Application of modern non-medicine technologies to improve the state of the mucous vagina in patients of different age groups after plastic surgery for the rectocele

Full Text

Обоснование

Пролапс тазовых органов является одной из актуальных проблем гинекологии, интерес к которой возрастает с каждым годом [1, 2]. В современной отечественной и зарубежной литературе имеются достаточно разноречивые сведения по частоте его встречаемости в популяции: по данным разных источников, распространенность патологии колеблется от 4,5 до 30% [2–6]. В России, по данным ряда авторов, пролапс тазовых органов в большинстве случаев сочетается с различными урогенитальными нарушениями и наблюдается у 15−30% женщин репродуктивного и у 50−60% женщин пожилого и старческого возраста, возрастая до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита [3]. Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологий в России в отделениях оперативной гинекологии составляет от 28 до 38,9% и в структуре плановых показаний к оперативному лечению занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза [4].

Ректоцеле является одной из ведущих причин нарушения положения и дисфункции тазового дна и прямой кишки. Выделяют консервативные (используются преимущественно на начальных стадиях заболевания) и хирургические методы лечения ректоцеле. Несмотря на достаточно большой арсенал хирургических подходов в лечении ректоцеле, частота осложнений после оперативного вмешательства остается высокой и колеблется в диапазоне от 17,3 до 31% [5, 6], частота рецидивов составляет от 5,0 до 27,3% [7−10] и не имеет тенденции к снижению.

По данным ряда авторов, с увеличением длительности постменопаузы нарастают атрофические изменения во влагалищной стенке, обусловленные эстрогенным дефицитом, и главным отличительным признаком внутривлагалищной атрофии является отсутствие (в 66,4% случаев) или резкое снижение (в 33,6%) титра лактобактерий [7, 11−17].

Значимость нормальной рН во влагалище объясняется тем, что при изменении влагалищного биотопа, которое связано с вытеснением лактобактерий и уменьшением количества молочной кислоты, происходит колонизация влагалища и нижних мочевых путей условно-патогенной флорой (в основном кишечной палочкой и типичными представителями микрофлоры кожных покровов), что приводит к развитию вторичных воспалительных процессов, таких как бактериальный вагиноз и рецидивирующие вагиниты. В постменопаузе за счет дефицита эстрогенов также значительно проявляется в виде внутривлагалищной атрофии, при этом происходит сокращение объема любриканта, гликогена, полезной лактофлоры и, соответственно, смещение рН влагалища в щелочную сторону (рН 5,5–7,5). Такие изменения приводят к ухудшению барьерной функции многослойного плоского эпителия, происходит снижение местного иммунитета, уменьшение образования антител и ухудшение фагоцитарной функции лейкоцитов, что обусловливает активацию условно-патогенной микрофлоры и развитие воспалительных реакций [7, 12, 13, 18−20]. Измененный метаболизм коллагена и ухудшение его качества при внутривлагалищной атрофии способствуют клиническим проявлениям дисплазии соединительной ткани на уровне тазового дна ― опущению стенок влагалища, недержанию мочи.

В связи с тем что результаты лечения часто остаются неудовлетворительными и требуется проведение повторного лечения, разработка и внедрение новых комплексных программ реабилитации женщин после хирургического лечения приобретает особую актуальность, а включение высокотехнологичных эффективных методов восстановительной терапии, включая лазерную [21], в сочетании с традиционными методами физиотерапии в комплексное лечение должно быть направлено на качественную реабилитацию пациентов с целью повышения качества жизни.

Цель ― разработка и внедрение новых комплексных программ реабилитации женщин с ректоцеле II−III степени после хирургического лечения.

Методы

Условия проведения

Исследование выполнено на базе Центра гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины Клинической больницы № 1 АО ГК «Медси» в период с 2017 по 2018 г.

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст от 31 до 79 лет; наличие ректоцелле II−III степени (код по МКБ-10 N81.6); отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза; отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, острого тромбофлебита, онкологической настороженности, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, нарушения свертывающей системы крови.

Критерии невключения: возраст моложе 31 года и старше 79 лет; наличие ректоцелле IV степени; острые воспалительные заболевания; декомпенсированные соматические заболевания; психические расстройства; злокачественная патология органов репродуктивной системы или другой локализации; атипическая гиперплазия эндометрия; противопоказания к хирургическому лечению; нарушение гемостаза (гемофилия); противопоказания для применения физиотерапевтических факторов и фракционной микроаблятивной терапии; любое сопутствующее лечение в течение периода исследования.

Критерии исключения: развитие в процессе лечения острых воспалительных и других заболеваний, являющихся противопоказанием для физиотерапевтического лечения; отказ от лечения; нарушение протокола обследования.

