THE POTENTIAL OF PREVENTIVE ACUPUNCTURE FOR THE MANAGEMENT OF THE SECONDARY CONTRACTURE OF MIMIC MUSCLES

Full Text

Невропатия лицевого нерва в 25-30% наблюдений осложняется вторичной контрактурой мимической мускулатуры (ВКММ), которая клинически характеризуется сочетанием пареза и болезненного спазма мимических мышц [1]. Актуальная ВКММ возникает при частично сохранной проводимости лицевого нерва вследствие функциональной дезинтеграции сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС, выражающейся в прогрессирующем дефиците процессов торможения, росте рефлекторной возбудимости и дисфункции антиноцицептивной системы. Важнейшую роль в развитии и поддержании патологического процесса играет вторичное вовлечение мимических мышц, в которых вследствие дистонических изменений возникают свое-образные нарушения - миофасциальные триггерные пункты (МФТП). Они характеризуются локальным болезненным уплотнением небольшого участка мышцы и нарушают нормальную афферентацию от мимической мускулатуры. Таким образом, формируется своеобразный патологический круг: недостаточность торможения, высокая рефлекторная возбудимость и нарушение контроля афферентных сенсорных потоков приводят к развитию болезненного спазма мимической мускулатуры и возникновению МФТП, которые, в свою очередь, являясь источниками патологической афферентации, усугубляют указанные нарушения в ЦНС [1]. Терапия ВКММ редко приводит к радикальному излечению. Патологический процесс имеет волнообразное течение с периодическим усилением болевого синдрома (болезненного спазма) и другими клиническими проявлениями. После лечения выраженность симптоматики обычно уменьшается, однако со временем наступает рецидив. Это требует специальной тактики терапии. Она должна быть направлена на превентивный контроль хронической боли и начинаться еще до манифестации клинических проявлений этапным назначением лечебных мероприятий. Цель исследования - обосновать принципы превентивной рефлексотерапии хронической боли при ВКММ на основе данных клинико-нейрофизиологического исследования. Материал и методы Обследовано 38 больных (20 женщин и 18 мужчин, средний возраст 38,26 ± 1,14 года) ВКММ вследствие невропатии лицевого нерва. Общая продолжительность заболевания составила 3,10 ± 0,42 года. Больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n = 21) рефлексотерапию ВКММ проводили до появления клинической манифестации болевого синдрома в момент, определяемый по данным клинико-нейрофизиологического мониторинга. Во 2-й группе (n = 17) курсы рефлексотерапии назначали стандартным образом по обращению больных в связи с ухудшением состояния. Дополнительно были обследованы 45 здоровых добровольцев (3-я группа), не отличающиеся от больных 1-й и 2-й групп по полу и возрасту. Клиническое обследование включало неврологический осмотр и пальпаторное исследование для выявления МФТП в мимической мускулатуре. Выраженность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Психологическое исследование предусматривало тестирование на тревожность (тест Спилбергера) и депрессию (шкала Бека) [2]. Полисинаптическую рефлекторную возбудимость (ПРВ) ствола головного мозга исследовали на основании характеристик мигательного рефлекса (МР), регистрируемого поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции первой ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия. Для интегративной оценки ПРВ использовали классификацию типов МР на основе параметров R2- и R3-компонентов [3]. Нормовозбудимый тип МР имеет средние значения порога, латентности, длительности и амплитуды R2 и R3, характерные для здоровых. Гиповозбудимый тип отличается высоким порогом, большой латентностью, малой длительностью и небольшой амплитудой R2, тогда как R3 не регистрируется. Гипервозбудимый тип характеризуется слиянием R2- и R3-компонентов. Компонент R2 + R3 имеет низкий порог, короткую латентность, большую длительность и амплитуду. Программа исследования продолжительностью 12 мес включала 2 этапа: базовый цикл лечения (2-3 курса рефлексотерапии в течение 4 мес) и поддерживающую рефлексотерапию. Для второго этапа исследования отбирались только больные с хорошим терапевтическим эффектом, достигнутым на первом этапе. В 1-й группе на втором этапе 1-2 раза в месяц регистрировали МР. Если наблюдалось существенное увеличение ПРВ (прирост более 25-30%), это служило основанием для назначения превентивного курса рефлексотерапии даже при отсутствии клинических признаков ухудшения состояния больного. Во 2-й группе курс рефлексотерапии назначали только на основании клинических данных, свидетельствующих о развитии рецидива болевого синдрома. С учетом вышесказанного в основу рефлексотерапии ВКММ было положено использование методов корпоральной и аурикулярной акупунктуры, а также лазеропунктуры (ЛП). При иглоукалывании воздействовали на дистальные точки общего, психотропного и вегетотропного действия, а также сегментарные точки в шейно-воротниковой области и местные точки на лице [4]. Принципиальным было использование средней