стых заболеваниях реабилитационные мероприятия выполняют под контролем артериального давления. Пациенты с нейроонкологической патологией часто поступают в стационар после лучевой терапии и химиотерапии. При этом резервы организма крайне истощены, могут обостряться сопутствующие заболевания. С учетом этих особенностей реабилитацию рекомендуется начинать с предоперационной подготовки [1, 2]. Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы подготавливают к условиям анестезии, корректируют симптомы сопутствующих заболеваний. Рекомендуется лечебная, в том числе дыхательная, гимнастика, массаж, при необходимости методы физиотерапии (ФТ) [1, 2]. В отделении нейрореабилитации РНХИ им. А.Л. Поленова за 2010-2013 гг. пролечено 2585 пациентов с нейрохирургической патологией, требующей оперативного вмешательства. Преобладали пациенты с онкологическими заболеваниями головного и спинного мозга - 37,6%. У 24% больных наблюдалась вертеброгенная патология - грыжи межпозвоночных дисков, стенозы позвоночного канала и другие дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Пациенты с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу составили 5,1%, с Таблица 1 Распределение больных по нозологическим формам Нозологическая форма Количество больных абс. % Травма ЦНС 235 9 Травма ПНС 195 7,5 Опухоли ЦНС 972 37,6 Сосудистые мальформации головного мозга 259 10 Нарушения мозгового кровообращения 132 5,1 Вертеброгенные неврологические синдромы 624 24 Перинатальная патология 113 4,4 Воспалительные поражения ЦНС 19 1 Эпилепсия 36 1,4 В с е г о ... 2585 100 посттравматическими поражениями ПНС и ЦНС - 16,5%. Реже встречались пациенты с последствиями воспалительных поражений ЦНС - 1% и эпилепсией - 1,4%. На долю пациентов детского возраста с врожденными пороками развития нервной системы приходилось 4,4% (табл. 1). Все пациенты были прооперированы в РНХИ им. А.Л. Поленова. Контроль за динамикой состояния пациентов осуществляли методами клинико-неврологического осмотра, нейровизуализации (допплерография, КТ, МРТ), а также нейрофизиологическими методами исследования (электроэнцефалография, электронейромиография, исследование вызванных потенциалов головного мозга разной модальности). Реабилитационные мероприятия пациентам, поступающим по плану, проводят на предоперационном этапе. Назначают лечебную гимнастику с дыхательными упражнениями, массаж для подготовки органов дыхания и кровообращения к оперативному вмешательству и ускорения процессов регенерации после операции. При обострении сопутствующих заболеваний и возникновении воспалительных синдромов применяют соответствующие методы (ФТ). У больных нейроонкологического профиля подготовка ограничивается лечебной гимнастикой, при ней- рососудистой патологии все реабилитационные мероприятия выполняют под контролем артериального давления. При исходном неврологическом дефиците в виде центральных и периферических параличей и парезов, а также нарушении функции тазовых органов назначают курс электростимуляции. При оперативном вмешательстве в условиях нашей клиники физические факторы используют ин- траоперационно - проводят облучение операционной раны лазерным излучением с длиной волны 0,67 мкм или узкополосным оптическим излучением с длиной волны 0,46-0,52 мкм (патент на изобретение № 2294225) [3]. При лазерном облучении воздействуют сканирующим излучением частотой 200 Гц, диаметром луча 3 мм, плотностью потока энергии 10 мВт/см2 в течение 2 мин на операционное поле с расстояния 1 м [4]. При узкополосном оптическом Таблица 2 Распределение больных по неврологическим синдромам в послеоперационном периоде Неврологические синдромы Количество больных абс. % Пирамидный парез или паралич 679 26,4 Афазии 98 3,8 Нарушения функций черепных нервов 241 9,3 Эпилептический синдром 36 1,4 Координаторные нарушения 196 7,6 Кома, сопор, оглушение 38 1,5 Вегетативное состояние 41 1,6 Малое сознание 32 1,2 Синдромы поражения