Применение современных немедикаментозных технологий для улучшения состояния слизистой оболочки влагалища у пациенток разных возрастных групп после пластической операции по поводу ректоцеле

Полный текст

Обоснование

Пролапс тазовых органов является одной из актуальных проблем гинекологии, интерес к которой возрастает с каждым годом [1, 2]. В современной отечественной и зарубежной литературе имеются достаточно разноречивые сведения по частоте его встречаемости в популяции: по данным разных источников, распространенность патологии колеблется от 4,5 до 30% [2–6]. В России, по данным ряда авторов, пролапс тазовых органов в большинстве случаев сочетается с различными урогенитальными нарушениями и наблюдается у 15−30% женщин репродуктивного и у 50−60% женщин пожилого и старческого возраста, возрастая до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита [3]. Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологий в России в отделениях оперативной гинекологии составляет от 28 до 38,9% и в структуре плановых показаний к оперативному лечению занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза [4].

Ректоцеле является одной из ведущих причин нарушения положения и дисфункции тазового дна и прямой кишки. Выделяют консервативные (используются преимущественно на начальных стадиях заболевания) и хирургические методы лечения ректоцеле. Несмотря на достаточно большой арсенал хирургических подходов в лечении ректоцеле, частота осложнений после оперативного вмешательства остается высокой и колеблется в диапазоне от 17,3 до 31% [5, 6], частота рецидивов составляет от 5,0 до 27,3% [7−10] и не имеет тенденции к снижению.

По данным ряда авторов, с увеличением длительности постменопаузы нарастают атрофические изменения во влагалищной стенке, обусловленные эстрогенным дефицитом, и главным отличительным признаком внутривлагалищной атрофии является отсутствие (в 66,4% случаев) или резкое снижение (в 33,6%) титра лактобактерий [7, 11−17].

Значимость нормальной рН во влагалище объясняется тем, что при изменении влагалищного биотопа, которое связано с вытеснением лактобактерий и уменьшением количества молочной кислоты, происходит колонизация влагалища и нижних мочевых путей условно-патогенной флорой (в основном кишечной палочкой и типичными представителями микрофлоры кожных покровов), что приводит к развитию вторичных воспалительных процессов, таких как бактериальный вагиноз и рецидивирующие вагиниты. В постменопаузе за счет дефицита эстрогенов также значительно проявляется в виде внутривлагалищной атрофии, при этом происходит сокращение объема любриканта, гликогена, полезной лактофлоры и, соответственно, смещение рН влагалища в щелочную сторону (рН 5,5–7,5). Такие изменения приводят к ухудшению барьерной функции многослойного плоского эпителия, происходит снижение местного иммунитета, уменьшение образования антител и ухудшение фагоцитарной функции лейкоцитов, что обусловливает активацию условно-патогенной микрофлоры и развитие воспалительных реакций [7, 12, 13, 18−20]. Измененный метаболизм коллагена и ухудшение его качества при внутривлагалищной атрофии способствуют клиническим проявлениям дисплазии соединительной ткани на уровне тазового дна ― опущению стенок влагалища, недержанию мочи.

В связи с тем что результаты лечения часто остаются неудовлетворительными и требуется проведение повторного лечения, разработка и внедрение новых комплексных программ реабилитации женщин после хирургического лечения приобретает особую актуальность, а включение высокотехнологичных эффективных методов восстановительной терапии, включая лазерную [21], в сочетании с традиционными методами физиотерапии в комплексное лечение должно быть направлено на качественную реабилитацию пациентов с целью повышения качества жизни.

Цель ― разработка и внедрение новых комплексных программ реабилитации женщин с ректоцеле II−III степени после хирургического лечения.

Методы

Условия проведения

Исследование выполнено на базе Центра гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины Клинической больницы № 1 АО ГК «Медси» в период с 2017 по 2018 г.

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст от 31 до 79 лет; наличие ректоцелле II−III степени (код по МКБ-10 N81.6); отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза; отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, острого тромбофлебита, онкологической настороженности, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, нарушения свертывающей системы крови.

Критерии невключения: возраст моложе 31 года и старше 79 лет; наличие ректоцелле IV степени; острые воспалительные заболевания; декомпенсированные соматические заболевания; психические расстройства; злокачественная патология органов репродуктивной системы или другой локализации; атипическая гиперплазия эндометрия; противопоказания к хирургическому лечению; нарушение гемостаза (гемофилия); противопоказания для применения физиотерапевтических факторов и фракционной микроаблятивной терапии; любое сопутствующее лечение в течение периода исследования.

Критерии исключения: развитие в процессе лечения острых воспалительных и других заболеваний, являющихся противопоказанием для физиотерапевтического лечения; отказ от лечения; нарушение протокола обследования.

