SEROVODORODNYE VANNY V LEChEBNO-REABILITATsIONNYKh I PROFILAKTIChESKIKh PROGRAMMAKh. KLINIChESKIE REKOMENDATsII

Full Text

Клинические рекомендации разработаны на основе анализа результатов отечественных и зарубежных исследований по применению сероводородных ванн в клинической практике при различных заболеваниях и состояниях, содержат информацию об особенностях сероводородной балнеотерапии, основных направлениях её использования, алгоритме назначения, различных технологиях применения с доказанной эффективностью по международным критериям. Предназначены для врачей-физиотерапевтов, врачей клинических специальностей и специалистов в области медицинской реабилитации и курортологии. Особенности применения сероводородных ванн К сероводородным водам относят воды, которые содержат более 10 мг/л общего сероводорода (H2S). Действующим веществом являются свободный H2S и гидросульфидный ион. Общепринята определяющая роль H2S в осуществлении биологического действия этих вод. H2S наряду с оксидом азота (NO) и оксидом углерода (СО) является сигнальной молекулой. Его эндогенная продукция первоначально описана в ткани мозга, он синтезируется также в сосудах и некоторых других тканях. Общее свойство этих газообразных сигнальных молекул - их токсический эффект в высоких концентрациях. Несмотря на это, они синтезируются эндогенно в значительных количествах; токсическая концентрация H2S всего в 2 раза превышает его концентрацию в ткани мозга. Физиологическая концентрация H2S варьирует в различных органах и тканях и составляет 1-100 нмоль/г. H2S расслабляет гладкую мускулатуру сосудов in vitro и in vivo. Возможен двухфазный характер сосудистой реакции под влиянием H2S. Небольшое повышение концентрации H2S вызывает значительную релаксацию сосудистой ткани, которая очень чувствительна к воздействию H2S. Механизм вазодилатации, возникающей под действием H2S, складывается из его влияния на эндотелий и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. При воздействии на эндотелий H2S может облегчать выделение вазорелаксирующих факторов, включая NO. При прямом воздействии на гладкомышечные клетки H2S стимулирует АТФ-зависимые К+-каналы. Открытие этих каналов ведёт к гиперполяризации мембраны и закрытию Са2+-каналов, что уменьшает поступление Са2+ и расслабляет сосудистую ткань. Ряд исследований показали кардиопротективное действие H2S при остром инфаркте миокарда. Дополнительные исследования необходимы для полного понимания физических и патофизиологических эффектов H2S в организме человека. В действии H2S-ванн, кроме термического и гидростатического эффектов, наблюдается эффект, связанный с наличием в них свободного и полусвязанного H2S, оказывающего влияние не только местно на кожу, но и на внутренние органы при проникновении его через кожу и слизистые оболочки воздухоносных путей. H2S, раздражая рецепторы кожи, сосудодвигательный, дыхательный и другие центры, вызывает рефлекторные реакции. Изучение фармакодинамики H2S в организме показало, что 50% поступившего из ванн H2S депонируется в коже, но через 1 ч он выводится в основном через почки (80%) и кожу (20%). Циркулирующий в крови H2S быстро окисляется при участии печени, продукты окисления выводятся почками. В кожу поступает до 10% H2S, содержащегося в воде. Непосредственное воздействие H2S на кожу проявляется её покраснением и рядом морфологических и функциональных изменений в ней, что рефлекторно влияет на основные физиологические процессы в организме. Гиперемия, возникшая как проявление раздражения кожи, носит фазный характер (фаза активной гиперемии - фаза ишемии - фаза восстановления) и определяет усиление метаболизма в ней. H2S-ванны, нарушая осмотическое равновесие в коже, вызывают образование в ней вазоактивных веществ белкового происхождения, которые регулируют тканевой гомеостаз. Усиливается секреция сальных и потовых желез. Циркулирующий в крови H2S и продукты его окисления действуют на хеморецепторы сосудов синокаротидной и аортальной зон, оказывая через них влияние на сосудистый тонус, артериальное давление и сердечную деятельность, влияют на функциональное состояние различных органов, центральной и вегетативной нервной системы, усиливают обмен веществ. Экспериментально-клинические исследования показали стимулирующее влияние сульфидных ванн на иммунные процессы: повышение бактерицидной активности кожи, рефлекторное воздействие на иммунокомпетентные органы, стимуляцию ретикулоэндотелиальной системы. Наличие H2S усиливает действие теплового фактора ванны, повышая поглощение О2, что в сочетании со стимуляцией кровоснабжения тканей и повышением ферментативной активности активизирует