The influence of therapeutic physical factors on the dynamics of the clinical condition and quality of life of patients with peri-implantitis

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Применение дентальных имплантатов является на сегодняшний день незаменимым и общепризнанным методом восстановления отсутствующих зубных рядов в различных клинических ситуациях, став золотым стандартом при проведении стоматологической реабилитации пациентов с частичной или полной адентией [1]. При соблюдении показаний, анатомических и индивидуальных ограничивающих факторов установка зубных имплантатов, как правило, представляет собой безопасный вариант лечения [2, 3]. Тем не менее в последние десятилетия появляется всё больше данных о наличии периимплантных воспалений ― мукозита или периимплантита, представляющих собой одно из наиболее частых осложнений, поражающих как окружающие мягкие, так и твёрдые ткани, что может привести к потере имплантата [4].

Согласно существующим отчётам, распространённость мукозита и периимплантита колеблется от 5 до 63,4% [3]. Этот огромный разброс эпидемиологических данных обусловлен в основном неодинаковым дизайном выполненных исследований, не учитывающим стратификацию и профиль рисков для обследованного населения, а также различными статистическими данными [5–8]. Тем не менее распространённость периимплантита, согласно недавним исследованиям P. Diaz и соавт. [9], составила 19,53%. При этом частота развития воспалительных осложнений у пациентов с пародонтитом в анамнезе почти в 6 раз выше, чем у пациентов без воспаления пародонта в анамнезе [10]. Основываясь на консенсусном отчёте Шестого Европейского семинара по пародонтологии, J. Lindhe с соавт. [11] сообщили о частоте мукозита до 80% и периимплантита от 28 до 56%.

Представленные эпидемиологические данные о распространённости воспалительных осложнений после дентальной имплантации определяют необходимость поиска более эффективного решения данной проблемы с интегрированием стратегии профилактики и лечения периимплантных заболеваний в современную концепцию стоматологической реабилитации. Распространённые в стоматологической практике подходы к терапии мукозитов и периимплантитов на основе местных антисептических и антибактериальных препаратов, а также периодически проводимые мероприятия по профессиональной гигиене полости рта носят ограниченный характер, не способствуя решению существующей проблемы. Вместе с тем к настоящему времени накоплены убедительные данные о перспективности применения лечебных физических факторов из арсенала восстановительной медицины, способных проявлять выраженную саногенетическую активность, воздействуя на ключевые звенья патогенеза хронического воспалительного процесса [1, 12–14]. В этом отношении уже доказана клиническая эффективность озонотерапии, лазеротерапии, использования импульсного низкочастотного электростатического поля, транскраниальной электростимуляции и др. [1, 12, 13, 15]. Курсовое использование физиотерапевтических факторов сопровождается проявлением противовоспалительной и анальгетической активности, улучшением тканевой перфузии в периимплантатной зоне, а также усилением процессов остеоинтеграции с установлением функциональной взаимосвязи между имплантатом и альвеолярным отростком.

Цель исследования. В связи с вышеизложенными фактами целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности и динамики уровня качества жизни пациентов с периимплантитами при проведении комплексной терапии с применением мезодиэнцефальной модуляции (МДМ-терапия), озонотерапии и их комбинации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе стоматологической поликлиники Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Критерии соответствия

Критерии включения: установленный диагноз периимплантатного мукозита или дентального периимплантита I и II классов по S.A. Jovanovic [16]; возраст не моложе 18 лет; отсутствие острых и хронических заболеваний, не требующих дополнительного клинического обследования, подтверждённое лабораторными анализами крови, мочи, электрокардиограммой; отсутствие противопоказаний к выполнению физиотерапевтического лечения (озонотерапия, МДМ-терапия); наличие письменного информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие дентального периимплантита III–IV классов; беременность, кормление грудью; отсутствие информированного согласия на участие в исследовании; выраженные отклонения лабораторных параметров, указывающие на наличие неизвестного заболевания или требующие дополнительного клинического исследования (по оценке исследователя); наличие клинически значимых аллергических реакций в анамнезе, а также тяжёлых клинически значимых сердечно-сосудистых, эндокринных, желудочно-кишечных, неврологических, психических и других заболеваний; приём лекарственных препаратов, влияющих на заживление раны после установки имплантата (иммунодепрессанты, цитостатики, противосвёртывающие и психофармакологические средства).

Критерии исключения: отказ от исследования и выполнения предписаний врача; участие в других клинических испытаниях; появление побочных эффектов в процессе исследования.

Продолжительность исследования

Исследование выполнено в период с ноября 2022 по сентябрь 2023 года.

Описание вмешательства

Используя простую фиксированную рандомизацию (вариант распределения с помощью случайных чисел, сгенерированных компьютерной программой), всех пациентов разделили на 4 группы.

Первая группа (контрольная, 28 пациентов) получала стандартную стоматологическую терапию, включающую профессиональную гигиену ротовой полости ультразвуковыми скалерами и кюретами аппарата Piezon Master 700 (EMS, Швейцария), удаление зубных отложений и грануляций в периимплантатной зоне методом Аir-Flow (ЕMS, Швейцария). Санацию периимплантатных карманов и обработку поверхности имплантата проводили с помощью полировального порошка с глицином Air-Flow Perio (ЕMS, Швейцария). Местное медикаментозное лечение включало применение 0,2% водного раствора хлоргексидина во время ополаскивания полости рта 3 раза в день по 1–2 минуты курсом 10 дней.

Во второй группе (группа сравнения 1, 29 пациентов) дополнительно к стандартной терапии проводили курсовую озонотерапию, для чего периимплантатную зону орошали озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 2,5–5,5 мкг/мл в течение 15 минут. Курс терапии включал 10 процедур, проводимых ежедневно [17].

В третьей группе (группа сравнения 2, 30 пациентов) стандартное лечение было дополнено курсовым применением МДМ-терапии, которое осуществляли с помощью аппарата МДМ-2000/1 (РУ РФ ФС 2004/09144 от 24.02.2011). Курс МДМ-терапии проводили в соответствии с методикой, предложенной А.В. Юмашевым [1]. Курсовое воздействие включало 13 процедур по 30 минут, проводимых в первые 3 дня по 2 процедуры ежедневно (вторая процедура не менее чем через 6 часов после первой), в последующие 7 дней ― 1 раз в день.

Пациенты четвёртой группы (основная группа, 29 пациентов) наряду со стандартным получали комплексное лечение, включающее курсовое применение озонотерапии и МДМ-терапии.

Методы регистрации исходов

Результаты проводимых терапевтических мероприятий определяли после окончания лечения, сравнивая их с исходными данными. Оценка клинической эффективности в рандомизированных группах базировалась на динамике выраженности жалоб пациентов и определении индексов гигиены полости рта (Oral Hygien Indices-Simplified, OHI-S), кровоточивости сосочков (Papilla Bleeding Index, PBI) и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Papillary-Marginal-Alveolar Index, РМА), характеризующих стоматологический статус пациентов. Дополнительно с помощью системы Osstell ISQ (Швеция) определяли изменение остеоинтеграции по коэффициенту стабильности имплантата. Оценку качества жизни пациентов проводили по опроснику OHIP-14 (The Oral Health Impact Profile-14, русскоязычная версия). Более высокое значение опросника OHIP-14 указывает на более низкий уровень качества жизни. Определение качества жизни проводили дважды ― до начала терапии и по её окончании.

Этическое утверждение

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года и утверждёнными приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266 «Правилами клинической практики в Российской Федерации», а также с учётом наличия письменного информированного согласия всех участников исследования в соответствии с требованиями локального этического комитета.

Статистический анализ

Статистическую обработку первичного материала проводили с помощью параметрических методов оценки достоверности статистических различий, используя пакет прикладных программ Statistiсa 12.6. Достоверность изменения частоты проявления субъективного признака при проведении терапии оценивали с помощью углового (φ-) преобразования Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Под наблюдением находилось 116 пациентов с периимплантитом I и II классов по S.A. Jovanovic [16]; средний возраст больных составил 44,8±0,53 года. Для сравнения в исследование были включены 25 пациентов с дентальными имплантатами, но без признаков воспаления.