силы раздражения акупунктурных точек, поскольку интенсивная стимуляция (тормозной метод) обычно хуже переносилась больными и могла вызывать усиление болевого синдрома. Если же у больного выявлялись выраженные депрессивные проявления (30 баллов и более по шкале Бека), использовали слабую силу стимуляции (возбуждающий метод). Для воздействия на МФТП применяли ЛП. В рефлексотерапии применяются низкоинтенсивные лазеры, работающие в непрерывном режиме, их мощность измеряется в единицах или десятках милливатт (мВт) [5]. Это газовые гелий-неоновые лазеры (длина волны излучения 632,8 нм) и полупроводниковые лазеры ближнего инфракрасного диапазона (длина волны в диапазоне 800-1300 нм). При таких длинах волн диапазон терапевтического действия наиболее широкий, а глубина проникновения лазерного излучения (ЛИ) в ткани максимальная. Для красного излучения она составляет до 20-30 мм, для ближнего инфракрасного - до 70 мм. Выбор оптимальных доз воздействия базируется на клинико-эмпирических подходах. Установлено, что для обеспечения биостимулирующего эффекта доза ЛИ должна быть в пределах 0,5-5,0 Дж/см2. Оптимальная плотность мощности ЛИ для лазерной рефлексотерапии находится в диапазоне 10-60 мВт/см2. Для определения длительности воздействия используют формулу: где t - время облучения (в секундах); E - заданная доза (в Дж/см2); S - площадь облучения (в см2); P - мощность ЛИ (в Вт); k - коэффициент, учитывающий потери излучения. Сущность ЛП состоит в накожной стимуляции акупунктурных точек и других рефлексогенных зон. ЛП позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением покровов тела, прежде всего инфекционного генеза. Неинвазивность, безболезненность расширяют показания к применению ЛП у лиц пожилого возраста, ослабленных больных и детей. Существенно также сокращение затрат времени на проведение одной процедуры. Точки воздействия подбирают исходя из принятых в современной рефлексотерапии принципов для каждой нозологической формы. Особенностью является больший приоритет сегментарных и локальных точек. Также применяются так называемые сосудистые точки, расположенные в проекции крупных артериальных стволов, и локальные зоны. Намеченные для воздействия области стимулируются последовательно. Кожу в проекции точки предварительно обезжиривают этиловым спиртом. Стимуляцию производят контактно, при этом необходимо осуществлять умеренное давление на область воздействия, так как это увеличивает глубину проникновения ЛИ. Запрещается воздействовать на рефлекторные зоны в области пигментных пятен, невусов, ангиом и т. п., а также в проекции орбит. Корпоральные акупунктурные точки облучают световым пятном площадью 0,5-1 см2, аурикулярные точки - 0,1-0,3 см2. Доза воздействия на одну корпоральную точку лежит в интервале 0,5-5 Дж/см2, на аурикулярную - 0,5-1 Дж/см2. Суммарная доза на сеанс не превышает 25 Дж. За 1 сеанс применяется в среднем 8-16 точек, допускается их многократная стимуляция. Сеансы лечения проводятся ежедневно или через день, продолжительность курса лечения составляет 15-20 сеансов. Для получения актуального терапевтического эффекта обычно проводят 2-3 курса, перерывы между которыми составляют 1-3 мес. Все пациенты были обучены комплексу упражнений с использованием техники постизометрической релаксации мимической мускулатуры с рекомендацией к выполнению 2-3 раза в день на протяжении всего периода лечения [1]. Результаты Все больные ВКММ предъявляли жалобы на болезненное стягивание, которое носило ноющий, глубинный характер. Боли провоцировались или усиливались во время разговора, смеха, при эмоциональных переживаниях, под влиянием умственного перенапряжения или холода. При неврологическом осмотре выявляли остаточный парез, спазм и синкинезии мимической мускулатуры, лицевые гиперкинезы и МФТП в мимической мускулатуре. В исходном статусе в 1-й и 2-й группах больных ВКММ не было установлено достоверных различий по клиническим, психологическим и нейрофизиологическим показателям, но по сравнению с 3-й группой выявлено статистически значимое повышение показателей реактивной тревожности (1-я группа 54,6 ± 2,4 балла, 2-я группа 55,6 ± 2,7 балла, 3-я группа 34,2 ± 1,6 балла), личностной тревожности (1-я группа 59,2 ± 3,2 балла, 2-я группа 59,6 ± 3,2 балла, 3-я группа 36,4 ± 1,4 балла), депрессии (1-я группа 17,4 ± 1,6 балла, 2-я группа 17,6 ± 1,4, балла, 3-я группа 3,9 ± 0,4 балла), снижение порога (1-я группа 1,3 ± 0,4 мА, 2-я группа 1,4 ± 0,3 мА, 3-я группа 3,3 ± 0,1 мА) и увеличение длительности (1-я группа 51,6 ± 1,5 мс, 2-я группа 52,1 ± 1,6 мс, 3-я группа 35,1 ± 0,9 мс) R2-компонента МР. R2-компонент не вызывался на больной стороне в 1-й группе в 51,7% наблюдений и во 2-й группе в 58,3% наблюдений (p > 0,05). У пациентов с ВКММ на здоровой стороне регистрировался гипервозбудимый тип МР (в 1-й группе длительность R2 50,3 ± 2,1 мс, во 2-й 51,4 ± 2,3 мс, в 3-й 35,1 ± 1,6 мс; p < 0,01). Показатель длительности R2 имел положительную корреляцию с показателем ВАШ (в 1-й группе r = 0,74, p < 0,01; во 2-й группе