репарацию тканей, регенерацию периферических нервов, ускоряет заживление костных переломов. H2S за счёт активации полиморфно-клеточных мононуклеаров стимулирует репаративную регенерацию и упорядочивает структуру коллагеновых волокон в рубцах, вследствие чего увеличивается их растяжимость и эластичность. H2S-ванны повышают энергетический потенциал тканей, стимулируя ферменты цикла Кребса, дыхательную цепь митохондрий. Активизация тканевого дыхания сопровождается повышением интенсивности обмена катехоламинов в надпочечниках и миокарде, липолитической активности сосудистой стенки и снижением липоидной инфильтрации сосудов. Изменение внутриклеточного метаболизма различно при разных концентрациях H2S: низкие и средние концентрации (25-150 мг/дм3) повышают потребление О2 митохондриями, высокие (300-400 мг/дм3) - разобщают процессы дыхания и фосфорилирования. Считается, что это является одной из основных причин неудовлетворительного терапевтического эффекта ванн высоких концентраций. Рядом исследований доказано влияние сульфидных ванн на липидный обмен; после курса этих ванн снижается уровень холестерина в крови. H2S-ванны благоприятно действуют и на углеродный обмен, снижая содержание сахара в крови при сахарном диабете. Выраженное противовоспалительное, аналгезирующее и иммунокорригирующее действие H2S-ванн позволяет использовать их для лечения больных с последствиями воспалительных и дегенеративных процессов в коже, мышцах, суставах, периферической нервной системе, половой сфере. Под влиянием H2S-ванн улучшается кровоснабжение миокарда, повышается толерантность к физическим нагрузкам. Установлено активное влияние ванн на систему микроциркуляции: увеличение скорости мышечного кровотока, уменьшение периваскулярной отечности, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови. Особенности ответной реакции сердечно-сосудистой системы на процедуры являются важным звеном в механизме их лечебного действия при ишемической болезни сердца (ИБС), церебральной ишемии, заболеваниях периферических сосудов и других сердечно-сосудистых заболеваниях. Характер и выраженность ответных реакций организма на действие H2S-ванны зависят от методики лечения, предусматривающей концентрацию H2S в воде, температуру воды, степень наполнения ванны, длительность одной процедуры и количество ванн на курс лечения . Требования протокола проведения процедур сульфидной бальнеотерапии В зависимости от содержания общего H2S различают его концентрации: слабые (10-50 мг/дм3), средние (50-100-150 мг/дм3), крепкие (150-200 мг/дм3), особо крепкие (свыше 250 мг/дм3). Наиболее часто применяют процедуры с концентрацией H2S 50-200 мг/дм3. Используют естественные и искусственные воды. Дозирование процедур, как и других методов бальнеотерапии, включает вид ванн (общие, местные, полуванны), концентрацию H2S, температуру, продолжительность, частоту применения и количество на курс. Общие H2S-ванны обычно назначают в концентрации 50-150 мг/л (в редких случаях до 250 мг/л) по методике с постепенным повышением концентрации. Применяют ванны температуры 35-37°С продолжительностью 8-15 мин. На курс лечения назначают 8-12 процедур, которые проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Широко используются местные 2- и 4-камерные H2S-ванны (для рук и ног) у больных со снижением функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Кроме местных и общих ванн, сероводородную минеральную воду используют для спринцеваний, орошений, ингаляций, душей, промываний, полосканий и микроклизм. Природные источники многочисленны и разнообразны. Такие воды широко используют на курортах Сочи (Мацеста), Сергиевские Минеральные Воды, Пятигорск, Серноводск, Усть-Качка, Талги. Кроме естественных H2S-вод, для ванн можно использовать искусственно приготовленную химическим способом H2S-воду. Химический способ основан на принципе вытеснения H2S из сернистого натрия соляной кислотой. В ванну наливают 200 л воды заданной температуры, затем (например, для концентрации 100 мг/л) последовательно соду (27 г), сернистый натрий (47 г), соляную кислоту техническую (110 мл). Для приготовления аналога Мацестинской минеральной воды добавляют сначала поваренную соль 1020 г, а затем последовательно перечисленные компоненты. В настоящее время существуют стандартные наборы химических веществ для приготовления H2S-ванн во внекурортных условиях Лечение H2S-ваннами должно проводиться в отдельном помещении или тупиковом отсеке водолечебницы, изолированном от других лечебно-процедурных комнат. Это помещение должно состоять из: •зала площадью из расчёта 8 м2 на ванну, минимальная площадь зала (при одной ванне) 12 