при патологии спинного мозга 120 4,6 Периферические параличи и парезы 231 8,9 Болевой синдром 527 20,4 Астеновегетативный, дыхательный синдромы 92 3,5 В с е г о... 2585 100 излучении облучают операционное поле мощностью 0,5 мВт в непрерывном режиме в течение 5 мин на расстоянии 1-2 см от раны [3]. Интраоперационное воздействие оптическим излучением позволяет избежать излишней отечности послеоперационной раны, снизить интенсивность воспалительного и болевого синдромов, ускорить заживление швов в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что операции сопровождаются интраоперационным мультимодальным нейрофизиологическим мониторингом, позволяющим спрогнозировать степень неврологического дефицита и исход реабилитации. В послеоперационном периоде все реабилитационные мероприятия реализуются при взаимодействии членов мультидисциплинарной бригады: лечащего врача-нейрохирурга, невролога отделения и врачей-специалистов - терапевта, педиатра, врача по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, медицинского Таблица 3 Распределение больных по лечебным комплексам Вид лечения Метод лечения Количество больных абс. % Комплексное ЛФК, ФТ и массаж 783 30,4 Массаж и ФТ 195 7,5 Логопедические занятия, ЛФК и/или массаж, и/или ФТ 233 9 Монотерапия ФТ (один вид) 435 16,8 Массаж 342 13,2 ЛФК 484 18,7 Логопед 113 4,4 В с е г о... 2585 100 психолога, палатных медицинских сестер отделения реанимации и интенсивной терапии, палатных медицинских сестер [1, 2, 5]. Распределение больных представлено в табл. 2. В послеоперационном периоде преобладали пациенты с центральными параличами и парезами в сочетании с афазией и поражением черепных нервов - 36% (п = 933), а также с болевым синдромом различной локализации - 20,4% (п = 527). Число пациентов с нарушением сознания различной формы и тяжести, получавших восстановительное лечение, за 4 года составило 4,3% (п = 111). При поражении спинного мозга восстановительное лечение, как правило, направлено на коррекцию двигательного и чувствительного дефицита, а также восстановление функций тазовых органов. При поражении каудальной группы черепных нервов и нарушении глотания проводятся логопедические занятия совместно с электростимуляцией глоточных мышц курсами до 15-20 процедур ежедневно или через день. При парезе мимической мускулатуры различной этиологии прибегаем к электростимуляции мимических мышц и лечебной гимнастике. В случае возникновения патологических синкине- зий и контрактур мимической мускулатуры проводится облучение лица узкополосным оптическим излучением длиной волны 540 нм, на способ лечения получен патент на изобретение № 2464051 [6]. Лечение с положительным эффектом получили 132 пациента. Курс лечения состоял из ЛФК, различных методов ФТ, массажа, при необходимости - занятий с логопедом (табл. 3). Как видно из табл. 3, преобладал комплексный подход к реабилитации (53,1%) за счет методов ЛФК, направленных на расширение двигательного режима и координаторных нарушений, массажа и логопедических занятий. Данные о возможности широкого применения методов ФТ у пациентов с нейроонколо- гическими заболеваниями отсутствуют. Сроки госпитализации в нейрохирургическом стационаре с учетом интенсивности оперативного лечения за последние годы неуклонно сокращаются [7, 8]. Это требует как можно более раннего начала и применения более интенсивных методов реабилитации. Лечебную гимнастику и массаж начинают с 1-х суток после операции. Кроме того, в нашем институте активно используют метод фотохромотерапии при различных нозологических формах. При посттрав- матических поражениях зрительного анализатора применяют узкополосное оптическое излучение длиной волны 540 нм с 1-х суток (патент на изобретение № 2264241) [9]. При этом проводится трансорбитальное облучение каждого глаза в течение 5 мин на поле. По предложенному способу пролечено 155 человек, у которых наблюдалось уменьшение отечности