Опыт применения расширенного комплекса офтальмонейростимуляции у пациентов с неэкссудативной атрофической (географической) формой возрастной макулярной дегенерации

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Неэкссудативная атрофическая (географическая) макулярная дегенерация сетчатки является одной из причин необратимой потери центрального зрения у людей пожилого возраста. Частота встречаемости данной патологии увеличивается с возрастом [1, 2]. Важным аспектом в лечении на всех этапах развития данной патологии является устранение контролируемых факторов риска, а именно: мотивирование пациента изменить образ жизни, в первую очередь, повышение двигательной активности, полный отказ от курения, профилактика и лечение имеющейся общесоматической патологии [1, 3, 4]. Следует отметить, что до настоящего времени не найдено методов эффективного лечения поздней атрофической формы возрастной макулярной дистрофии, и все проведённые ранее клинические испытания показали отрицательные результаты [2–4]. В последние десятилетия для реабилитации больных с сухой формой возрастной макулярной дистрофии с целью стимуляции зрительных функций органа зрения, улучшения обменных процессов и профилактики развития осложнений стали применяться различные методы физиотерапии, такие как лекарственный электрофорез с лекарственными средствами с вазоактивной, метаболической, антиоксидантной направленностью [3–9]. Всё вышеизложенное и стало основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования ― оценка эффективности расширенного комплекса офтальмонейростимуляции у пациентов с неэкссудативной атрофической (географической) формой возрастной макулярной дегенерации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное когортное.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с сухой формой возрастной макулярной дистрофии, но с географической её стадией (подтверждённой данными оптической когерентной томографии), в возрасте от 68 лет и старше, не имеющие острых воспалительных заболеваний органа зрения и организма, обострений хронических заболеваний, с прозрачными оптическими средами и возможностью выполнения оптических сканирующих исследований.

Критерии невключения: острые воспалительные заболевания органа зрения и организма; обострения хронических заболеваний; стабильно повышенное артериальное давление; сахарный диабет инсулинозависимой формы; глаукома и другие заболевания глаз; пациенты с водителем ритма сердца, психическими заболеваниями, эпилепсией, фотофобией и другими патологиями, которые могли быть установлены на предварительном осмотре.

Условия проведения

Клинические, инструментальные и психометрические методы диагностики, фармакологические и физические методы терапии применяли на базе ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» с использованием инструментально-технического оснащения института.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с 2018 по 2022 г.

Описание вмешательства

Включённые в исследование пациенты (n=49, 98 глаз) были разделены на две сопоставимые по клинико-лабораторным данным группы, при этом в группе 1 (n=24; 48 глаз) проводился расширенный комплекс офтальмонейростимуляции, включающий курс эндоназального электрофореза витамина В₁₂ (на курс 10 ежедневных процедур), инфракрасную стимуляцию трансокулярно (на курс 10 ежедневных процедур), оксигелиотерапию дыхательной смесью гелиокс 21 (на курс 10 ежедневных процедур) и иглорефлексотерапию (на курс 10 ежедневных процедур), в группе 2 (n=25; 50 глаз) ― курс консервативного лечения витаминами по имеющимся офтальмологическим стандартам, служивший фоном в группе 1.

Методы регистрации исходов

Оценивали остроту зрения, показатели оптической когерентной томографии и оптической когерентной томографии с функцией ангиографии сетчатки (спектральный томограф REVO nx/SOCT Copernicus REVO; Optopol Technology Ltd., Польша), а также показатели локальной светочувствительности (аппарат MAIA; CenterVue, Италия), аутофлюоресценции сетчатки и биоэлектрического потенциала при паттерн-электроретинографии. Исследования проводили до терапии, через 2 нед, 3 мес, 6 мес и 12 мес после курса лечения.

Этическое утверждение

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Перед проведением исследования все пациенты дали информированное согласие на обработку персональных данных и участие в обследовании.

Статистический анализ

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 23.0. Описательная статистика представлена в виде среднего значения ± стандартное отклонение для нормального распределения значений. Для проверки достоверности различий средних значений при нормальном распределении использовали методы параметрической статистики: для сравнения двух независимых выборок ― t-тест Стьюдента. Статистически незначимыми признавали величины при p ≥0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены пациенты (n=49; 98 глаза) с географической атрофией сетчатки, средний возраст которых составил 74±1,7 года. Пациенты разделены на две сопоставимые по клинико-лабораторным данным группы. В группу 1 вошли 24 человека (средний возраст 71,0±1,8 года; 48 глаз), в группу 2 ― 25 (средний возраст 75±1,1 года; 50 глаз). Пациентам обеих групп был назначен курс консервативного лечения витаминами по имеющимся офтальмологическим стандартам, при этом пациенты группы 1 получали в дополнение расширенный комплекс офтальмонейростимуляции.

Основные результаты исследования

При изучении остроты зрения у наблюдаемых больных до лечения показатели максимальной корригируемой остроты зрения (МКОЗ) составили 0,22±0,13 в группе 1 и 0,21±0,10 в группе 2, что было достоверно ниже, чем у здоровых 0,95±0,06 (р <0,001). При анализе показателей остроты зрения в течение года наблюдения (с контрольными точками 2 нед, 3 мес, 6 мес, 12 мес) не было выявлено достоверных изменений по сравнению с исходными значениями МКОЗ и в среднем по группам составили 0,22±0,11 и 0,21±0,13 соответственно. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что показатель остроты зрения не может быть тонким критерием оценки результатов лечения при данной патологии.