Описание медицинского вмешательства

Все больные, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода были разделены на 2 сопоставимых по клинико-функциональным характеристикам группы, внутри каждой группы пациентки в зависимости от возраста делились на 2 подгруппы: в подгруппу А были включены женщины детородного возраста, в подгруппу В ― женщины пери- и менопаузального возраста.

Больным основной группы (n = 50) после оперативного лечения ректоцеле в раннем послеоперационном периоде проводили курс общей магнитотерапии от аппарата «Магнитотурботрон» (Россия); курс состоял из 10 ежедневных процедур. В позднем послеоперационном периоде (через 1 мес. после операции) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий одну внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером, затем ― со следующего дня ― курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна, состоящий из 10 ежедневных процедур и специального комплекса лечебной физкультуры, и еще одну внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером через 4−5 нед.

В контрольной группе (n = 50) после оперативного лечения ректоцеле в позднем послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия, включающая обезболивающие и спазмолитические средства, которая служила фоном для пациенток основной группы.

При поступлении в стационар все женщины подписывали информированное согласие на сбор клинических данных для целей гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций.

Для оценки состояния слизистой оболочки влагалища и зрелости влагалищного эпителия после оперативного вмешательства у пациенток, включенных в исследование, проводились рН-метрия отделяемого влагалища, которая коррелирует с уровнем эстрогенов в плазме крови и может служить объективной оценкой эстрогенного дефицита, а также определение индекса вагинального здоровья по

5 показателям: объем, качество, рН влагалищных выделений, состояние эпителия влагалища (увлажненность, эластичность, истонченность). Каждый из параметров оценивался по пятибалльной шкале, затем баллы суммировались: 25 баллов соответствовали нормальному состоянию эпителия влагалища, 20 ― незначительной атрофии, 15 ― значительным атрофическим изменениям слизистой оболочки влагалища [14]. Исследования проводились до оперативного вмешательства, через 1 мес. после операции перед началом лечения и через 3 и 6 мес. после лечения.

Комплекс восстановительного лечения включал предоперационную подготовку, адекватный хирургический маневр, послеоперационную медицинскую реабилитацию. Программа лечения больных ректоцеле включала два этапа ― дооперационную функциональную подготовку, осуществляемую в амбулаторном режиме в отделении стационара, и послеоперационную реабилитацию в условиях стационара.

На этапе дооперационной функциональной подготовки к плановой операции в рамках Школы ректоцеле пациентки обучались специальному комплексу упражнений по Кегелю.

В комплексную медикаментозную терапию, назначаемую пациенткам с ректоцеле, входили общеукрепляющая, противовоспалительная терапия, заместительная гормональная терапия, направленная на коррекцию дисбаланса эстрогенов, и терапия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Методы регистрации исходов

Общая магнитотерапия проводилась на магнитотерапевтической низкочастотной установке УМТвп «Мадин» (ЭОЛ «Магнитотурботрон», Россия; регистрационное удостоверение ФС 022а2004/0613-94 от 21 сентября 2004) с регулировкой частоты модуляции и индукции вращающегося магнитного поля.

Курс восстановительного послеоперационного лечения пациенткам начинали с первых суток после операции, использовали следующие параметры: частота 100 Гц, синусоидальная форма поля, магнитная индукция 35 Эрстед (3,5 мТл), длительность подъема и спада магнитного поля по 25 сек, всего

18 циклов, длительность процедуры 15 мин, на курс 10 процедур, проводимых ежедневно.

Электромиостимуляция мышц тазового дна с биологической обратной связью. Для проведения электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью использовали аппарат Urostym (компания Laborie, Канада), а для регистрации электромиографической активности ― наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик. На первом этапе лечения всем пациенткам в течение 1−2 мин проводили электростимуляцию мышц тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц.

Процедуру биологической обратной связи выполняли в «активном» режиме, то есть направленном на стимуляцию мышц тазового дна, в течение всей процедуры осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени электромиографической активности мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки. Продолжительность процедуры составляла 20 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Методика фракционного фототермолиза CO2-лазером

Для процедуры лазерной терапии применялся метод фракционного фототермолиза (регистрационный номер ФС-2007/172 от 09.08.2007) с помощью лазерного аппарата SmartXide DOT CO2 (Италия).

Каждой пациентке, входящей в основную группу, проводился курс лечения фракционным CO₂-лазером, включавший две процедуры обработки области влагалища с интервалом 4−5 нед.

Учитывая, что у большинства пациенток отмечалась атрофия влагалища, для проведения первой процедуры использовали следующие параметры: мощность 20−40 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим DP-импульса в области входа во влагалище; для обработки преддверия влагалища и уздечки половых губ использовали насадку с поворотом луча на 90º; мощность 20 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим D-импульса. Длительность процедуры составляла 15−20 мин.

