TOWARDS THE QUESTION OF «DOSE» MOTOR REHABILITATION AFTER STROKE: REVIEW

Full Text

О постинсультной реабилитации в широком смысле можно рассуждать как об адаптации [1]. При этом вопросы нейропластичности [2], моторного обучения [3] в новых (постинсультных) условиях представляют собой базовые проблемы для клиники. Актуальной задачей является определение оптимальной структуры и дозирования, объёма двигательной нагрузки для адекватного восстановления функциональности конечностей и баланса тела. Наблюдения на здоровых добровольцах [4] указывают на различие нейронных механизмов моторного обучения и переноса функциональности к парной конечности. О сложной организации процесса свидетельствуют, кроме прочего, данные о взаимодействии нейронных сетей, управляющих движениями верхних и нижних конечностей [5]. К последнему, полагаем, также следует отнести наши сведения о сходстве «почерка движений» при выполнении одинаковой двигательной задачи руками или ногами [6]. При этом мало исследованной проблемой остаются взаимосвязи между числом необходимых повторений, общим объёмом двигательной нагрузки, структурой нагрузки и достижением приемлемой функциональности [7]. Нет достаточной ясности в вопросе о том, за счёт каких именно нейронных механизмов и при каких условиях (в том числе при каком режиме включения конечностей) лучше достигается цель двигательной реабилитации. Считаем, что развитие теоретической базы позволит также более эффективно оценивать реабилитационный потенциал. К очевидным прикладным аспектам следует отнести, например, определение оптимального формата и длительности занятий с биологической обратной связью по опорной реакции (на однокомпонентной силовой платформе - стабилоплатформе [8]), занятий с «экзоскелетами» верхних конечностей [9] для других инструментальных способов реабилитации, т.к., в отличие от фармакологического влияния или некоторых мануальных воздействий, психотерапии здесь обычно нет ощутимого пациентом быстрого изменения состояния, что может иногда вызывать сомнения в эффективности. Соответственно, мнения о пользе занятий, например с биологической обратной связью по опорной реакции, могут различаться, как и структура занятий [10]. Наиболее вероятное, на наш взгляд, объяснение - различия в выборе упражнений, структуре и объёме занятий, а также проблемы с надёжной оценкой реабилитационного потенциала. Неверный подбор «дозы» занятий и слабое качество мониторинга состояний пациента могут, по нашему мнению, быть связаны и с демотивацией самого реабилитолога, не «чувствующего» должной отдачи от проводимого курса упражнений. Таким образом, цель данного краткого обзора - дополнительно актуализировать поиск оптимальных режимов моторного обучения, обоснования необходимого объёма реабилитационных упражнений после инсульта, представить ориентирующую информацию по обозначенной проблематике. Материал и методы Поиск источников проводился в Национальной медицинской билиотеке Института здравоохранения США1 (глубина поиска - 5 лет). Также использовались сервисы Российской государственной библиотеки2 и Научной электронной библиотеки3, ресурсы отечественных (Союз реабилитологов России4) и иностранных профильных сообществ, ВОЗ. Применялись русские или английские эквиваленты ключевых слов: постинсультная реабилитация, моторное обучение, нейропластичность, нейронная адаптация и иные. Из первоначально отобранных 417 источников дальнейший отбор выполнялся на основе изучения содержания с учётом теорий двигательного контроля и представлений о нейропластичности [11], имплицитного знания, а также результатов ранее проведённого анализа научной области, связанной с применением распространённых инструментальных средств реабилитации - силовых платформ [12]. Акцент делался на изучении определяющих практику документов и систематических обзорах. Стандартный объём двигательной реабилитации в стационаре Действующей на момент подготовки обзора документальной базой системы медицинской реабилитации в России является приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012 «О порядке организации медицинской реабилитации», который трансформируется и совершенствуется [13]. В обновляемых положениях порядка устанавливается, что «продолжительность мероприятий по медицинской реабилитации в течение дня определяется тяжестью нарушений функций и ограничения жизнедеятельности пациента в каждый конкретный момент времени выполнения индивидуальной программы медицинской реабилитации». При этом «в специализированном отделении по профилю оказываемой медицинской помощи пациент должен получать ежедневно не менее 1 ч, но не более 3 ч реабилитации (режим среднеинтенсивной реабилитации)», а в режиме «интенсивной реабилитации» - не менее 3 ч [13]. С учетом того, что длительность мероприятий по индивидуальной программе реабилитации составляет не менее 10 дней для каждого этапа (на 1-м и 2-м этапах - ежедневно, на 3-м - не реже чем 1 раз в 2 сут), можно примерно оценить общую длительность реабилитационных мероприятий, т. е. для 1-го и 2-го этапов это составит от 10 до 30 ч. Условное распределение этого времени на логопедическую, психотерапевтическую, двигательную и иные виды реабилитации зависит от индивидуальной программы. Таким образом, с учётом некоторой условности разделения разных видов реабилитационной помощи длительность чисто двигательных упражнений составит только какую-то часть указанного общего времени. Европейская база, например «White Book on physi-cal and rehabilitation medicine in Europe» [14], также не предполагает жёсткой детерминации длительности преимущественно двигательных упражнений, ориентируя процесс