Sanator rehabilitation of patients after stenting of coronary arteries

Full Text

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности трудоспособного населения во всех развитых странах [1]. Дальнейшее совершенствование методов лечения, реабилитации и вторичной профилактики ИБС до сих пор остается важной медико-социальной задачей [1, 6–8]. Хирургическая реваскулярзация миокарда стала методом выбора в терапии больных ИБС, хотя имеются значительные достижения в области фармакотерапии. Несмотря на большие успехи в хирургическом лечении ИБС, ее эффективность напрямую связана с качеством послеоперационной реабилитации [2, 3]. Эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации, от клинико-функциональных и психологических особенностей послеоперационного периода, от полноценности применяемых реабилитационных комплексов. Полноценная реабилитация на всех этапах пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда определяет возможность возвращения их к труду, повышение физической работоспособности и качества жизни [1, 3, 6, 9]. Разработка и внедрение адекватных и эффективных реабилитационных комплексов с использованием арсенала методов физической реабилитации, бальнеотерапевтических и преформированных факторов на сегодняшний день является актуальным в санаторной реабилитации пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда [4, 5, 8].

Цель исследования: повышение эффективности санаторной реабилитации пациентов после стентирования коронарных артерий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Наблюдения проведены у 56 пациентов мужского пола в возрасте от 41 до 56 лет, находившихся на постстационарной реабилитации после эндоваскулярного протезирования ― стентирования коронарных артерий в профильном санаторий «Зеленая роща» Республики Башкортостан (РБ). Средний возраст обследованных ― 51,1 ± 2,0 лет. Среди них пациенты с одним перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе ― 19 (33,9%), с двумя ИМ ― 11 (19,6%), без ИМ ― 26 (46,5%) человек. У 14 человек проведено стентирование одной коронарной артерии (КА), у 20 ― двух КА, у 22 ― трех КА. В санаторий пациенты направлялись из стационаров РБ через 10–12 дней после стентирования коронарных артерий.

Всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях, оценка состояния внутрисердечной гемодинамики ― методом эхокардиографии. Физическую работоспособность определяли с помощью велоэргометра по ступенчато-возрастающей непрерывной методике (Аронов Д.М., 1992), и с помощью теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось путем регистрации ЭКГ в двух биполярных отведениях. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценивался уровень боли, уровень функциональной независимости определялся по шкале Рэнкин. Качество жизни оценивалось по опроснику качества жизни (EQ-5D).

Пациенты методом случайной выборки в зависимости от проводимой реабилитации рандомизированно разделены на группы. Основную группу (ОГ, n = 28) составили пациенты, комплекс реабилитации которых включал лечебную физкультуру (ЛФК), физические тренировки в сочетании с процедурами сухих углекислых ванн (СУВ) на фоне базовой терапии. Контрольную группу (КГ, n = 28) составили пациенты, получавшие базовый реабилитационный комплекс, состоящий из гиполипидемической диеты с ограничением жиров животного происхождения, групповых занятий лечебной гимнастикой (ЛГ), медикаментозной терапии, климатотерапии, психотерапии.

Лечебная физкультура у пациентов ОГ состояла из ЛГ в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью до 30 мин, терренкура при темпе от 70 до 100 шагов за минуту, начиная с расстояния 500 м с увеличением до 1500 м. Физические тренировки проводились на велотренажере Ergometry system 380 (Siemens Elema, Швеция) в режиме пульс лимитированных тренировок в зависимости от толерантности к физической нагрузке, продолжительностью от 10–15 до 30 мин, 4–5 занятий в неделю с продолжением тренировок после выписки из санатория.

Процедуры сухих углекислых ванн ― СУВ проводились в специальных сидячих ваннах «Реабокс» при скорости подачи воздушно-углекисло-газовой смеси 10–15 л/мин, температуре газовой смеси 28°С. Продолжительность процедуры составляла 10–15 мин ежедневно, курс ― 10–12 ванн. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию по преемственности со стационарным этапом, с включением антиагрегантной терапии, приема ингибиторов АПФ, статинов, β-блокаторов.