параорбитальной клетчатки, улучшение остроты зрения и расширение полей зрения как в остром, так и в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. Результаты и обсуждение В результате реабилитации, включающей применение методов предоперационной подготовки, Таблица 4 Результаты восстановительного лечения Динамика Результат Количество больных абс. % Положительная Практическое выздоровление 170 6,5 Значительное 989 38,2 улучшение Улучшение 1084 42 Отсутствие Без перемен 80 3 положительной динамики Ухудшение 4 0,3 Летальный исход 19 0,7 Отмена 45 1,7 Короткий курс (до 5 процедур) 194 7,5 В с е г о... 2585 100 интраоперационное воздействие физическими факторами, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и ранний послеоперационный подход, у наших пациентов степень парезов и параличей уменьшилась на 1-2 балла в зависимости от глубины поражения, в 85% наблюдений снизилась спастичность и расширился объем двигательной активности. У 80% больных функция мимической мускулатуры улучшилась при исходных 5 баллах (тяжелая дисфункция по шкале House-Brackmann) до 4 баллов (среднетяжелая дисфункция), при исходных 4 баллах - до 3 баллов (умеренная дисфункция). При этом положительные изменения клинико-неврологического состояния коррелировали с нейрофизиологическими изменениями - при очаговом поражении головного мозга нормализовались показатели акустических стволовых вызванных потенциалов, при увеличении мышечной силы отмечалось улучшение амплитудно-временных характеристик электронейромиограммы. У пациентов детского возраста произошло улучшение функции тазовых органов до удовлетворительной степени компенсации (по шкале Перльмуттер). При оценке активности жизнедеятельности по шкале Бартела состояние пациентов улучшалось в среднем на 20-25 баллов. После оперативного лечения и курса нейрореабилитации в остром периоде заболевания больных в зависимости от тяжести состояния переводили либо в амбулаторно-поликлиническое звено, либо в специализированные реабилитационные стационары. Результаты восстановительного лечения в отделении нейрореабилитации представлены в табл. 4. Общая эффективность (число пациентов с положительным результатом восстановительного лечения) за период 2010-2013 гг. в среднем составила 86,7%. Положительная динамика отсутствовала у 3% пациентов, ухудшение наступило у 0,3% вследствие тяжести основного заболевания, преимущественно у пациентов в вегетативном состоянии и малом сознании. Умерли 0,7% пациентов в связи с продолженным ростом опухоли. У 9,2% больных восстановительное лечение было отменено или проводилось небольшое число процедур в связи с оперативным вмешательством, переводом в другие специализированные стационары или выпиской. Заключение Результаты наших исследований показывают, что сочетанное применение методов нейрореабилитации в остром периоде заболевания, включающей предоперационную подготовку, интраоперационное воздействие и нейрофизиологический мониторинг, а также комплексное использование физических факторов, лечебной гимнастики и массажа на раннем этапе можно считать обоснованным и эффективным у больных нейрохирургического профиля.

About the authors

Elena N. Zharova

Federal state budgetary institution “Professor A.L. Polenov Russian Neurosurgical Institute”, Russian Ministry of Health

Email: garlen@indox.ru
Sankt-Peterburg, Russia, 191014

V. V Kir’yanova

State budgetary educational institution of higher professional education “I.I. Mechnikov North-Western State Medical University", Russian Ministry of Health

Sankt-Peterburg, Russia

O. V Moguchaya

Federal state budgetary institution “Professor A.L. Polenov Russian Neurosurgical Institute”, Russian Ministry of Health

Sankt-Peterburg, Russia, 191014

I. A Simonova

Federal state budgetary institution “Professor A.L. Polenov Russian Neurosurgical Institute”, Russian Ministry of Health

Sankt-Peterburg, Russia, 191014

References

Supplementary files