THE ROLE OF EARLY REHABILITATION AFTER CAROTID ENDARTERECTOMY IN ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE

Full Text

Проблема ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности как в мире, так и в Российской Федерации. Ежегодно инсультом в России заболевают более 450 тыс. человек. Из них треть умирает в течение последующего года, треть утрачивает трудоспособность и имеет грубый инвалидизирующий дефект, и лишь треть больных полностью восстанавливается [1]. По современным данным, доля ишемических инсультов, ассоциированных с каротидными стенозами, достигает 20-38% [1, 2]. Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений сонных артерий является атеросклероз. Одно из самых перспективных направлений современной ангионеврологии - поиск оптимальных мер вторичной профилактики стенозирующего поражения сонных артерий, т.к. велик процент повторных атеротромботических инсультов в первые полгода от начала заболевания (до 20%). Хирургическое лечение - операция каротидная эндартерэктомия (КЭА) - наиболее эффективный и радикальный метод профилактики ишемического инсульта головного мозга. Международные рандомизированные исследования, такие как ECST и NASCET, доказали преимущества КЭА во вторичной профилактике инсульта у симптомных пациентов с умеренным и выраженным стенозом внутренней сонной артерии [3-5]. Несмотря на успехи сосудистой неврологии после реструктуризации системы оказания помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения и внедрения региональных сосудистых центров в России1, проблема высокой инвалидизации после перенесённого ишемического инсульта остаётся актуальной. Нередко эффект блестяще выполненной операции нивелируется отсутствием адекватной реабилитации пациента, что связано с сохраняющимся дефицитом реабилитационных коек. С момента первой КЭА прошло более 50 лет, в многочисленных исследованиях доказана высокая эффективность данной операции в профилактике инсульта [2, 3, 6]. Однако остаются неуточнёнными некоторые вопросы, касающиеся влияния КЭА на неврологический и нейропсихологический статус пациентов при выполнении операции в разные сроки от начала заболевания; факторов, определяющих отдалённые результаты оперативного лечения; необходимости проведения реабилитационных мероприятий у больных после КЭА в ранние сроки. Решение этих вопросов позволит улучшить результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза каротидных артерий, использовать КЭА не только в целях первичной и вторичной профилактики инсульта, но и для стабилизации и улучшения неврологических и нейропсихологических функций и тем самым повысить качество жизни пациентов с цереброваскулярной патологией [1, 7, 8]. За последние десятилетия хирургия брахиоцефальных артерий претерпела значительный прогресс. Наряду с разработкой новых диагностических методик совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению. Однако после успешно выполненной операции необходимо в ранние сроки, соблюдая преемственность, начать реабилитацию пациента. В настоящий момент нет систематизированных данных об исходах ранней КЭА с учётом разных сроков начала реабилитационных мероприятий. Целью нашего исследования стала оценка роли ранней реабилитации пациентов с ишемическим инсультом после КЭА. Материал и методы В настоящее исследование были включены 28 пациентов, перенесших ишемический полушарный инсульт, которым была выполнена КЭА в остром периоде инсульта. Все пациенты проходили восстановительное лечение в отделении реабилитации НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с мая 2016 г. по апрель 2017 г. Каротидные реконструкции являлись первым вмешательством на артериальной системе. В соответствии с приказом МЗ РФ № 316н2 все пациенты поступали в подразделения региональных сосудистых центров, проходя этапы оказания неотложной помощи, динамического наблюдения и дифференциальной диагностики в блоке интенсивной терапии. Комплекс инструментального обследования включал УЗИ магистральных артерий головы и шеи, а также артерий основания мозга, спиральную компьютерную томографию головного мозга при поступлении, магнитно-резонансную томографию в 1-е сутки от начала острого эпизода. Для исключения