Анализ световой чувствительности показал достоверное повышение световой чувствительности сетчатки при назначении расширенного комплекса офтальмонейростимуляции.

При изучении показателя толщины сетчатки в исходном состоянии статистически достоверных различий в исследуемых группах не выявлено, и показатель в среднем по группам был на 21,3% ниже (214,40±12,02) по сравнению с нормой (271,98±22,34) (р <0,05).

После курса лечения значения общей толщины хориоидеи в группе 1 в среднем составили 215,60±14,06 мкм в начальной точке наблюдения и 222,80±33,14 мкм в конечной точке, в группе 2 ― показатель не претерпел никаких изменений и составил 214,20±34,15 мкм (р >0,05).

Важным критерием изучения эффективности лечения атрофической формы возрастной макулярной дегенерации является оценка площади атрофии ретинального пигментного эпителия (рис. 1). В исходном состоянии у пациентов обеих групп выявлено высокодостоверное расширение зоны атрофии ретинального пигментного эпителия: 5,79±0,31 мм² в группе 1 и 5,88±0,31 мм² в группе 2 (р <0,001). В течение года в группе 1 площадь атрофии достоверно не увеличилась, и на каждом этапе контроля разницы значений не выявлялось (p >0,05); в конечной точке показатель составил 5,87±0,33 мм² (р=0,008). В группе 2 в конечной точке (12 мес) отмечалась отрицательная динамика, и показатель был на 5% выше, чем в исходе, и составил 5,88±0,31 мм² (р=0,020).

 

Рис. 1. Площадь атрофии ретинального пигментного эпителия, сопоставимая с зоной визуализируемых сосудов на уровне хориокапилляров в окне ангиограммы SOCT Copernicus REVO, выделена жёлтым прямоугольником.

Fig. 1. The area of retinal pigment epithelium atrophy, comparable to the area of visualized vessels at the level of choriocapillaries in the window of the SOCT Copernicus REVO angiogram, is highlighted by a yellow rectangle.

 

Оценку функционального состояния макулярной зоны сетчатки во всех точках контроля проводили по показателю светочувствительности сетчатки в центральной зоне (рис. 2). До начала лечения у пациентов отмечалось достоверное снижение в среднем по группам на 34,8%: 19,12±1,91 дБ в группе 1 и 20,52±3,07 дБ в группе 2 по сравнению с 31,03±2,2 дБ в норме (р <0,05). При анализе показателя среднего порога светочувствительности сетчатки на разных точках контроля в течение 12 мес наблюдения у больных группы 1 выявлено достоверное увеличение среднего порога светочувствительности сетчатки, который к концу срока наблюдения составил 23,80±2,42 дБ по сравнению с 19,12±1,91 дБ в начальной точке наблюдения (до лечения) (р <0,05). В группе 2 в сроки до 6 мес никакой динамики не наблюдалось, а при оценке через 12 мес отмечалась тенденция к снижению среднего порога светочувствительности с 20,52±3,07 дБ до лечения до 19,32±2,93 дБ в конечной точке (р >0,05).

 

Рис. 2. Протокол исследования среднего порога светочувствительности сетчатки MS dB. Дополнительные параметры: стабильность фиксации (%), индекс состояния макулы (усл. ед.), который вычисляется в зависимости от возрастной нормы, представленной в базе данных аппарата MAIA. Выявлена функциональная депрессия центрального поля зрения, координирующая с очагом атрофии ретинального пигментного эпителия. MS=19dB.

Fig. 2. Protocol for the study of the average threshold of retinal photosensitivity MS dB. Additional parameters: fixation stability (%), macular condition index (conl. units), which is calculated depending on the age norm presented in the MAIA device database. Functional depression of the central visual field, coordinating with the focus of retinal pigment epithelium atrophy, was revealed. MS=19dB.

 

Метод оптической когерентной томографии показал отсутствие достоверной разницы в показателях сосудистой плотности и скелетированной сосудистой плотности центральной зоны сетчатки в обеих группах на протяжении всего срока наблюдений. Это обстоятельство доказывает, что применение расширенного комплекса офтальмонейростимуляции в меньшей степени влияет на поверхностное и глубокое сосудистое сплетение сетчатки, или предел разрешения не позволяет установить такое влияние.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый расширенный курс физиотерапии достоверно снизил функциональную депрессию центрального поля зрения, координирующую с очагами атрофии ретинального пигментного эпителия. Скорее всего, этот положительный эффект достигнут за счёт активации уровня ганглиозного и биполярного слоёв сетчатки. При этом установлено, что применение расширенного комплекса офтальмонейростимуляции у пациентов с неэкссудативной атрофической (географической) формой возрастной макулярной дегенерации не исключает прогрессирования заболевания, но позволяет отсрочить падение функций на срок в пределах 3–6 мес и более по некоторым показателям.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / АDDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Алина Константиновна Дракон

Научно-исследовательский институт глазных болезней; Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Email: 9700744@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2824-7155
SPIN-код: 1787-0013

к.м.н.

Россия, Москва; Москва

Наталья Борисовна Корчажкина

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Автор, ответственный за переписку.
Email: n9857678103@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6913-8778
SPIN-код: 9733-7646

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Вячеслав Михайлович Шелудченко

Научно-исследовательский институт глазных болезней

Email: scotoma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5958-3018

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы