KINESIOTHERAPY IN MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH FOREARM FRACTURES

Full Text

Повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном месте) является наиболее частым переломом костей верхней конечности и составляет 25% среди переломов длинных трубчатых костей, около 16% всех переломов костей скелета и 66-90% повреждений костей предплечья, из которых 52% приходится на внутрисуставные, а также оскольчатые переломы. При этом большую часть пострадавших (72%) составляют лица трудоспособного возраста [1]. Существует бимодальное распределение данного вида травм с пиками от 18 до 25 лет преимущественно у мужского населения и пожилых людей старше 65 лет, преимущественно женщин [2]. При проведении оперативного лечения в большинстве случаев у пациентов с нестабильными как внутри-, так и внесуставными переломами дистального отдела лучевой кости применяют открытую репозицию отломков лучевой кости с накостным остеосинтезом ладонной фиксирующей пластины и винтами [3, 4]. Среди реабилитационных мероприятий особое значение имеет активная лечебная гимнастика, механо-, кинезио-, физиотерапия, направленные на восстановление навыков, используемых пациентом в повседневной жизни и трудовой деятельности [1, 5-8]. В последнее время в неврологической и ортопедической практике активно развивается методика кинезиологического тейпирования (КТ), которое приобрело широкую известность во время Олимпийских игр 2008 г., после того как тейпы были переданы в дар специалистам по спортивной медицине 58 стран мира для использования во время соревнований у спортсменов сборных команд [9]. КТ представляет собой метод профилактики и лечения травм опорно-двигательного аппарата, в том числе спортивных травм (растяжения связок, мышечных болей и др.) и различных неврологических расстройств с применением эластичной клейкой ленты (тейпа). Физиотерапевты рассматривают его как метод, в основе механизмов лечебного действия которого лежит восстановление и модулирование некоторых физиологических процессов, а также создание благоприятных условий для саногенетических процессов в тканях [9-12]. Показана эффективность применения кинезиотейпов у пациентов с хронической болью в спине, субакромиальным импинджмент-синдромом, острой хлыстовой травмой шейного отдела позвоночника непосредственно после и в течение 24 ч после травмы [9, 13-16]. Установлена эффективность кинезиотейпирования у пациентов с лимфедемой нижних конечностей [17]. В то же время ряд авторов указывают на противоречивые результаты оценки влияния КТ на выраженность болевого синдрома и показатели диапазона движения, отмечая выраженное положительное влияние КТ на мышечную активность [9, 18-22]. Некоторые авторы отмечают, что эффективность применения кинезиотейпов у пациентов с болью в плече, колене, шее, хронической болью в спине, подошвенным фасциитом, а также при повреждениях надколенника была сопоставимой с применением плацебо и/или не превышала эффективность других методов лечения, направленных на снятие болевого синдрома у лиц с хронической скелетно-мышечной болью [23, 24]. Таким образом, несмотря на то что в настоящее время КТ широко используется в ортопедии и спортивной медицине, до сих пор отсутствует однозначное мнение научного сообщества об эффективности его применения с позиций доказательной медицины, что указывает на необходимость дополнительных исследований, направленных на изучение эффективности КТ в краткосрочной, промежуточной и долгосрочной перспективе при его применении в спортивной медицине, а также травматологии и ортопедии [19-21, 25]. Цель работы - изучить эффективность применения КТ в медицинской реабилитации пациентов с изолированными переломами костей предплечья. Материал и методы Проведено проспективное рандомизированное контролируемое экспериментальное моноцентровое исследование с участием взрослых пациентов с изолированными переломами костей предплечья после оперативного лечения методом накостного остеосинтеза. Исследование выполнено на базе кафедры травматологии и ортопедии РМАНПО и ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы. Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте 19-85 лет, перенесшие хирургическое лечение изолированных переломов костей предплечья методом накостного остеосинтеза с применением различных конструкций пластин с угловой стабильностью, добровольно подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: оперативное лечение по поводу застарелых переломов костей предплечья, наличие комплексного регионарного болевого синдрома. Критерии исключения пациентов из исследования: развитие нежелательных явлений во время проведения кинезиотерапии, отказ или нарушение пациентами протокола исследования. В исследование было включено 68 пациентов в возрасте 19-85 лет (средний возраст 47,8 ± 16,6 года) с изолированными переломами костей предплечья, перенесших оперативное лечение. Всем пациентам был проведен накостный остеосинтез с применением различных конструкций пластин с угловой стабильностью. Все пациенты методом рандомизации были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и классификации перелома