Санаторная реабилитация пациентов после стентирования коронарных артерий
- Авторы: Гильмутдинова Л.Т.1, Галимулина Е.Н.1, Багаутдинов А.А.1, Фаизова Э.Р.1, Гильмутдинов Б.Р.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 18, № 2 (2019)
- Страницы: 76-80
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://rjpbr.com/1681-3456/article/view/62445
- DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-2-76-80
- ID: 62445
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлены результаты санаторной реабилитации 56 пациентов (мужчин) после стентирования коронарных артерий в условиях профильного санатория. У пациентов основной группы использован реабилитационный комплекс на основе физических тренировок в сочетании с процедурами суховоздушных углекислых ванн, пациенты контрольной группы получали базовый комплекс. Установлено более эффективное влияние разработанного комплекса в отношении позитивной динамики клинико-гемодинамических показателей, липидного профиля крови, возрастания физической работоспособности, улучшения параметров качества жизни, снижения уровня функциональной независимости у пациентов основной группы в отличие от пациентов на фоне базового комплекса.
Полный текст
В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности трудоспособного населения во всех развитых странах [1]. Дальнейшее совершенствование методов лечения, реабилитации и вторичной профилактики ИБС до сих пор остается важной медико-социальной задачей [1, 6–8]. Хирургическая реваскулярзация миокарда стала методом выбора в терапии больных ИБС, хотя имеются значительные достижения в области фармакотерапии. Несмотря на большие успехи в хирургическом лечении ИБС, ее эффективность напрямую связана с качеством послеоперационной реабилитации [2, 3]. Эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации, от клинико-функциональных и психологических особенностей послеоперационного периода, от полноценности применяемых реабилитационных комплексов. Полноценная реабилитация на всех этапах пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда определяет возможность возвращения их к труду, повышение физической работоспособности и качества жизни [1, 3, 6, 9]. Разработка и внедрение адекватных и эффективных реабилитационных комплексов с использованием арсенала методов физической реабилитации, бальнеотерапевтических и преформированных факторов на сегодняшний день является актуальным в санаторной реабилитации пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда [4, 5, 8].
Цель исследования: повышение эффективности санаторной реабилитации пациентов после стентирования коронарных артерий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Наблюдения проведены у 56 пациентов мужского пола в возрасте от 41 до 56 лет, находившихся на постстационарной реабилитации после эндоваскулярного протезирования ― стентирования коронарных артерий в профильном санаторий «Зеленая роща» Республики Башкортостан (РБ). Средний возраст обследованных ― 51,1 ± 2,0 лет. Среди них пациенты с одним перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе ― 19 (33,9%), с двумя ИМ ― 11 (19,6%), без ИМ ― 26 (46,5%) человек. У 14 человек проведено стентирование одной коронарной артерии (КА), у 20 ― двух КА, у 22 ― трех КА. В санаторий пациенты направлялись из стационаров РБ через 10–12 дней после стентирования коронарных артерий.
Всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях, оценка состояния внутрисердечной гемодинамики ― методом эхокардиографии. Физическую работоспособность определяли с помощью велоэргометра по ступенчато-возрастающей непрерывной методике (Аронов Д.М., 1992), и с помощью теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось путем регистрации ЭКГ в двух биполярных отведениях. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценивался уровень боли, уровень функциональной независимости определялся по шкале Рэнкин. Качество жизни оценивалось по опроснику качества жизни (EQ-5D).
Пациенты методом случайной выборки в зависимости от проводимой реабилитации рандомизированно разделены на группы. Основную группу (ОГ, n = 28) составили пациенты, комплекс реабилитации которых включал лечебную физкультуру (ЛФК), физические тренировки в сочетании с процедурами сухих углекислых ванн (СУВ) на фоне базовой терапии. Контрольную группу (КГ, n = 28) составили пациенты, получавшие базовый реабилитационный комплекс, состоящий из гиполипидемической диеты с ограничением жиров животного происхождения, групповых занятий лечебной гимнастикой (ЛГ), медикаментозной терапии, климатотерапии, психотерапии.