Через 1 мес. после 1-й процедуры проводили

2-ю процедуру, для которой использовали следующие параметры: мощность 30 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 2 и режим D-импульса. Длительность процедуры составляла 15−20 мин.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel, 2010 (Microsoft, США), STATISTICA 10

for Windows (StatSoft, США). Для анализа полученных данных использовались методы описательной статистики (количество пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка). При сравнении групп больных были использованы параметрические и непараметрические методы статистики: критерий Стъюдента для определения достоверности различий (различия оценивали как достоверные при р < 0,05) и анализ

U Манна–Вилкоксона–Уитни — непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок.

Результаты и обсуждение

Объекты (участники) исследования

Участницами исследования стали 120 женщин в возрасте от 31 до 79 лет (средний возраст 47,7 ± 6,1 года), из них 100 с ректоцеле II−III степени (код по МКБ-10 N81.6) и 20 практически здоровых женщин, результаты обследования которых принимались за значения «нормы». Длительность заболевания составила от 4 до 15 лет (средняя продолжительность 12,7 ± 1,2 года).

Основные результаты исследования

До лечения у пациенток детородного возраста (подгруппа А) показатель рН-метрии колебался от 5,3 ± 0,2 до 5,32 ± 0,3, а у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа В) ― от 5,36 ± 0,2 до 5,4 ± 0,3 единиц (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Динамика показателя рН-метрии отделяемого влагалища у пациенток детородного возраста (подгруппа А) под влиянием комплексного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и фракционного фототермолиза CO2-лазером

 

Рис. 2. Динамика показателя рН-метрии отделяемого влагалища у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа В) под влиянием комплексного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и фракционного фототермолиза CO2-лазером

 

При определении индекса вагинального здоровья для больных были характерны скудные белые выделения, минимальная увлажненность, средняя эластичность и кровоточивость при взятии мазка, что свидетельствовало о наличии у всех обследуемых умеренной атрофии и соответствовало 3 баллам.

Близкие по значениям показатели были получены и через 1 мес. после операции, перед началом лечения. Так, у пациенток детородного возраста (подгруппа А) показатель рН-метрии колебался от 5,2 ± 0,1

до 5,34 ± 0,2, а у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа В) ― от 5,3 ± 0,2 до 5,38 ± 0,3 единиц, что свидетельствовало о сохранении у всех обследуемых умеренной атрофии согласно индексу вагинального здоровья.

Иная картина отмечалась через 3 мес. после лечения, где наиболее выраженные результаты были получены у пациенток основной группы как детородного (подгруппа А), так и пери- и менопаузального (подгруппа В) возраста: изучаемый показатель рН-метрии составил 4,1 ± 0,2 и 4,3 ± 0,2 соответственно, что на 33% (р < 0,05) и 26% (р < 0,05) было ниже исходных и свидетельствовало о полном восстановлении рН среды во влагалище (см. рис. 1, 2). Это подтверждалось показателями индекса вагинального здоровья и характеризовалось обильными, белыми и слизистыми выделениями, нормальной увлажненностью, отличной эластичностью, нормальным эпителием, что соответствовало норме ― 5 баллам.

При анализе полученных данных в этой группе через 6 мес. в обеих ее подгруппах показатели практически сохранялись на том же уровне, и в подгруппе А составляли 4,1 ± 0,1 и были ниже исходных на 29%, оставаясь в границах нормы.

У пациенток контрольной группы без отличий в подгруппах А и В во все сроки после курса и через 3 и 6 мес. отмечалась положительная тенденция, однако полученные результаты достоверно не отличались от исходных величин, что, согласно индексу вагинального здоровья, соответствовало 3 баллам и свидетельствовало о сохранении у всех обследуемых умеренной атрофии.

Нежелательные явления

Жалоб или возникновения каких-либо осложнений ни в момент проведения процедур общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и фракционного фототермолиза CO₂-лазером, ни в период последействия ни у одной пациентки не отмечено.

Заключение

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте комплекса, включающего с первого дня после операции курс общей магнитотерапии, а через 1 мес. после оперативного вмешательства ― курс электромиостимуляции с биологической связью мышц тазового дна и специальный комплекс лечебной физкультуры, а также 2 внутривлагалищных процедуры фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером.

Об авторах

Е. Н. Жуманова

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ekaterinazhumanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3016-4172

к.м.н.

Россия, 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.19, стр1А; 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

Т. В. Лядов

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: klyadov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6972-7740

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

К. В. Котенко

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: Kotenko_kv@nrcki.ru
ORCID iD: 0000-0002-6147-5574

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН

Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

Список литературы

Дополнительные файлы