Группы были сопоставимы по основным клиническим, функциональным, лабораторным показателям и возрасту. В исследование не были включены пациенты с заболеваниями печени, почек, с сердечной недостаточностью выше IIФК по NYHA, сахарным диабетом, артериальной гипертензией выше 170/100 мм рт. ст. Пациенты наблюдались в период их пребывания в отделении медицинской реабилитации санатория «Зеленая роща» в течение 18 дней.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета прикладных статистических программ для медико-биологических исследований Statistiсa 7.0 for Windows. Достоверность различий средних значений определяли по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в санаторий у большинства оперированных пациентов отмечено наличие дислипидемии. Средние значения общего холестерина (ОХС) в плазме крови превышали показатели нормы на 36,25%, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) был на 68,55% выше уровня здоровых людей, при высоких значениях коэффициента атерогенности. Толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) у пациентов после стентирования коронарных артерий колебалась, по данным ТШХ, от средней (346,7 ± 3,84 м) до очень высокой (550,5 ± 2,28 м). Средняя толерантность к физическим нагрузкам выявлена у 30 (53,5%), высокая ― у 16 (28,57%), и очень высокая ― у 10 (17,85%) пациентов. При поступлении в санаторий 16 (28,57%) пациентов отмечали приступы стенокардии, купируемые нитроспреем, 1–3 раза в неделю. На электрокардиограмме (ЭКГ) покоя у всех пациентов регистрировались признаки гипертрофии левого желудочка, патологический зубец Q ― у 53,57%. Нарушения сердечного ритма и проводимости выявлены у 9 (16,1%), среди них редкая предсердная и желудочковая экстрасистолии, синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I степени. При холтеровском мониторировании ЭКГ эпизоды элевации сегмента ST-T выявлены у 9 (16,1%), инверсии зубца T ― у 13 (23,2%) пациентов. При эхокардиоисследовании у всех оперированных выявлены признаки атеросклероза аорты, гипертрофии левого желудочка, нарушения локальной сократимости в виде гипо- и акинезии миокарда ― у 53,57% пациентов. Отмечается возрастание КСО на 10,8% (р < 0,05), КСР на 19,8% (р < 0,05) при увеличении конечного диастолического объёма (КДО) на 12,9% (р < 0,05) и КДР на 16,1% (р < 0,05) от нормы. Наблюдается снижение ударного объёма (УО) ― на 21,5% (р < 0,05) и фракции выброса (ФВ) ― на 24,7% (р < 0,05) при уменьшении степени систолического укорочения передне-заднего размера (%ds) на 20,4% (р < 0,05) относительно группы здоровых. При поступлении в санаторий уровень функциональной независимости пациентов по шкале Рэнкин составила 3,0 ± 0,07 балла.

Результаты показали, что курс санаторной реабилитации способствует улучшению липидного профиля крови с более выраженной динамикой параметров ОХС, ХСЛПНП, ТГ, КА в сторону снижения при сочетанном использовании процедур СУВ и физических тренировок. При этом наблюдается исчезновение приступов стенокардии у всех пациентов ОГ, при снижении количества приступов стенокардии на 50,2% (р < 0,05) у КГ.

На фоне курса санаторной реабилитации на ЭКГ выявлено уменьшение характерных для ишемии миокарда изменений, достоверное снижение суммарного времени и количества эпизодов ишемии миокарда у пациентов ОГ на 54% (р < 0,05), у КГ ― на 15,4%. Курс санаторной реабилитации способствовал уменьшение объёмных показателей внутрисердечной гемодинамики при возрастании параметров УО и ФВ, со значимой динамикой через 3 мес у пациентов ОГ. Обнаружено снижение КСО от исходной величины на 10,2% (р < 0,05), снижение КДР ― на 6,5% (р < 0,05), при возрастании ФВ на 11,8% (р < 0,05), и %ds ― на 8,6% (р < 0,05) от исходных данных, при наличии значимой разницы с группой контроля. При этом у пациентов ОГ наблюдается снижение величины общего периферического сосудистого сопротивления на 8,7% (р < 0,05) с сохранением результатов и через 3–6 мес.

В ходе санаторной реабилитации у пациентов ОГ на фоне процедур СУВ в сочетании с физическим тренировками отмечается увеличение пройденной дистанции при ТШХ на 19,8% (р < 0,05), у пациентов КГ ― на 7,2%, наблюдается повышение объёма выполненной работы на 13,2% (р < 0,05), мощности нагрузки на 12,3% (р < 0,05) по сравнению с исходными, при менее значимой динамике аналогичных параметров у пациентов КГ. Высокая работоспособность достигнута у 56,1%, средняя ― у 41% пациентов ОГ, при сохранении низкой толерантности у 10% пациентов КГ (табл. 1).

 

Таблица 1. Влияние санаторной реабилитации на динамику параметров физической работоспособности пациентов после стентирования коронарных артерий

Показатель	Основная группа (n = 28)		Контрольная группа (n = 28)
	при поступлении	при выписке	при поступлении	при выписке
Пройденная дистанция (ТШХ), м	350,5 ± 4,29	420,7*° ± 2,65	349,7 ± 3,84	375,3* ± 4,31
Переносимость нагрузки во время ТШХ по шкале Борга (баллы)	12,2 ± 0,11	10,1*° ± 0,09	12,3 ± 0,11	13,3 ± 0,13
Объём выполненной работы, кг × м	29333,6 ± 827,41	34361,8*° ± 913,21	29594,2 ± 832,16	30894,5 ± 956,30
Мощность нагрузки, кг × м/с	4462,1 ± 41,26	5012,4*° ± 42,08	4469,4 ± 43,12	4712,2 ± 38,23

Примечание: * ― значимость различий показателей в сравнении с исходными, ° ― с группой контроля, р < 0,05. ТШХ ― тест с шестиминутной ходьбой.