Лечебная физкультура у пациентов ОГ состояла из ЛГ в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью до 30 мин, терренкура при темпе от 70 до 100 шагов за минуту, начиная с расстояния 500 м с увеличением до 1500 м. Физические тренировки проводились на велотренажере Ergometry system 380 (Siemens Elema, Швеция) в режиме пульс лимитированных тренировок в зависимости от толерантности к физической нагрузке, продолжительностью от 10–15 до 30 мин, 4–5 занятий в неделю с продолжением тренировок после выписки из санатория.
Процедуры сухих углекислых ванн ― СУВ проводились в специальных сидячих ваннах «Реабокс» при скорости подачи воздушно-углекисло-газовой смеси 10–15 л/мин, температуре газовой смеси 28°С. Продолжительность процедуры составляла 10–15 мин ежедневно, курс ― 10–12 ванн. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию по преемственности со стационарным этапом, с включением антиагрегантной терапии, приема ингибиторов АПФ, статинов, β-блокаторов.
Группы были сопоставимы по основным клиническим, функциональным, лабораторным показателям и возрасту. В исследование не были включены пациенты с заболеваниями печени, почек, с сердечной недостаточностью выше IIФК по NYHA, сахарным диабетом, артериальной гипертензией выше 170/100 мм рт. ст. Пациенты наблюдались в период их пребывания в отделении медицинской реабилитации санатория «Зеленая роща» в течение 18 дней.
Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета прикладных статистических программ для медико-биологических исследований Statistiсa 7.0 for Windows. Достоверность различий средних значений определяли по t-критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении в санаторий у большинства оперированных пациентов отмечено наличие дислипидемии. Средние значения общего холестерина (ОХС) в плазме крови превышали показатели нормы на 36,25%, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) был на 68,55% выше уровня здоровых людей, при высоких значениях коэффициента атерогенности. Толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) у пациентов после стентирования коронарных артерий колебалась, по данным ТШХ, от средней (346,7 ± 3,84 м) до очень высокой (550,5 ± 2,28 м). Средняя толерантность к физическим нагрузкам выявлена у 30 (53,5%), высокая ― у 16 (28,57%), и очень высокая ― у 10 (17,85%) пациентов. При поступлении в санаторий 16 (28,57%) пациентов отмечали приступы стенокардии, купируемые нитроспреем, 1–3 раза в неделю. На электрокардиограмме (ЭКГ) покоя у всех пациентов регистрировались признаки гипертрофии левого желудочка, патологический зубец Q ― у 53,57%. Нарушения сердечного ритма и проводимости выявлены у 9 (16,1%), среди них редкая предсердная и желудочковая экстрасистолии, синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I степени. При холтеровском мониторировании ЭКГ эпизоды элевации сегмента ST-T выявлены у 9 (16,1%), инверсии зубца T ― у 13 (23,2%) пациентов. При эхокардиоисследовании у всех оперированных выявлены признаки атеросклероза аорты, гипертрофии левого желудочка, нарушения локальной сократимости в виде гипо- и акинезии миокарда ― у 53,57% пациентов. Отмечается возрастание КСО на 10,8% (р < 0,05), КСР на 19,8% (р < 0,05) при увеличении конечного диастолического объёма (КДО) на 12,9% (р < 0,05) и КДР на 16,1% (р < 0,05) от нормы. Наблюдается снижение ударного объёма (УО) ― на 21,5% (р < 0,05) и фракции выброса (ФВ) ― на 24,7% (р < 0,05) при уменьшении степени систолического укорочения передне-заднего размера (%ds) на 20,4% (р < 0,05) относительно группы здоровых. При поступлении в санаторий уровень функциональной независимости пациентов по шкале Рэнкин составила 3,0 ± 0,07 балла.
Результаты показали, что курс санаторной реабилитации способствует улучшению липидного профиля крови с более выраженной динамикой параметров ОХС, ХСЛПНП, ТГ, КА в сторону снижения при сочетанном использовании процедур СУВ и физических тренировок. При этом наблюдается исчезновение приступов стенокардии у всех пациентов ОГ, при снижении количества приступов стенокардии на 50,2% (р < 0,05) у КГ.