м2; •лаборатории для приготовления растворов не менее 10 м2 с вытяжным шкафом; •помещения для хранения растворов площадью не менее 8 м2; •помещения для раздевания и одевания больных площадью из расчёта 2 м2 на 1 место, которое сообщается с ванным залом через шлюз. Ванны должны быть изготовлены из коррозиеустойчивых материалов. Стены в процедурном зале и лаборатории следует облицовывать глазурованной плиткой или окрашивать масляной краской на цинковых белилах. Сероводородная лечебница должна иметь изолированную от других систему вентиляции и канализации. Предельно допустимая концентрация H2S в воздухе рабочих помещений - не выше 10 мг/м2. Трубы, проводящие H2S-воду, должны быть выполнены из материалов, устойчивых к влиянию агрессивных сред. Арматура (краны, ручки и т.п.) должна быть изготовлена из коррозиеустойчивых материалов: деревянные детали и предметы покрыты масляной краской на цинковых белилах. Покрытия краской на свинцовых белилах запрещаются. Технологии выполнения медицинских услуг с применением сероводородных ванн и сведения об их эффективности Серия рандомизированных контролируемых исследований израильских ученых посвящена применению H2S-ванн в комплексе с талассо- или климатотерапией. Показано улучшение клинических проявлений ряда заболеваний суставов (анкилозирующий спондилит, гонартроз, ревматоидный артрит) в сравнении с контрольной группой1. Рандомизированное слепое контролируемое исследование эффективности H2S-ванн при дорсопатии (контрольная группа получала пресные ванны с запахом H2S) показало обезболивающее действие H2S и повышение мобильности2. Той же группой учёных проведено двойное слепое контролируемое исследование эффективности H2S-ванн при остеоартрозе руки. В группе, получавшей H2S-ванны, снизились показатели боли и улучшились индексы HAQ и AUSCAN; положительный эффект сохранялся через 6 мес после лечения3. Клиническое улучшение (снижение боли и увеличение показателей качества жизни) и улучшение венозно-артериолярного рефлекса по результатам допплеровской флоуметрии наблюдалось при добавлении H2S-ванн к компрессионной терапии у пациентов с варикозной болезнью, эффект сохранялся в течение 6 мес4. В экспериментальных исследованиях продемонстрировано благоприятное действие H2S-ванн на процессы микроциркуляции: снижение тонуса коронарных сосудов, улучшение микрогемоциркуляции в зоне экспериментально вызванной ишемии миокарда, ускорение обратного ее развития. Роль H2S в изменениях микроциркуляции доказана как при сравнении динамики её показателей с таковой в пресных ваннах, так и с разной степенью выраженности ускорения кровотока в капиллярах, снижения агрегации тромбоцитов и вязкости крови при применении ванн с концентрацией H2S 150, 100 и 50 мг/л. Изучение гемодинамических реакций на действие H2S-ванн у больных ИБС и гипертонической болезнью (ГБ) с различными гемодинамическими вариантами заболевания позволило получить данные, свидетельствующие о зависимости направленности реакций от исходного типа гемодинамики и концентрации H2S в воде. У больных ИБС со стенокардией под влиянием общих H2S-ванн при гипокинетическом варианте кровообращения восстановление гемодинамики происходило за счёт снижения повышенного периферического сопротивления, вследствие чего увеличивался ударный объём крови под влиянием ванн с концентрацией 75, 100 и 150 мг/л. При этом наблюдалось улучшение сократительной функции миокарда, о чем свидетельствовало улучшение фазовой структуры систолы левого желудочка. Восстановление гемодинамики при гиперкинетическом варианте происходило за счёт снижения повышенного удельного объёма и минутного объёма крови, причём только под влиянием ванн с низкой концентрацией H2S - 25, 50 и 75 мг/л. H2S-ванны с более высокой (100-150 мг/л) концентрацией H2S либо не снижали высокий ударный объём и минутный объём крови, либо ещё больше его повышали5. Изменения гемодинамики, показавшие уменьшение гиперфункции миокарда, имеют большое значение в процессах снижения артериального давления, компенсации коронарной недостаточности и предупреждения развития сердечной недостаточности. Многочисленные исследования посвящены доказательству улучшения процессов микроциркуляции и гемореологии под влиянием H2S-ванн. У больных стенокардией напряжения добавление H2S-ванн на фоне лечения нитросорбидом при длительном применении усиливает его антиангинальное и антиишемическое действие6. Применение H2S-ванн по пролонгированной и поддерживающей методике на фоне длительного приёма нитросорбида снимает привыкание к нитратам и усиливает их терапевтический эффект. В контролируемом исследовании изучали эффективность лечения H2S-ваннами больных