 

Санаторная реабилитация способствовала снижению уровня функциональной зависимости по модифицированной шкале Рэнкин у пациентов ОГ до 1,7 ± 0,05 баллов (против исходных 3,0 ± 0,07 балла, р < 0,05), у пациентов КГ ― до 2,2 ± 0,04 балла (против исходных 3,0 ± 0,05 балла).

Комплексная санаторная реабилитация способствовала повышению параметров качества жизни пациентов всех групп, но при этом более выраженная динамика параметров наблюдалась у пациентов ОГ (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика параметров качества жизни на фоне санаторной реабилитации пациентов после стентирования коронарных артерий

Показатель		Основная группа (n = 28)		Контрольная группа (n = 28)
		при поступлении	при выписке	при поступлении	при выписке
Модифицированная шкала Рэнкин (баллы)		3,0 ± 0,05	1,7 ± 0,07	3,0 ± 0,06	2,2 ± 0,04
Боли в грудной клетке (ВАШ, баллы)		2,1 ± 0,05	0,2*° ± 0,01	2,2 ± 0,03	1,2* ± 0,06
Опросник качества жизни (EQ-5D) (баллы)	подвижность	1,83 ± 0,03	2,2*° ± 0,04	1,84 ± 0,06	1,97 ± 0,05
	уход за собой	1,22 ± 0,05	1,56 ± 0,02	1,23 ± 0,01	1,34 ± 0,03
	привычная повседневная деятельность	1,51 ± 0,06	1,98*° ± 0,07	1,52 ± 0,03	1,63 ± 0,06
	боль/дискомфорт	2,52 ± 0,03	0,4*° ± 0,02	2,51 ± 0,04	1,72* ± 0,03
	тревога/депрессия	2,60 ± 0,04	0,9*° ± 0,03	2,62 ± 0,03	1,60* ± 0,02
	сумма баллов	9,68 ± 0,04	4,4*° ± 0,05	9,75 ± 0,03	7,8 ± 0,04
	ВАШ EQ-5D	64,9 ± 0,35	82,9 ± 0,47	65,2 ± 0,58	75,3 ± 0,36

Примечание: * ― значимость различий показателей в сравнении с исходными, ° ― с группой контроля, р < 0,05. ВАШ ― визуальная аналоговая шкала боли.

 

ВЫВОДЫ

1. Санаторная реабилитация пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий с применением реабилитационного комплекса на основе сочетанного применения сухих углекислых ванн, физических тренировок на велотренажере и терренкура приводит к значимому возрастанию физической работоспособности с увеличением объёма выполняемой работы и мощности нагрузки, в отличие от пациентов контрольной группы на фоне базового комплекса.
2. Реабилитационный комплекс на основе физических тренировок на велотренажере, терренкура и сухих углекислых ванн способствует улучшению клинико-гемодинамических параметров, липидного профиля плазмы крови, снижает показатели функциональной независимости от окружающих (шкала Рэнкина) пациентов после стентирования коронарных артерий по сравнению с базовым реабилитационным комплексом, при сохранении результатов в отдаленный период.

Курс санаторной реабилитации пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, значимо повышает параметры качества жизни, уменьшая выраженность тревоги и депрессии со значимым возрастанием подвижности и активности в повседневной жизни, повышая приверженность к реабилитационным мероприятиям, что способствует вторичной профилактике ишемической болезни сердца.

About the authors

Lira T. Gilmutdinova

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: gilmutdinova23@mail.ru
SPIN-code: 8940-5713

DSc., Prof.

Russian Federation, Ufa

Elena N. Galimulina

Bashkir State Medical University

Email: vmk-ufa@bk.ru
Russian Federation, Ufa

Azat A. Bagautdinov

Bashkir State Medical University

Email: vmk-ufa@bk.ru
Russian Federation, Ufa

Elvira R. Faizova

Bashkir State Medical University

Email: gilmutdinova23@mail.ru
SPIN-code: 8303-6434

PhD, Assoc. Prof.

Russian Federation, Ufa

Bulat R. Gilmutdinov

Bashkir State Medical University

Email: gilmutdinova23@mail.ru

PhD, Assoc. Prof.

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files