На фоне курса санаторной реабилитации на ЭКГ выявлено уменьшение характерных для ишемии миокарда изменений, достоверное снижение суммарного времени и количества эпизодов ишемии миокарда у пациентов ОГ на 54% (р < 0,05), у КГ ― на 15,4%. Курс санаторной реабилитации способствовал уменьшение объёмных показателей внутрисердечной гемодинамики при возрастании параметров УО и ФВ, со значимой динамикой через 3 мес у пациентов ОГ. Обнаружено снижение КСО от исходной величины на 10,2% (р < 0,05), снижение КДР ― на 6,5% (р < 0,05), при возрастании ФВ на 11,8% (р < 0,05), и %ds ― на 8,6% (р < 0,05) от исходных данных, при наличии значимой разницы с группой контроля. При этом у пациентов ОГ наблюдается снижение величины общего периферического сосудистого сопротивления на 8,7% (р < 0,05) с сохранением результатов и через 3–6 мес.
В ходе санаторной реабилитации у пациентов ОГ на фоне процедур СУВ в сочетании с физическим тренировками отмечается увеличение пройденной дистанции при ТШХ на 19,8% (р < 0,05), у пациентов КГ ― на 7,2%, наблюдается повышение объёма выполненной работы на 13,2% (р < 0,05), мощности нагрузки на 12,3% (р < 0,05) по сравнению с исходными, при менее значимой динамике аналогичных параметров у пациентов КГ. Высокая работоспособность достигнута у 56,1%, средняя ― у 41% пациентов ОГ, при сохранении низкой толерантности у 10% пациентов КГ (табл. 1).
Таблица 1. Влияние санаторной реабилитации на динамику параметров физической работоспособности пациентов после стентирования коронарных артерий
Показатель | Основная группа (n = 28) | Контрольная группа (n = 28) | ||
при поступлении | при выписке | при поступлении | при выписке | |
Пройденная дистанция (ТШХ), м | 350,5 ± 4,29 | 420,7*° ± 2,65 | 349,7 ± 3,84 | 375,3* ± 4,31 |
Переносимость нагрузки во время ТШХ по шкале Борга (баллы) | 12,2 ± 0,11 | 10,1*° ± 0,09 | 12,3 ± 0,11 | 13,3 ± 0,13 |
Объём выполненной работы, кг × м | 29333,6 ± 827,41 | 34361,8*° ± 913,21 | 29594,2 ± 832,16 | 30894,5 ± 956,30 |
Мощность нагрузки, кг × м/с | 4462,1 ± 41,26 | 5012,4*° ± 42,08 | 4469,4 ± 43,12 | 4712,2 ± 38,23 |
Примечание: * ― значимость различий показателей в сравнении с исходными, ° ― с группой контроля, р < 0,05. ТШХ ― тест с шестиминутной ходьбой.
Санаторная реабилитация способствовала снижению уровня функциональной зависимости по модифицированной шкале Рэнкин у пациентов ОГ до 1,7 ± 0,05 баллов (против исходных 3,0 ± 0,07 балла, р < 0,05), у пациентов КГ ― до 2,2 ± 0,04 балла (против исходных 3,0 ± 0,05 балла).
Комплексная санаторная реабилитация способствовала повышению параметров качества жизни пациентов всех групп, но при этом более выраженная динамика параметров наблюдалась у пациентов ОГ (табл. 2).