Основные результаты исследования

Оценка исходного состояния пациентов с периимплантитами в сравнении с группой здоровых, представленная в табл. 1, позволяет сделать вывод о том, что самыми частыми субъективными проявлениями воспалительных осложнений после дентальной имплантации выступают отёк и гиперемия периимплантатной зоны, а также болевой синдром и кровоточивость. При объективном осмотре полости рта обращало на себя внимание наличие налёта и зубных отложений у 97 (83,6%) и периимплантатных карманов у 112 (96,6%) пациентов. Оценка состояния ротовой полости, выполненная с помощью индекса OHI-S, позволила установить неудовлетворительный уровень гигиены (2,2 балла). О течении воспалительно-деструктивных процессов, наряду с периимплантатными карманами, также свидетельствовали значения индексов РМА и PBI, достоверно повышенные по сравнению с группой здоровых в 3,8 и 9,5 раз соответственно (p <0,05).

 

Таблица 1. Состояние исходного стоматологического статуса пациентов с периимплантитами

Table 1. Initial dental status of patients with peri-implantitis

Показатель	Исходный стоматологический статус
	Без признаков воспаления (n=25)	Периимплантиты I и II классов (n=116)
Боль в периимплантатной области, %	0	78,4*
Отёк периимплантатной зоны, %	0	95,7*
Гиперемия периимплантатной зоны, %	0	97,4*
Кровоточивость, %	4	84,5*
Наличие периимплантатных карманов, %	0	83,6*
Налёт и зубные отложения, %	4	96,6*
Гигиенический индекс (OHI-S), балл	0,3±0,01	2,6±0,02*
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), %	12,3±0,47	46,8±0,49*
Индекс кровоточивости сосочков (PBI), балл	0,2±0,01	1,9±0,02*
Коэффициент стабильности имплантата (КСИ), отн.ед.	81,6±1,22	50,4±0,33*
Качество жизни по опроснику OHIP-14, сумма баллов	3,88±0,12	23,51±0,26*

Примечание. * Достоверное отличие от группы здоровых пациентов (достоверное отличие по показателям, выраженным частотой проявления субъективного признака, выполнено с помощью φ-преобразования Фишера).

Note. * Significant difference from the group of healthy patients (reliable difference by the indicators expressed by the frequency of manifestation of the subjective sign was performed using Fisher's φ-transformation).

 

Интересные данные были получены с помощью системы Osstell ISQ, позволяющей оценивать состояние внутрикостной интеграции с имплантатом. По сравнению с группой пациентов без признаков воспаления значение коэффициента стабильности имплантата у больных периимплантитами было ниже на 39,6%. Уровень коэффициента стабильности имплантата в группе с периимплантитами, равный 49,5 баллов, соответствовал жёлтой зоне, при которой функциональная нагрузка на имплантат невозможна.

Исследование исходного уровня качества жизни по суммарному значению опросника OHIP-14 показало, что в группе больных периимплантитом этот показатель в 5,1 раза превышал аналогичный в группе пациентов с дентальными имплантатами без признаков воспаления. С учётом обратного характера интерпретации значений опросника OHIP-14, полученные данные убедительно доказывают тот факт, что стоматологическое здоровье пациента, во многом ориентированное на современную модель здоровья полости рта, играет решающую роль в формировании его качества жизни.

Курсовое применение различных схем терапии сопровождалось достоверным улучшением клинико-стоматологического статуса пациентов, однако выраженность эффекта носила в группах неодинаковый характер (табл. 2). В меньшей степени положительные сдвиги были отмечены в контрольной группе, где под влиянием стандартной терапии частота жалоб, связанных с воспалением периимплантатной зоны, в среднем снизилась в 3,0 раза (p <0,05). В группе сравнения 1, где стандартное лечение было дополнено курсом озонотерапии, средний процент субъективных проявлений заболевания уменьшился в 5,0 раз, достоверно превосходя результаты контрольной группы. Дополнительное использование курса МДМ-терапии в группе сравнения 2 также сопровождалось усилением регресса жалоб в 4,4 раза, что оказалось ниже по сравнению с озонотерапией. Достижение максимального положительного результата при оценке частоты жалоб пациентов с периимплантитами отчётливо проявилось в основной группе с комплексным применением исследуемых физиотерапевтических факторов. Так, в частности, пациенты практически не предъявляли жалобы на боль, кровоточивость и отёк периимплантатной зоны. Частота выявляемых периимплантатных карманов также снизилась в 7,8 раза.

 

Таблица 2. Динамика клинических параметров пациентов с периимплантитами при проведении различных схем терапии

Table 2. Dynamics of clinical parameters of patients with peri-implantitis under different therapy regimens

Показатель		Контроль	О3-терапия	МДМ-терапия	О3 + МДМ-терапия
Боль в периимплантатной области, %	до	78,6	79,3	76,7	79,3
	после	28,6*	17,2*#	20,0*	13,8*#
Отёк периимплантатной зоны, %	до	96,4	96,6	93,3	96,6
	после	25,0*	10,3*#	16,7*	6,9*#
Гиперемия периимплантатной зоны, %	до	100	96,6	96,7	96,6
	после	25,0*	10,3*#	13,3*#	6,9*#
Кровоточивость, %	до	85,7	86,2	83,3	82,8
	после	35,7*	24,1*#	23,3*	10,3*#
Наличие периимплантатных карманов, %	до	85,7	82,8	83,3	82,8
	после	42,9*	31,0*#	30,0*#	20,7*#
Налёт и зубные отложения, %	до	96,4	96,6	96,7	96,6
	после	21,4*	13,8*#	16,7*	10,3*#
Гигиенический индекс (OHI-S), балл	до	2,7±0,05	2,5±0,04	2,6±0,04	2,7±0,05
	после	1,4±0,03	0,6±0,01*#	1,0±0,02*	0,4±0,01*#
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), %	до	44,9±1,01	46,1±0,97	47,7±0,96	48,5±0,98
	после	28,3±0,65	17,1±0,39*#	20,5±0,47*	7,3±0,16*#
Индекс кровоточивости сосочков (PBI), балл	до	1,8±0,04	1,9±0,05	2,1±0,06	1,9±0,04
	после	1,3±0,03	0,9±0,02*	1,0±0,02*	0,6±0,01*#
Коэффициент стабильности имплантата (КСИ), отн.ед.	до	48,9±0,61	49,5±0,64	52,3±0,67	50,8±0,65
	после	56,7±0,74	69,7±0,91*#	63,8±0,89*#	75,3±1,03*#
Качество жизни, сумма баллов	до	22,8±0,51	24,6±0,53	23,7±0,50	22,9±0,52
	после	18,9±0,43*	17,5±0,37*#	14,8±0,31*#	9,4±0,19*#

Примечание. * Достоверное отличие от соответствующего показателя «до лечения» при p <0,05; ^# достоверное отличие от соответствующего показателя «после лечения» контрольной группы при p <0,05.

Note. * Significant difference from the corresponding indicator "before treatment" at p <0.05; ^# significant difference from the corresponding indicator "after treatment" of the control group at p <0.05.

 

Оценка индексных показателей позволила объективизировать выявленные результаты лечения пациентов с периимплантитами. Достоверное снижение индекса OHI-S, свидетельствующее о положительной динамике гигиены полости рта, было отмечено во всех выделенных группах, при этом в группе со стандартным лечением индекс OHI-S снизился на 1,3 балла, под влиянием курсовой озонотерапии ― на 1,9, при использовании МДМ-терапии ― на 1,6, в основной группе ― на 2,3 балла.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, отражающий проявления воспалительного процесса в периимплантатной зоне, снижался как в контроле (на 37%; p <0,05), так и в группах сравнения 1 и 2 (на 63 и 57% соответственно; p <0,05), демонстрируя противовоспалительные потенции различных схем терапии периимплантитов. Минимальные значения РМА были зафиксированы в основной группе: уменьшение индекса по отношению к исходному значению (до лечения) составило 85% (p <0,05).

Динамика индекса PBI, характеризующегося кровоточивостью десневых сосочков после зондирования, имела схожий с индексом РМА характер, отражая минимальные положительные изменения, наблюдаемые под воздействием стандартной терапии, и выраженную антифлогистическую активность комплексного использования МДМ-терапии и озона.

Под влиянием стандартного лечения достоверно увеличился коэффициент стабильности имплантата (КСИ) с 48,9 до 56,7 отн.ед. Однако достигнутый уровень остеоинтеграции имеет сомнительный прогноз в условиях постоянной нагрузки [18]. Дополнительное использование лечебных физических факторов позволило добиться более выраженных результатов, отражающих устойчивость имплантата. В частотности, в группе сравнения 1 коэффициент стабильности имплантата после лечения составил 69,7 отн.ед., в группе сравнения 2 ― 63,8 отн.ед., а в основной группе ― 75,3 отн.ед.

Повышенного внимания заслуживает динамика уровня качества жизни пациентов в выделенных группах, поскольку этот показатель отражает биопсихосоциальные аспекты здоровья и выполняет функцию практического критерия в оценке проведённой терапии [19]. В данном исследовании качество жизни больных контрольной группы улучшилось на 17% (p <0,05). Дополнительное курсовое использование монофакторных физиотерапевтических воздействий (О₃-терапия и МДМ-терапия) также сопровождалось повышением уровня качества жизни, которое превзошло значение контрольной группы в 1,4 и 1,6 раза соответственно. Применение комплекса физиотерапевтических воздействий способствовало максимальному улучшению качества жизни пациентов с периимплантитами, достоверно превосходящему во всех остальных группах.

В оценке клинической эффективности различных схем коррекции патологических состояний в последнее время всё чаще стал использоваться метод корреляционной адаптометрии (корреляционные плеяды), демонстрирующий свою высокую информативность [20, 21]. Предложенный в 1987 году группой учёных под руководством проф. А.Н. Горбаня [22] для исследования антропоэкологического напряжения популяции данный метод показывает, что повышение взаимосвязей между переменными, характеризующими состояние функций биологической системы, подчиняясь принципу эволюционной оптимальности, свидетельствует о снижении адаптивных возможностей при пребывании человека в условиях стресса или болезни. Выраженность взаимных корреляций оценивается весом корреляционного графа, который в математическом отношении представляет собой арифметическую сумму модульных значений коэффициентов корреляции между исследуемыми переменными [23]. В данном исследовании было выделено 9 переменных, которые образовали корреляционную матрицу из 36 пар коэффициентов корреляции. Значения веса корреляционного графа представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Величина корреляционного графа при проведении различных схем терапии пациентов с периимплантитами.

Fig. 1. The magnitude of the correlation graph during different therapy regimens for peri-implantitis patients.

 

Полученные данные наглядно показывают, что лечение достоверно снижает вес корреляционного графа, зафиксированный в исходном состоянии. В контрольной группе это снижение составило 14% (p <0,05), в то время как в остальных группах наблюдаемое изменение носило более выраженный характер: 29% в группе с озонотерапией, 35% в группе с МДМ-терапией и 56% в группе с комплексным использованием О₃ и МДМ. Таким образом, комплексное применение лечебных физических факторов в дополнение к стандартной терапии периимплантитов способствует достижению максимальной клинической эффективности.

Нежелательные явления

При проведении данного исследования нежелательных явлений не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование параметров клинического статуса пациентов с периимплантитами и их качества жизни при курсовом применении различных схем терапии было ориентировано на выбор и доказательство наиболее оптимального способа лечения данного заболевания. Представленные результаты динамики основных субъективных проявлений периимплантитов I и II классов, индексных значений параметров, характеризующих стоматологический статус пациентов и вторичную остеоинтеграцию дентальных имплантатов, а также данные корреляционной адаптометрии указывают на преимущество комплексного применения озонотерапии и МДМ-терапии в дополнение к стандартным методам лечения.

Анализируя полученные данные, следует более подробно остановиться на основных механизмах реализации терапевтического действия каждого из факторов.