Описание медицинского вмешательства

Все больные, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода были разделены на 2 сопоставимых по клинико-функциональным характеристикам группы, внутри каждой группы пациентки в зависимости от возраста делились на 2 подгруппы: в подгруппу А были включены женщины детородного возраста, в подгруппу В ― женщины пери- и менопаузального возраста.

Больным основной группы (n = 50) после оперативного лечения ректоцеле в раннем послеоперационном периоде проводили курс общей магнитотерапии от аппарата «Магнитотурботрон» (Россия); курс состоял из 10 ежедневных процедур. В позднем послеоперационном периоде (через 1 мес. после операции) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий одну внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером, затем ― со следующего дня ― курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса лечебной физкультуры, и еще одну внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером через 4−5 нед.

В контрольной группе (n = 50) после оперативного лечения ректоцеле в позднем послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия, включающая обезболивающие и спазмолитические средства, которая служила фоном для пациенток основной группы.

При поступлении в стационар все женщины подписывали информированное согласие на сбор клинических данных для целей гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций.

Для оценки состояния слизистой оболочки влагалища и зрелости влагалищного эпителия после оперативного вмешательства у пациенток, включенных в исследование, проводились рН-метрия отделяемого влагалища, которая коррелирует с уровнем эстрогенов в плазме крови и может служить объективной оценкой эстрогенного дефицита, а также определение индекса вагинального здоровья по

5 показателям: объем, качество, рН влагалищных выделений, состояние эпителия влагалища (увлажненность, эластичность, истонченность). Каждый из параметров оценивался по пятибалльной шкале, затем баллы суммировались: 25 баллов соответствовали нормальному состоянию эпителия влагалища, 20 ― незначительной атрофии, 15 ― значительным атрофическим изменениям слизистой оболочки влагалища [14]. Исследования проводились до оперативного вмешательства, через 1 мес. после операции перед началом лечения и через 3 и 6 мес. после лечения.

Комплекс восстановительного лечения включал предоперационную подготовку, адекватный хирургический маневр, послеоперационную медицинскую реабилитацию. Программа лечения больных ректоцеле включала два этапа ― дооперационную функциональную подготовку, осуществляемую в амбулаторном режиме в отделении стационара, и послеоперационную реабилитацию в условиях стационара.

На этапе дооперационной функциональной подготовки к плановой операции в рамках Школы ректоцеле пациентки обучались специальному комплексу упражнений по Кегелю.

В комплексную медикаментозную терапию, назначаемую пациенткам с ректоцеле, входили общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, заместительная гормональная терапия, направленная на коррекцию дисбаланса эстрогенов, и терапия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Методы регистрации исходов

Общая магнитотерапия проводилась на магнитотерапевтической низкочастотной установке УМТвп «Мадин» (ЭОЛ «Магнитотурботрон», Россия; регистрационное удостоверение ФС 022а2004/0613-94 от 21 сентября 2004) с регулировкой частоты модуляции и индукции вращающегося магнитного поля.

Курс восстановительного послеоперационного лечения пациенткам начинали с первых суток после операции, использовали следующие параметры: частота 100 Гц, синусоидальная форма поля, магнитная индукция 35 Эрстед (3,5 мТл), длительность подъема и спада магнитного поля по 25 сек, всего

18 циклов, длительность процедуры 15 мин, на курс 10 процедур, проводимых ежедневно.

Электромиостимуляция мышц тазового дна с биологической обратной связью. Для проведения электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью использовали аппарат Urostym (компания Laborie, Канада), а для регистрации электромиографической активности ― наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик. На первом этапе лечения всем пациенткам в течение 1−2 мин проводили электростимуляцию мышц тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц.

Процедуру биологической обратной связи выполняли в «активном» режиме, то есть направленном на стимуляцию мышц тазового дна, в течение всей процедуры осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени электромиографической активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки. Продолжительность процедуры составляла 20 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Методика фракционного фототермолиза CO2-лазером

Для процедуры лазерной терапии применялся метод фракционного фототермолиза (регистрационный номер ФС-2007/172 от 09.08.2007) с помощью лазерного аппарата SmartXide DOT CO2 (Италия).

Каждой пациентке, входящей в основную группу, проводился курс лечения фракционным CO₂-лазером, включавший две процедуры обработки области влагалища с интервалом 4−5 нед.

Учитывая, что у большинства пациенток отмечалась атрофия влагалища, для проведения первой процедуры использовали следующие параметры: мощность 20−40 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим DP-импульса в области входа во влагалище; для обработки преддверия влагалища и уздечки половых губ использовали насадку с поворотом луча на 90º; мощность 20 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим D-импульса. Длительность процедуры составляла 15−20 мин.