на работу мультидисциплинарной бригады, индивидуализацию реабилитационных программ. Североамериканский подход [15] представляется формально наиболее развитым - в целом европейская и отечественная методология в области реабилитации, как можно полагать, во многом ориентируются на него. По обобщённым данным из различных зарубежных источников, среднее время на реабилитацию пациента в стационаре составляет примерно 33 ч [7]. Формирование двигательного навыка (обучение), понимаемого как изменение временнóй и пространственной организации мышечных синергий для точной организации движения, требует многих повторений [16]. Однако прямой перенос в клинику нейрофизиологических данных, полученных на животных моделях [17]), не всегда возможен. Таким образом, сегодня при определении «обычного» времени двигательной реабилитации (обоснованного, вероятно, разными обстоятельствами, в том числе организационными) вопрос дозирования действительно необходимого объёма упражнений остается мало исследованным. Зависимость результата от объёма занятий Метаанализ профильных наблюдений указывает на то, что различия в общем объёме занятий для терапии скорее связаны с изменениями частоты и интенсивности упражнений, но при этом большее общее время для реабилитации (объём занятий) соответствовало лучшим результатам [7]. Имеются данные, что повторные курсы двигательной реабилитации, например с применением «экзоскелета» кисти, позволяли достичь лучших результатов, чем единственный [9]. Иными словами, повышению функциональности чаще соответствует больший объём тренировочных занятий, большее число повторений, выбор подходящего режима. Рассматривая аналогии, следует отметить, что подобные вопросы актуальны в спорте и фитнесе при определении наиболее эффективных подходов к тренировкам [18]. В клинической практике, например при подборе режима реабилитационных нагрузок, выбор видеоигр может рассматриваться с точки зрения обеспечения более активных движений пациента и большего числа повторов [19]. Во многих исследованиях параметры дозирования, число повторов не определены, хотя анализ данных указывает на положительную умеренную зависимость доза-реакция. При этом более длительная плановая терапия, как полагают, может оказаться нецелесообразной в первые несколько часов, дней или даже недель после инсульта [20]. Таким образом, понимание связи между дозой и реакцией в процессе двигательной реабилитации, дальнейшее изучение характера и особенностей такой связи, определение оптимального режима нагрузок должны способствовать повышению эффективности терапии. Следует отметить получающий распространение взгляд на увеличение общего объёма нагрузок и числа повторений как на меру повышения эффективности двигательной реабилитации. Поиск консенсуса В данном контексте обсуждается возможность математического моделирования необходимого режима двигательной реабилитации, связанного с количественными показателями сенсомоторного обучения [21]. Актуальность обобщенной базы данных о постинсультной реабилитации [22], на наш взгляд, связана с возможностью улучшения качества исследований, более надёжного анализа различных способов и режимов реабилитации, ясного обоснования при выборе методики. Важной задачей является выработка консенсуса в данной области [23]. Обсуждение и построение исследовательских усилий требует развития теории, соответствующего обоснования способов контроля процедур [24], уточнения и выбора надёжных маркёров состояний пациентов [25]. Полагаем, что одним из базовых вопросов при сравнении и обсуждении различных режимов двигательной реабилитации является обеспечение возможности сравнения, сопоставления разных упражнений, что достижимо при введении надлежащих классификаций. Например, разработанная ранее классификация тренингов с биологической обратной связью по опорной реакции [26] представляется нам достаточно универсальной, чтобы обеспечить приемлемо однозначное определение типа упражнения на различных силовых платформах, в разных программных средах независимо от особенностей оборудования того или иного производителя и реализуемых методик. К положительным сторонам применения силовых платформ для реабилитации относим достижение соответствующего консенсуса, первого в отечественной практике [8]. Аналогичные меры, достижение консенсуса специалистов, по нашему мнению, необходимы для различных типов приборных методик реабилитации - с использованием оборудования, действующего на различных принципах (например, биоуправление, основанное на электрических сигналах от скальпа конечностей, различные виды механотерапии и др.). Селекция оптимальных практик Сегодня распространено мнение, что использование элементов виртуальной реальности [27] для двигательной реабилитации после инсульта имеет преимущества перед традиционными практиками. К таким преимуществам обычно относят достижение большего числа целенаправленных движений в процессе тренинга; ощущение «присутствия» и связанного с этим чувства «контроля», взаимодействий в заданной среде; общее повышение эффективности моторного обучения [28]. С точки зрения ряда концепций двигательного контроля (например, активного переобучения) просто лечебная гимнастика не всегда может сочетать три предпосылки успешной терапии: приближение к реальной среде, возможность явного контроля ошибок, активное вовлечение в процесс [11]. Упражнения с биологической обратной связью, в том числе по опорной реакции, позволяют создавать условия, необходимые для эффективного моторного обучения. При обобщении результатов 21 рандомизированного контролируемого исследования для сравнения эффективности восстановления баланса