ГБ (160 больных) в зависимости от особенностей её клинического течения, тяжести коронарной, сердечной недостаточности при сочетании ГБ и ИБС, наличия сопутствующих заболеваний, а также уровня наполнения ванны и концентрации H2S. Контролем служила группа больных, не получавших бальнеотерапию. В исследовании доказано гипотензивное действие общих H2S-ванн 50, 100 и 150 мг/л и 4-камерных ванн 100 мг/л (у больных ГБ и ИБС), улучшение гемодинамики при различных исходных её типах, повышение переносимости физической и ортостатической нагрузки, снижение агрегационных свойств тромбоцитов и активности гуморальных прессорных факторов. Исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови одновременно с определением функции внешнего дыхания показало, что при снижении артериального давления под влиянием H2S-ванн не происходит усугубления артериальной гипоксии, а наблюдается нормализация насыщения крови О2, улучшение функции внешнего дыхания. В результате проведённых исследований выявлены противопоказания к бальнеотерапии H2S-ваннами у больных ГБ: кризовое течение заболевания, гиперсимпатикотония, экстрасистолическая аритмия, сердечная недостаточность II ФК7. Показано положительное влияние H2S-ванн на женщин с трубным бесплодием, перенесших операцию на маточных трубах. По данным кимографической пертубации и радиоизотопного сканирования впервые установлено стимулирующее влияние H2S-воды на функцию маточных труб, приводящее у 38,2% женщин с бесплодием к восстановлению детородной функции8. Большое количество работ посвящено применению H2S-воды в ЛОР-практике в виде ирригаций и ингаляций при ринитах и риносинуситах. Обе методики за счёт разрушения H2S дисульфидных связей мокроты, усиления дыхания и кровотока, снижения воспалительных медиаторов в назальном секрете оказывают противовоспалительное действие. Показано, что H2S-воды достоверно улучшают мукоцилиарный клиренс по сравнению с изотоническим солевым раствором (4 исследования, 205 пациентов): время мукоцилиарного клиренса улучшилось после 2 нед лечения с 19,4 до 12,6 мин по сравнению с исходным уровнем (р<0,01) и сохранялось на уровне 11,34 мин через 90 дней9. Под влиянием H2S-вод улучшается назальная резистивность. Наблюдается снижение локального иммунного ответа (уменьшение гиперэозинофилии слизистой оболочки) и концентрации IgE в сыворотке крови. Показания к применению H2S-терапии: •болезни системы кровообращения (ИБС, стабильная стенокардия I и II ФК, постинфарктный (4-6 мес), атеросклеротический кардиосклероз), ГБ I- II стадии, эссенциальная гипотония, болезни периферических сосудов (атеросклероз периферических сосудов, облитерирующий эндартериит, болезнь и синдром Рейно, варикозная болезнь, лимфедема); •болезни периферической нервной системы (болезни нервных корешков, сплетений и нервных стволов, невралгии, полиневриты и полинейропатии, корешковые и рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника и др.); •болезни центральной нервной системы (последствия воспалительных, травматических болезней центральной нервной системы, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, последствия острого нарушения мозгового кровообращения); •заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматический и инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, реактивные артриты, остеоартроз, спондилёз, остеохондропатия и др.); •болезни кожи; •болезни женских и мужских половых органов; •болезни обмена веществ и расстройства питания; •вибрационная болезнь; •хронические отравления солями тяжёлых металлов (свинца и ртути). Противопоказания к применению H2S-терапии: •общие к гидробальнеотерапии; •болезни почек; •гиперфункция щитовидной железы; •бронхиальная астма; •обструктивный бронхит (при наличии непереносимости запаха H2S); •нарушения сердечного ритма, включая редкую экстрасистолию; •относительное противопоказание - гиперсимпатикотония. Безопасность Осложнения в ходе H2S-бальнеотерапии развиваются чаще, чем при других бальнеотерапевтических воздействиях, так как H2S-ванны являются фактором, активно влияющим на различные функциональные системы организма. Чаще, например, развивается бальнеореакция, и она бывает более выраженной, особенно при исходной гиперсимпатикотонии или активном воспалительном процессе. Возникшая или усилившаяся гиперсимпатикотония может стать причиной учащения или появления экстрасистолии. Кроме того, имеют место случаи плохой переносимости H2S-ванн из-за токсико-аллергического воздействия H2S. Показания для направления больных на курорты с H2S-водами Болезни системы кровообращения: - хронические ревматические болезни сердца: недостаточность митрального