Применительно к лечебным эффектам озона следует отметить, что его этиопатогенетическое действие на процессы воспаления в ротовой полости обусловлены мощным окислительным потенциалом. Экспериментальными и клиническими исследованиями последних лет доказано, что основными проявлениями местного и системного воздействиями О₃-терапии являются:

• бактерицидная активность, реализуемая за счёт озонолиза (окисления) мембранных структур и нуклеиновых кислот микроорганизмов [24];
• антигипоксическое действие, сочетающееся с улучшением реологических свойств крови, что приводит к насыщению крови О₂ в 2–10 раз больше по сравнению с нормальными условиями [25];
• модуляция свободно-радикального окисления, направленная на восстановление баланса между прооксидантными механизмами и факторами антиоксидантной системы организма [26, 27];
• улучшение показателей микроциркуляторно-тканевой системы за счёт активации эндотелиальных механизмов вазорелаксации [28];
• анальгетическое и противовоспалительное действие, реализуемое путём окисления арахидоновой кислоты и её продуктов, выступающих в роли медиаторов боли [25, 28];
• иммуномодулирующая активность, проявляющаяся на уровне регуляции синтеза противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов [25];
• активация процессов костной регенерации и ревитализации, запускаемых метаболитами озона [29].

Выполненные в последние годы научные исследования, а также опыт практического использования МДМ-терапии позволяют выделить несколько ключевых моментов в реализации саногенетического действия этого физического фактора. Прежде всего, отмечается стимулирующее влияние МДМ-терапии на механизмы клеточного и гуморального звеньев иммунитета, реализуемые на фоне повышения факторов неспецифической защиты [1]. В исследованиях ряда авторов отмечается выраженное антиноцицептивное действие фактора, реализуемое как за счёт седативного влияния на пациента, так путём повышенного выброса в кровь энкефалинов [1, 30]. В ряде работ отмечается регенераторно-стимулирующая активность МДМ-терапии, играющая позитивную роль в усилении остеоинтеграции дентальных имплантатов [31, 32]. Необходимо также отметить, что под влиянием МДМ-терапии снижаются постстрессорные проявления, индуцированные катехоламинами, а также нормализуется психоэмоциональный статус пациентов [32–34].

Заслуживает, на наш взгляд, дополнительного анализа факт выраженного прироста клинической эффективности при комплексном применении лечебных физических факторов. Согласно учению В.С. Улащика [35], в данном случае имеет место быть супрааддитивный вариант взаимодействия, механизм которого связан с формированием дополнительной эффективности при взаимодействии субэффективных изменений, возникающих в результате действия каждого фактора. Вместе с тем в условиях курсового применения физиофакторов, по нашему мнению, высока роль механизмов долговременной адаптации, приводящих к феномену функциональной кумуляции, сопряжённой с манифестацией накопительного эффекта. Эти процессы могут быть связаны с механизмами эпигенетического регулирования, в частности с метилированием ДНК, и модификации гистонов [36].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты убедительно показывают высокую эффективность комплексного применения лечебных физических факторов в реализации терапевтической стратегии, направленной на устранение воспалительных проявлений в области дентальных имплантатов и повышение качества жизни пациентов. Достижение выраженного клинического эффекта подтверждено данными комплексного стоматологического обследования, результатами метода корреляционной адаптометрии, высокая информативность которого позволяет объективно оценить клиническое состояние пациентов после лечения с позиций резервометрии и адаптационных возможностей человека.

Представленный анализ реализации саногенетической активности озоно- и МДМ-терапии обосновывает применение этих методов в стоматологической практике в лечении воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний челюстно-лицевой области. При этом курсовое комплексное использование указанных физиотерапевтических воздействий сопровождается развитием супрааддитивного синергизма, проявляющегося функциональной кумуляцией с формированием дополнительной эффективности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.А. Ремизова — концепция и дизайн исследования, одобрение окончательного варианта рукописи; М.Р. Балаева — анализ литературных источников, сбор и статистическая обработка материала; С.Н. Нагорнев — анализ и интерпретация данных, написание, научная редакция статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that she has no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.A. Remizova — concept and design of the study, approval of the final version of the manuscript; M.R. Balaeva — analysis of literary sources, collection and statistical processing of material; S.N. Nagornev — analysis and interpretation of data, writing, scientific editing of the article.

About the authors

Madina R. Balayeva

North-Ossetian State Medical Academy

Email: mbmbmb1995@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-9507-8459
Russian Federation, Vladikavkaz

Anna A. Remizova

North-Ossetian State Medical Academy

Email: annasas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5951-9454

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Vladikavkaz

Sergey N. Nagornev

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Author for correspondence.
Email: drnag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1190-1440

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files