по «Универсальной классификации переломов» (АО/ASIF), согласно которой больных с переломами А2-3 было 34%, переломами В1-3 - 45%, переломами С1-3, последствиями переломов (прочее) - 21%. В контрольной группе (n=21) в послеоперационном периоде проводился стандартный курс медицинской реабилитации, который включал массаж, лечебную физкультуру и магнитотерапию. В основной группе (n=23) в послеоперационном периоде на фоне стандартного курса медицинской реабилитации проводили КТ плеча и предплечья. КТ выполняли при помощи 4 полосок Kinesio Tex Tape, нарезанных веерообразно на 5-6 полосок шириной 0,25-0,5 дюйма. Основание одной из полосок накладывалось несколько выше лимфоузла, по направлению к которому должно осуществляться дренирование лимфы. «Хвосты» полоски наклеивали без натяжения или с небольшим натяжением (0-15%) на область отёка. Основание второй веерообразной полоски наклеивали на предплечье чуть выше либо чуть ниже первой полоски, выше или ниже медиального надмыщелка плеча, при этом «хвосты», пересекая тыльную поверхность предплечья, накладывались по направлению к тылу кисти с очень лёгким натяжением (рисунок). При адекватной функции аксиллярных лимфоузлов проводили КТ плеча в положении отведения и наружной ротации. Основание веерообразной полоски наклеивали в непосредственной близости от аксиллярных лимфоузлов. «Хвосты» наклеивали в направлении медиального надмыщелка плеча с лёгким натяжением. Концы «хвостов» наклеивали без натяжения. Для более выраженного устранения отёчности в 1-е сутки после операции использовали методику наложения кинезиотейпа в виде «китайского фонарика». Кинезиотейп накладывали на ладонную поверхность предплечья. Сохранялась целостность обоих концов кинезиотейпа, средняя часть которого разрезалась на 4-5 продольных полос. Кинезиотейпы накладывали на 2-е сутки после операции на 72 ч, после чего меняли на новые. Продолжительность исследования составила 12 мес. Контрольные осмотры больных проводили на 2-е и 12-14-е сутки (при снятии швов) после операции, через 1, 3 и 12 мес после оперативного лечения. Субъективную выраженность болевого синдрома оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Эффективность лечения оценивали на основании динамики клинико-функциональных показателей лучезапястного сустава и предплечья: амплитуды движения лучезапястного сустава и ротационных движений предплечья, силы кулачного схвата, а также результатов субъективной оценки функции верхней конечности по данным специфического опросника исходов и неспособности руки и кисти (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure - DASH). Эффективность лечения в отдалённом периоде оценивали с помощью модифицированной балльной системы оценки результатов лечения Green и O’Brien (1978). Качество жизни пациентов оценивали с использованием анкеты SF-36. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием лицензионного пакета статистических программ Statistica 10. Результаты представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD). Для анализа различий между повторными наблюдениями использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок, при сравнении между группами - t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Результаты При поступлении у всех пациентов отмечался болевой синдром, средние показатели выраженности болевого синдрома в целом составили 6,8 ± 0,8 балла. На 2-е сутки после операции средний показатель выраженности болевого синдрома составил 4,0 ± 0,8 балла, статистически значимых различий данного показателя между группами не наблюдалось. На 11-14-е сутки и через 1 мес после оперативного лечения выраженность болевого синдрома в основной группе была существенно ниже, чем в группе контроля (p<0,05), через 3 и 12 мес статистически значимых различий между контрольной группой и группой сравнения отмечено не было (табл. 1). Болевой синдром различной степени выраженности в области предплечья и кисти через 3 мес после оперативного лечения выявлен у 11 (52,4%) пациентов контрольной группы, у 9 (39,1%) пациентов основной группы, через 12 мес - у 6 (28,5%) и 5 (17,4%) пациентов соответственно. Через 3 мес в основной группе все пациенты приступили к работе, трудности в профессиональной деятельности испытывал 1 (4,8%) пациент контрольной группы. Показатели амплитуды движений в лучезапястном суставе, амплитуды ротационных движений, а также силы кулачного схвата в основной группе незначительно превышали аналогичные показатели в контрольной группе в течение всего периода наблюдения (табл. 2). В основной группе сила кулачного схвата по сравнению с контралатеральной стороной через 12 мес составила в среднем 92%, в группе контроля - 86%. Оценка степени выраженности и частоты возникновения отёка травмированной конечности показала, что через 1 мес после оперативного лечения количество пациентов с наличием постоянного отёка с нарушением и без нарушения функции в контрольной группе составляло 57,2%, в основной группе - 32,2%. Отсутствие отёка отмечено в основной группе у 5 (21,7%) пациентов, в контрольной группе - у 7 (29,2%) пациентов (табл. 3). Показатели функциональной недостаточности