Таблица 2. Динамика параметров качества жизни на фоне санаторной реабилитации пациентов после стентирования коронарных артерий
Показатель | Основная группа (n = 28) | Контрольная группа (n = 28) | |||
при поступлении | при выписке | при поступлении | при выписке | ||
Модифицированная шкала Рэнкин (баллы) | 3,0 ± 0,05 | 1,7 ± 0,07 | 3,0 ± 0,06 | 2,2 ± 0,04 | |
Боли в грудной клетке (ВАШ, баллы) | 2,1 ± 0,05 | 0,2*° ± 0,01 | 2,2 ± 0,03 | 1,2* ± 0,06 | |
Опросник качества жизни (EQ-5D) (баллы) | подвижность | 1,83 ± 0,03 | 2,2*° ± 0,04 | 1,84 ± 0,06 | 1,97 ± 0,05 |
уход за собой | 1,22 ± 0,05 | 1,56 ± 0,02 | 1,23 ± 0,01 | 1,34 ± 0,03 | |
привычная повседневная деятельность | 1,51 ± 0,06 | 1,98*° ± 0,07 | 1,52 ± 0,03 | 1,63 ± 0,06 | |
боль/дискомфорт | 2,52 ± 0,03 | 0,4*° ± 0,02 | 2,51 ± 0,04 | 1,72* ± 0,03 | |
тревога/депрессия | 2,60 ± 0,04 | 0,9*° ± 0,03 | 2,62 ± 0,03 | 1,60* ± 0,02 | |
сумма баллов | 9,68 ± 0,04 | 4,4*° ± 0,05 | 9,75 ± 0,03 | 7,8 ± 0,04 | |
ВАШ EQ-5D | 64,9 ± 0,35 | 82,9 ± 0,47 | 65,2 ± 0,58 | 75,3 ± 0,36 |
Примечание: * ― значимость различий показателей в сравнении с исходными, ° ― с группой контроля, р < 0,05. ВАШ ― визуальная аналоговая шкала боли.
ВЫВОДЫ
- Санаторная реабилитация пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий с применением реабилитационного комплекса на основе сочетанного применения сухих углекислых ванн, физических тренировок на велотренажере и терренкура приводит к значимому возрастанию физической работоспособности с увеличением объёма выполняемой работы и мощности нагрузки, в отличие от пациентов контрольной группы на фоне базового комплекса.
- Реабилитационный комплекс на основе физических тренировок на велотренажере, терренкура и сухих углекислых ванн способствует улучшению клинико-гемодинамических параметров, липидного профиля плазмы крови, снижает показатели функциональной независимости от окружающих (шкала Рэнкина) пациентов после стентирования коронарных артерий по сравнению с базовым реабилитационным комплексом, при сохранении результатов в отдаленный период.
Курс санаторной реабилитации пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, значимо повышает параметры качества жизни, уменьшая выраженность тревоги и депрессии со значимым возрастанием подвижности и активности в повседневной жизни, повышая приверженность к реабилитационным мероприятиям, что способствует вторичной профилактике ишемической болезни сердца.
Об авторах
Лира Талгатовна Гильмутдинова
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: gilmutdinova23@mail.ru
SPIN-код: 8940-5713
д.м.н., проф.
Россия, УфаЕлена Николаевна Галимулина
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: vmk-ufa@bk.ru
Россия, Уфа
Азат Ахатович Багаутдинов
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: vmk-ufa@bk.ru
Россия, Уфа
Эльвира Раилевна Фаизова
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: gilmutdinova23@mail.ru
SPIN-код: 8303-6434
к.м.н., доц.
Россия, УфаБулат Рашитович Гильмутдинов
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: gilmutdinova23@mail.ru
к.м.н., доц.
Россия, УфаСписок литературы
- Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Колесникова Е.А., Костюкевич О.И., Евзерихина А.В. Кардиореабилитация / Под ред. Г.П. Арутюнова. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 336 с.
- Аюпов И.М. Оптимизация санаторного восстановительного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 24 с.
- Гильмутдинова Л.Т., Аюпов И.М., Камалетдинов С.Х. и др. Санаторное восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации мокарда // Вестник восстановительной медицины. 2007. № 2. С. 35–37.
- Гильмутдинова Л.Т., Тихомиров А.Ю., Кутлиахметов Н.С. и др. Избранные вопросы лечебной физкультуры и спортивной медицины: Монография. Уфа: Переплет, 2009. 196 с.
- Князева Т.А., Бадтиева В.А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 82 с.
- Куимов А.Д., Москаленко И.В. Кардиореабилитация: новый взгляд на старые проблемы // Сибирское медицинское обозрение. 2014. № 1(85). С. 5–11.
- Руда М.Я. и др. Российские рекомендации РКО «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». М., 2014.
- Сумин А.Н., Барбараш О.Л. Особенности кардиологической реабилитации в старших возрастных группах // Кардиосоматика. 2012. № 1. С. 38–43.
- Физическая и реабилитационная медицина / Под ред. Г.Н. Пономаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 688с.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)