r = 0,72, p < 0,01). В результате проведения базового цикла лечения наблюдалась достоверная положительная динамика клинических, психологических и нейрофизиологических показателей без статистически значимых различий между группами. Так, уровень реактивной тревожности в 1-й и 2-й группах снизился соответственно до 42,6 ± 2,1 и 42,9 ± 2,4 балла, личностной тревожности - до 53,2 ± 2,5 и 51,4 ± 2,7 балла, депрессии - до 11,5 ± 1,4 и 11,3 ± 1,2 балла, отмечено повышение порога до 2,3 ± 0,3 и 2,2 ± 0,2 мА и уменьшение длительности до 43,7 ± 1,2 и 43,5 ± 1,3 мс R2-компонента МР. Для второго этапа исследования было отобрано 18 пациентов из 1-й группы (3 человека были исключены из-за отсутствия эффекта лечения) и 15 пациентов из 2-й группы (2 человека были исключены также из-за отсутствия эффекта лечения). В 1-й группе в среднем было проведено 2,4 ± 0,3 курса рефлексотерапии, полный рецидив заболевания с возобновлением болевого синдрома зарегистрирован в 27,8% наблюдений. Во 2-й группе было проведено 3,2 ± 0,4 курса рефлексотерапии, полный рецидив заболевания наблюдался у 46,7% больных. Таким образом, применение рефлексотерапии на основании мониторинга параметров МР позволило достоверно сократить количество необходимых курсов рефлексотерапии (p < 0,05) и снизить частоту рецидивов болевого синдрома (p < 0,05). Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью непараметрических методов [6]. Заключение У больных ВКММ развитие болевого синдрома соответствует высокой ПРВ ствола головного мозга. Повышение рефлекторной возбудимости при ВКММ имеет сложный генез. Во-первых, периферическое поражение моторных волокон лицевого нерва вызывает естественную адаптивную активацию нейромоторного аппарата ствола головного мозга, направленную на восстановление двигательных функций. Во-вторых, постоянная афферентация от многочисленных МФТП в мимической мускулатуре также вызывает облегчение ПРВ ствола головного мозга. В-третьих, у части больных, страдающих хронической болью, можно предположить наличие общей недостаточности тормозных механизмов в ЦНС. Это характеризует роль дисфункции антиноцицептивной системы в генезе болевого синдрома при ВКММ, приводящей к снижению болевых порогов и неадекватному восприятию сенсорной афферентации от периферических источников, включая МФТП. Вероятно, слабость тормозных процессов (как проявление конституциональных или приобретённых особенностей функционирования ЦНС) является фактором риска развития ВКММ у лиц с невропатией лицевого нерва, а также развития хронического болевого синдрома при ВКММ. Полученные результаты указывают на эффективность рефлексотерапии при лечении ВКММ. Особое значение при этом приобретает выбор момента проведения курса лечения. Если руководствоваться исключительно клиническими критериями (возобновление болевого синдрома), это существенно снижает качество контроля хронической боли, поскольку чаще развиваются полные рецидивы заболевания, и требуются большие усилия для их купирования. Поэтому оправданным для выбора момента проведения поддерживающей рефлексотерапии является использование объективных инструментальных критериев, характеризующих основные механизмы развития патологического процесса. В данном аспекте информативным методом служит исследование показателей МР (порога и длительности R2-компонента), отражающих уровень ПРВ, который свидетельствует о соотношении процессов возбуждения и торможения в ЦНС. При проведении нейрофизиологического мониторинга появляется возможность превентивной терапии, так как выявляемые сдвиги ПРВ предшествуют клинической манифестации. Своевременное назначение рефлексотерапии позволяет в большинстве случаев купировать развивающуюся дисфункцию и предотвратить полномасштабный рецидив болевого синдрома при ВКММ.

About the authors

Liliya Zhamilevna Mindubaeva

Kazan State Medical Academy - a branch of the Federal state budgetary educational institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education», Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: liliumdoc@gmail.com
PhD, associate professor, Department of neurology, acupuncture and osteopathy, State budgetary educational institution of additional professional education Kazan State Medical Academy, Ministry of Healthcare of Russia 420012, Kazan, Russia

R. A Jakupov

Kazan State Medical Academy - a branch of the Federal state budgetary educational institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education», Ministry of Healthcare of the Russian Federation

420012, Kazan, Russia

D. Yu Karimova

Federal state budgetary institution of postgraduate professional education «A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Centre», Russian Federal Medico-Biological Agency

123182, Moscow, Russia

G. M Karimova

Kazan State Medical Academy - a branch of the Federal state budgetary educational institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education», Ministry of Healthcare of the Russian Federation

420012, Kazan, Russia

References

Supplementary files