верхней конечности (DASH) в основной группе через 1 и 3 мес существенно превышали показатели контрольной группы в среднем на 12,9 и 16,8%. Через 12 мес показатель DASH в основной группе был незначительно ниже, чем в контрольной группе (табл. 4). Оценка отдалённых (через 12 мес) результатов лечения по модифицированной балльной системе оценки результатов лечения Green и O’Brien показала, что отличные и хорошие результаты лечения в контрольной группе были получены в 51,2% (n=12) случаев, в основной группе - в 74% (n=17). Удовлетворительные результаты лечения составили 38,1% (n=8) в контрольной группе и в 26,1% (n=6) в основной группе. Неудовлетворительные результаты были получены лишь у 1 пациента (4,2% случаев) в контрольной группе. Положительная динамика разной степени выраженности по показателю качества жизни выявлена во всех группах пациентов. В основной группе увеличение показателей «физического компонента здоровья» составило в среднем 42%, по показателям «психического компонента здоровья» - 48,3%, в контрольной группе - 26,8 и 38,0% соответственно. Обсуждение Анализируя полученные результаты исследования, следует отметить, что включение методики КТ в комплексную программу медицинской реабилитации пациентов с переломами предплечья в срок от 1 мес после операции позволило существенно снизить субъективную выраженность болевого синдрома в среднем на 22,7%, а также сократить количество пациентов с наличием постоянного отека в 1,75 раза и увеличить количество пациентов без отёка в 2,3 раза по сравнению с применением стандартного курса медицинской реабилитации. Полученные нами данные о влиянии КТ на выраженность болевого синдрома согласуются с данными, полученными ранее рядом авторов [13, 16]. Также результаты наших исследований подтверждают данные О. Ristow и соавт. [26] о том, что применение КТ непосредственно после хирургического лечения переломов методом открытой репозиции и внутренней фиксации позволяет снизить уровень отёка более чем на 60% в течение первых 2 дней после операции. На наш взгляд, полученные нами результаты при применении КТ были достигнуты за счёт лимфодренажа тканевой жидкости из области максимального отёка в направлении наименее перегруженных лимфатических сосудов и узлов за счёт как лифтинг-эффекта пластыря, так и его эластических свойств. Показатели амплитуды движения в лучезапястном суставе, ротационных движений, а также динамометрии кулачного схвата у пациентов основной группы превышали аналогичные показатели в контрольной группе на протяжении всего периода наблюдения, однако разница показателей между группами была недостоверной. Анализ эффективности лечения в отдалённом периоде показал, что число пациентов с отличными результатами лечения в основной группе превышало таковое в контрольной группе в 1,5 раза, в то время как количество пациентов с удовлетворительными результатами было ниже, чем в контрольной группе, в 1,3 раза, что также указывает на высокую эффективность применения КТ в медицинской реабилитации пациентов с изолированными переломами костей предплечья. В то же время, несмотря на полученные положительные результаты лечения, мы также согласны с рядом авторов относительно того, что КТ может быть наиболее эффективным при использовании в качестве метода дополнительной терапии совместно с более традиционными методами лечения, а также в сочетании с бальнео-, электро-, криотерапией и лечебной физкультурой [10, 19, 21, 27]. Заключение Лечение дистальных переломов костей предплечья является актуальной медико-социальной задачей современной медицины. Однако до настоящего времени отсутствует системный подход к разработке программ медицинской реабилитации, в связи с чем одним из перспективных направлений является изучение возможности применения современных методов реабилитации в лечении пациентов с переломами дистального отдела костей предплечья с целью получения максимально высоких функциональных результатов. Включение КТ в комплексную программу реабилитации пациентов после хирургического лечения изолированных переломов предплечья с применением накостного остеосинтеза позволяет существенно снизить выраженность болевого синдрома, способствует более раннему купированию послеоперационного отёка и наиболее полному восстановлению клинико-функциональных показателей лучезапястного сустава, что позволяет существенно повысить эффективность медицинской реабилитации и восстановления функции травмированной конечности. КТ является перспективным, простым, нетравматичным методом, не дающим побочных эффектов и осложнений и существенно улучшающим качество жизни пациентов, может быть использован как один из методов в комплексной реабилитации пациентов с изолированными переломами костей предплечья.

About the authors

Ullubiy Shagabutdinovich Kerimov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Email: ullubiykerimov@mail.ru
graduate student, Department of traumatology and orthopaedic, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow 125993, Moscow, Russia

V. V Yulov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

125993, Moscow, Russia

References

Supplementary files