тела и походки после инсульта в режиме тренировок с использованием элементов виртуальной реальности и без него обнаружено преимущество первых, хотя разнообразие применявшихся в разных исследованиях подходов накладывает на выводы некоторые ограничения [29]. В другом систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных в 2006-2015 гг., предложены умеренные (по мнению самих авторов) доказательства в поддержку того, что обучение с использованием виртуальной реальности является эффективным дополнением к стандартным реабилитационным программам для улучшения баланса после инсульта [30]. Ещё в одном метаанализе отмечены преимущества применения виртуальной реальности для восстановления равновесия. При этом из 20 выделенных публикаций в 7 случаях речь шла об использовании игровой системы «Nintendo Wii Fit balance board», в следующих 7 - тредмила с виртуальной реальностью и ещё в 6 - постуральных тренингов с виртуальной реальностью. Авторы полагают, что результаты, указывающие на возможно меньшую эффективность игровой системы «Nintendo» в сравнении с остальными, следует интерпретировать с осторожностью из-за различий в интенсивности терапии и других различий во включённых в обзор исследований [31]. Другие авторы сообщают о достоинствах применения системы «Nintendo» [32], т.е., вероятно, при оценке тех или иных коммерческих решений следует учитывать много возможных причин для различных выводов, включая разнообразие применяемых видеоигр, способов [33] и интенсивности занятий. Имеется много публикаций о применении и других коммерческих игровых решений, например «Microsoft» [34]. Полагаем, что разнообразное рассмотрение эффектов и подходов для наиболее распространённых в постинсультной реабилитации коммерческих игровых систем следует иметь в виду при сравнительном анализе технических и методических решений разных производителей оборудования. В другом обзоре при рассмотрении обычных практик тренировок с виртуальной реальностью установлено, что в большинстве исследований использовались тренировочные сессии продолжительностью 40-60 мин, в некоторых исследованиях - более короткие, до 20 мин. При этом частота тренировок варьировалась от 2 до 5 раз в неделю, а общая длительность курса - от 2 до 8 нед. Таким образом, на практике применялся широкий диапазон курсовых тренировок - от 2 до 22 ч. К «типичным дозам» можно было отнести сеансы по 40-60 мин 3-5 раз в неделю в течение 3-6 нед [35]. К возможным преимуществам тренировок с виртуальной реальностью в сравнении с обычной практикой, проявляющимся улучшением показателей баланса тела и походки, в данном случае были отнесены следующие особенности: повторяемость занятий, повышение вовлечённости и мотивация пациентов, наличие дополнительной обратной связи. Похожие выводы делают и другие авторы [36]. Очевидной перспективой применения систем с виртуальной реальностью для постинсультной реабилитации являются дистанционные занятия [37]. Здесь также предстоит разработать оптимальные практики. Например, рассматривается как успешный курс для восстановления баланса из 20 занятий по 45 мин в телережиме с частотой 3 раза в неделю [38]. Можно полагать, что развитие дистанционных методик позволит обеспечить наиболее подходящий для достижения требуемой функциональности или её поддержания объём занятий. Таким образом, сегодня применение элементов виртуальной реальности для постинсультной реабилитации, вероятно, следует считать одним из признаков прогрессивных практик. При этом сложными проблемами остаются определение подходящих структуры и объёма занятий, включая такой общий для медицинской реабилитации вопрос, как режим повышения нагрузок [39]. Заключение ВОЗ отмечает, что «реабилитационные услуги являются неотъемлемой частью охраны здоровья наряду с профилактикой, пропагандой здорового образа жизни, лечением и паллиативной помощью и должны рассматриваться в качестве ключевого компонента комплексного медицинского обслуживания» [40]. На наш взгляд, кроме организационных, экономических и политических предпосылок, отмечаемых ВОЗ, важным аспектом для развития медицинской реабилитации является повышение качества собственно методических решений, т.е. развитие технологий должно обеспечивать и повышение доступности, и качество медицинской реабилитации. Считаем, что достижение прогресса в данном случае возможно, в том числе путём объединения усилий специалистов для выработки решений в ключевых областях, междисциплинарным рассмотрением проблем, достижением консенсуса. Фокусировка внимания на методических вопросах двигательной реабилитации после инсульта представляется нам особенно важной. По итогам данного краткого обзора полагаем возможным выделить следующие позиции, требующие сегодня, на наш взгляд, особого внимания и изучения: •уточнение стандартного, необходимого для достижения приемлемого результата общего объёма («дозы») двигательных процедур; •определение оптимального режима моторного обучения, включая динамику повышения нагрузок и число повторений; •применение рациональных классификаций процедур, достижение договоренностей специалистов, что позволило бы более надёжно сопоставлять результаты, полученные в разных наблюдениях, с применением оборудования различных производителей и разнообразных методик.

About the authors

S. S Grokhovsky

Research Centre MERA

115088, Moscow, Russia

Oleg Vitalievich Kubryak

P.K. Anokhin Research Institute of Normal Physiology

Email: o.kubryak@nphys.ru
PhD, DSc, Head of Laboratory of physiology of human functional states, P.K. Anokhin Institute of Normal Physiology, Moscow 125315, Moscow, Russia

References

Supplementary files