клапана, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана без признаков активности ревматического процесса (не ранее чем через 6-8 мес после обострения), без нарушения сердечного ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше I cтадии; - ГБ I-II стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов; - ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК, атеросклеротический кардиосклероз без инфаркта миокарда в анамнезе при недостаточности кровообращения не выше I стадии; - инфаркт миокарда: в ранние сроки - через 2-3 мес (камерные ванны), в поздние сроки - через 1 год и более (общие ванны); - состояние после перенесённого инфекционно-аллергического миокардита; - кардиомиопатия различного генеза без нарушения сердечного ритма и при недостаточности кровообращения не выше I стадии; - болезни артерий, артериол и капилляров: атеросклероз сосудов конечностей (без язв, гангрены), в том числе после реконструктивных операций; - облитерирующий тромбангиит с нарушением кровообращения нижних конечностей I-II стадии, в период стойкой ремиссии; - акроцианоз, акропарестезия (простая, вазомоторная); - синдром Рейно; - болезни вен, лимфатических сосудов: варикозное расширение вен нижних конечностей; - последствия тромбофлебита вен нижних конечностей (поверхностных - через 2-3 мес после окончания острых явлений, глубоких - через 4-6 мес); - постфлебитический синдром; - состояние после операций на венах нижних конечностей; - лимфостаз; - гипотоническая болезнь. Болезни нервной системы: - болезни центральной нервной системы: воспалительные болезни центральной нервной системы (последствия перенесённого арахноидита, энцефалита, миелита, энцефаломиелита); отдаленные последствия полиомиелита; последствия перелома позвоночника с повреждением спинного мозга при условии самообслуживания, передвижения больного, без нарушения функции тазовых органов (не ранее 4 мес после травмы или операции); последствия удаления доброкачественных опухолей (не ранее 4 мес после операции); отдалённые последствия внутричерепной травмы (через 4-6 мес) без резко выраженных явлений гипертензии, эпилептиформных припадков; детский церебральный паралич; цереброваскулярные болезни: преходящие транзиторные ишемические атаки; церебральный атеросклероз без нарушения кровообращения или в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии; гипертоническая энцефалопатия I-II стадии; невротические расстройства; - болезни периферической нервной системы: поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений воспалительного, токсического происхождения, при дорсопатиях, спондилопатиях; мононевропатии, постламинэктомические синдромы; полинейропатии различного генеза; болезни нервно-мышечного синапса и мышц: доброкачественная мышечная дистрофия, плечелопаточно-лицевая, токсическая, лекарственная и др.; - другие нарушения нервной системы: расстройства вегетативной нервной системы; токсическая энцефалопатия; сосудистые миелопатии. Болезни костно-мышечной системы: - артропатии: инфекционные (при инфекционных и паразитарных болезнях, реактивные артропатии при активности воспалительного процесса I степени); воспалительные (ревматоидный артрит, псориатические и энтеропатические артропатии, подагра и др.) при наличии активности воспалительного процесса I-II степени; - артрозы (остеоартрозы), в том числе посттравматические; - дорсопатии (кифоз, сколиоз, остеохондроз позвоночника); - спондилопатии (воспалительные, травматические); - болезни мягких тканей (мышц, синовиальных оболочек, сухожилий); - остеопатии и хондропатии. Болезни мочеполовой системы: - болезни мужских половых органов (хронический простатит, орхит и др.); - воспалительные и невоспалительные болезни женских половых органов (хронические воспалительные болезни матки и её придатков, дисфункция яичников при гипоэстрогении, бесплодие и др.). Болезни кожи: дерматит и экзема; папулосквамозные нарушения (псориаз, красный плоский лишай и др.); крапивница; болезни придатков кожи; другие болезни кожи и подкожной клетчатки (рубцы, кератозы и др.). Все перечисленные болезни кожи - ограниченные формы в хронической стадии. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: сахарный диабет (инсулинзависимый и инсулиннезависимый) с микро- и макроангиопатиями в стадии компенсации; ожирение (алиментарное) I-III степени (особенно сочетающееся с остеохондрозом позвоночника, остеоартрозом.

About the authors

M. Yu Gerasimenko

P. V Astakhov

N. G Badalov

A. L Persiyanova-Dubrova

N. V L'vova

S. A Krikorova

G. N Barashkov

A. I Uyanaeva

A. A Mukhina

Yu. Yu Tupitsina

T. N Babushkina

References

Supplementary files