Через 1 мес. после 1-й процедуры проводили

2-ю процедуру, для которой использовали следующие параметры: мощность 30 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 2 и режим D-импульса. Длительность процедуры составляла 15−20 мин.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel, 2010 (Microsoft, США), STATISTICA 10

for Windows (StatSoft, США). Для анализа полученных данных использовались методы описательной статистики (количество пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка). При сравнении групп больных были использованы параметрические и непараметрические методы статистики: критерий Стъюдента для определения достоверности различий (различия оценивали как достоверные при р < 0,05) и анализ

U Манна–Вилкоксона–Уитни — непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок.

Результаты и обсуждение

Объекты (участники) исследования

Участницами исследования стали 120 женщин в возрасте от 31 до 79 лет (средний возраст 47,7 ± 6,1 года), из них 100 с ректоцеле II−III степени (код по МКБ-10 N81.6) и 20 практически здоровых женщин, результаты обследования которых принимались за значения «нормы». Длительность заболевания составила от 4 до 15 лет (средняя продолжительность 12,7 ± 1,2 года).

Основные результаты исследования

До лечения у пациенток детородного возраста (подгруппа А) показатель рН-метрии колебался от 5,3 ± 0,2 до 5,32 ± 0,3, а у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа В) ― от 5,36 ± 0,2 до 5,4 ± 0,3 единиц (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Динамика показателя рН-метрии отделяемого влагалища у пациенток детородного возраста (подгруппа А) под влиянием комплексного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и фракционного фототермолиза CO2-лазером

 

Рис. 2. Динамика показателя рН-метрии отделяемого влагалища у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа В) под влиянием комплексного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и фракционного фототермолиза CO2-лазером

 

При определении индекса вагинального здоровья для больных были характерны скудные белые выделения, минимальная увлажненность, средняя эластичность и кровоточивость при взятии мазка, что свидетельствовало о наличии у всех обследуемых умеренной атрофии и соответствовало 3 баллам.

Близкие по значениям показатели были получены и через 1 мес. после операции, перед началом лечения. Так, у пациенток детородного возраста (подгруппа А) показатель рН-метрии колебался от 5,2 ± 0,1

до 5,34 ± 0,2, а у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа В) ― от 5,3 ± 0,2 до 5,38 ± 0,3 единиц, что свидетельствовало о сохранении у всех обследуемых умеренной атрофии согласно индексу вагинального здоровья.

Иная картина отмечалась через 3 мес. после лечения, где наиболее выраженные результаты были получены у пациенток основной группы как детородного (подгруппа А), так и пери- и менопаузального (подгруппа В) возраста: изучаемый показатель рН-метрии составил 4,1 ± 0,2 и 4,3 ± 0,2 соответственно, что на 33% (р < 0,05) и 26% (р < 0,05) было ниже исходных и свидетельствовало о полном восстановлении рН среды во влагалище (см. рис. 1, 2). Это подтверждалось показателями индекса вагинального здоровья и характеризовалось обильными, белыми и слизистыми выделениями, нормальной увлажненностью, отличной эластичностью, нормальным эпителием, что соответствовало норме ― 5 баллам.

При анализе полученных данных в этой группе через 6 мес. в обеих ее подгруппах показатели практически сохранялись на том же уровне, и в подгруппе А составляли 4,1 ± 0,1 и были ниже исходных на 29%, оставаясь в границах нормы.

У пациенток контрольной группы без отличий в подгруппах А и В во все сроки после курса и через 3 и 6 мес. отмечалась положительная тенденция, однако полученные результаты достоверно не отличались от исходных величин, что, согласно индексу вагинального здоровья, соответствовало 3 баллам и свидетельствовало о сохранении у всех обследуемых умеренной атрофии.

Нежелательные явления

Жалоб или возникновения каких-либо осложнений ни в момент проведения процедур общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и фракционного фототермолиза CO₂-лазером, ни в период последействия ни у одной пациентки не отмечено.

Заключение

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте комплекса, включающего с первого дня после операции курс общей магнитотерапии, а через 1 мес. после оперативного вмешательства ― курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и специальный комплекс лечебной физкультуры, а также 2 внутривлагалищных процедуры фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером.

About the authors

E. N. Zhumanova

Central State Medical Academy of the Office of the President of the Russian Federation; Moscow State University of Medicine and Dentistry a.n. A.I. Evdokimov

Author for correspondence.
Email: ekaterinazhumanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3016-4172

MD, PhD

Russian Federation, Marshala Timoshenko str.,19, Moscow, Russia, 121359; 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

K. V. Lyadov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: klyadov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6972-7740

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

K. V. Kotenko

Moscow State University of Medicine and Dentistry a.n. A.I. Evdokimov

Email: Kotenko_kv@nrcki.ru
ORCID iD: 0000-0002-6147-5574

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

References

Supplementary files