кардиального эмболического инсульта выполняли ЭхоКГ, ЭКГ и холтеровский мониториринг (по показаниям). Больные были разделены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю группу вошли 16 больных, поступивших на реабилитацию в ранние сроки (до 21 сут от начала заболевания), у которых восстановительное лечение началось с первых дней послеоперационного периода, во 2-ю группу - 12 больных, по различным причинам выписанных для амбулаторного лечения и поступивших на реабилитацию в отсроченный период (после 60 сут от начала заболевания). Период наблюдения составил 92-304 дня (в среднем 178 ± 4,6 дня). Возрастной состав в 1-й группе варьировался от 47 до 81 года, во 2-ю группу вошли пациенты в возрасте 42-80 лет. Исходно из сопутствующих заболеваний были установлены ишемическая болезнь сердца у 9 (56,25%) пациентов основной и 6 (50%) контрольной группы. Для выявления безболевой формы ишемии и исключения нарушений сердечного ритма выполняли ЭКГ и ЭхоКГ. Острый инфаркт миокарда до операции перенесли 2 (12,5%) пациента 1-й группы и 3 (25%) пациента 2-й группы. Сахарный диабет выявлен у 7 (43,75%) пациентов 1-й группы и 6 (50%) пациентов 2-й группы. Характер преобладающего неврологического дефицита представлен в табл. 2. Критериями исключения были фибрилляция предсердий, выраженный когнитивный дефицит и сенсорная афазия, делающие продуктивный контакт невозможным, гемодинамически значимые стенозы в контралатеральном сосудистом бассейне. Степень стенозирования каротидных артерий выявляли при помощи ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым картированием с расчётом процента стеноза по NASCET. Размеры и локализацию очага ишемии определяли с помощью компьютерной томографии, они составили в среднем 24,6 ± 9,2 мм в 1-й группе и 22 ± 11,6 мм - во 2-й. Пациенты 1-й группы поступали на восстановительное лечение в отделение реабилитации через 8,0 ± 2,1 сут после оперативного лечения, пациенты 2-й группы - через 72,0 ± 8,6 сут. Реабилитация включала лечебную физкультуру с использованием кинезитерапевтических методик, механотерапевтических тренажёров и роботизированной техники, массаж, физиотерапевтические методы лечения (ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию, электромиостимуляцию, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, лимфопрессотерапию), занятия с логопедом пациентов с афазией, функциональную миостимуляцию, занятия с психологом, включающие нейропсихологическое обследование. Неврологический статус оценивали по шкале NIHSS, шкале мобильности Rivermead, модифицированной шкале Rankin в 1, 30, 90 и 180-е сутки после операции. Для исключения пациентов с когнитивными изменениями, препятствующими продуктивному контакту во время реабилитационных мероприятий, применяли шкалу MMSE. Для оценки мышечного тонуса использовали шкалу Ашворта. Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием лицензионной программы SPSS 18.0. Числовые значения выборочных данных при нормальном распределении представляли как выборочное среднее и стандартное отклонение. Количественные признаки с асимметричным распределением описывали с помощью медианы и процентилей. Для сравнения групп по количественным признакам применяли методы параметрической статистики, поскольку распределение признака в группах было нормальным, что было установлено с помощью критерия Шапиро-Уилка (р<0,05). Для проверки статистических гипотез для двух разных групп использовали критерий Стьюдента как частный случай однофакторного дисперсионного анализа. Качественные признаки оценивали с помощью таблиц сопряжённости (χ2 по методу Пирсона с поправкой Йейтса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряжённости при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, их сравнивали с помощью точного критерия Фишера попарно. Результаты и обсуждение Результаты лечения пациентов, перенесших КЭА, оценивали по динамике неврологической симптоматики: полное восстановление - полный регресс неврологической симптоматики (NIHSS = 0), частичное восстановление - остаточные минимальные неврологические проявления (NIHSS < 4), отсутствие динамики и наличие выраженной спастичности и контрактур, неблагоприятные исходы (ишемический инсульт, летальный исход). В 1-й группе полное восстановление было достигнуто у 6 пациентов, что статистически значимо отличается от больных 2-й группы (табл. 3), частичное восстановление достигнуто у половины, а отсутствие динамики неврологического статуса - у 2 пациентов. Во 2-й группе полного регресса неврологической симптоматики ни у одного пациента не наблюдалось, у половины пациентов отмечалось частичное восстановление, у половины отсутствовала динамика, при этом у трети больных имела место выраженная спастичность и формировались контрактуры (р<0,05). Осложнений во время операции и летальных исходов не было ни в одной группе. У всех пациентов оценивали динамику неврологического дефицита по шкалам NIHSS, Rivermead, MRS при поступлении на реабилитационное лечение (1-е сутки) и на 30, 90 и 180-е сутки после оперативного вмешательства (табл. 4). При оценке динамики по модифицированной шкале Rankin исходные данные у пациентов 1-й и 2-й групп были сопоставимы - 3,4 ± 1,1 и 3,2 ± 1,6 балла соответственно. На 30-е и 90-е сутки статистически значимых различий между группами не выявлено. На 180-е сутки у пациентов 1-й группы отмечался более высокий уровень самообслуживания (4,1 ± 0,8 балла) по сравнению со 2-й группой (3,8 ± 0,6 балла). У всех пациентов в 1-е сутки в отделении реабилитации было проведено изучение когнитивных функций. Средний балл по шкале МMSE составил 28,5 ± 2,0. У 4 (14,3%) пациентов были выявлены умеренные когнитивные нарушения (25-28 баллов). Ни у одного больного не получено данных, которые свидетельствовали бы о наличии деменции. У пациентов с минимальными когнитивными нарушениями в анамнезе имелись перенесённые инсульты и транзиторная ишемическая атака, сахарный диабет, гемодинамически значимые стенозы контралатеральной внутренней сонной артерии. Таким образом, наличие транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе, диабетической микро- и макроангиопатии у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий связываются с повышенным риском развития умеренных когнитивных нарушений. Причинами их формирования, наряду со снижением перфузии головного мозга вследствие препятствия магистральному кровотоку, являются артериоартериальные эмболии, приводящие к поражению головного мозга. К аналогичным заключениям в своих работах пришли и другие авторы [3, 7, 9]. По данным повторного нейропсихологического тестирования в послеоперационном периоде, статистически значимо увеличивались показатели в тесте МMSЕ: средний балл от исходного значения 28,5 ± 2,0 повысился до 29,4 ± 0,9 (р = 0,037). Статистически значимой разницы между 1-й и 2-й группой не выявлено. Результаты, полученные при обследовании пациентов в отдалённом послеоперационном периоде, свидетельствуют о статистически значимом положительном влиянии КЭА на когнитивные функции. Сходные данные были получены в работах ряда других авторов [7, 8, 10]. Выводы 1. Реабилитация пациентов после КЭА должна начинаться в раннем послеоперационном периоде и быть последовательной и непрерывной при переходе на второй этап реабилитационных мероприятий, что существенно снизит процент инвалидизации пациентов после реконструктивных операций на сосудах шеи и улучшит исходы. 2. По нашим данным, у пациентов, перенесших КЭА, в отдалённом послеоперационном периоде показатели когнитивных функций улучшаются вне зависимости от сроков проведения реабилитационного лечения. 3. Пациенты, прошедшие раннюю реабилитацию после оперативного лечения на брахиоцефальных артериях, имели лучшие показатели восстановления неврологических функций по сравнению с пациентами, получившими отсроченное реабилитационное лечение.

About the authors

Alexandra Viktorovna Polyakova

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine

Email: polyakova.alexandra@bk.ru
PhD, senior researher, Department of acute cerebrovascular pathology and urgent neurology, Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine

D. V Tokareva

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine

S. Sh Zabirov

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine

I. A Voznyuk

Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine

References

Supplementary files