The role of physiotherapy in the combined treatment of irritable bowel syndrome

Full Text

По данным ВОЗ, синдром раздраженного кишечника (СРК) входит в группу наиболее распространенных заболеваний. Примерно 15-20% взрослого населения планеты (около 840 млн) страдают от СРК, 2/3 из них - женщины. Распространенность синдрома среди женщин - 15-25%, среди мужчин - 5-18%. Средний возраст заболевших составляет 20-40 лет, причем 60% больных не обращаются за медицинской помощью. СРК относится к функциональным заболеваниям пищеварительной системы и проявляется нарушением деятельности кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с актом дефекации. В зависимости от характера изменений стула выделяют 4 возможных варианта СРК: СРК с запорами - СРК-З (твердый или фрагментированный стул - 25% и более всех актов дефекации, жидкий или водянистый стул - менее 25% всех актов дефекации); СРК с диареей - СРК-Д (жидкий или водянистый стул - 25% и более, твердый или фрагментированный стул - менее 25% всех актов дефекации); смешанная форма (твердый или фрагментированный стул - 25% и более. жидкий или водянистый стул - 25% и более всех актов дефекации); неклассифицируемая форма (недостаточно данных для установления диагноза СРК-З. СРК-Д или смешанной формы) [1]. СРК является полиэтиологическим заболеванием. К причинам развития СРК относятся первичные расстройства нейрогуморальных механизмов системной и местной регуляции моторной функции кишечника (висцеральная гиперчувствительность). а также нарушения иммунобиологических механизмов поддержания толерантной микрофлоры в кишечнике (нередко как следствие перенесенных острых кишечных инфекций и лекарственных интоксикаций. в том числе антибиотиками). При наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующих факторов (перенесенная кишечная инфекция. психоэмоциальный стресс) низкий уровень резистентности к стрессовым воздействиям и слабая социальная поддержка способствуют нарушениям регуляции функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушению висцеральной чувствительности и моторики кишечника. при этом нарушаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника [2. 3]. Диагностика СРК основана на выявлении существования у больного в течение более 3 мес устойчивой совокупности таких симптомов. как боль в животе или ощущение абдоминального дискомфорта. которые ослабевают или исчезают после дефекации и/или ассоциируются с изменениями частоты и консистенции стула. У пациентов с СРК анализы крови и мочи чаще без патологических изменений. При ирригоскопии могут выявляться незначительные изменения в виде неравномерного. часто болезненного заполнения толстой кишки. Гаустрация формируется по спастическому типу в виде множественных. асимметричных. глубоких складок. Гипермотильные участки чередуются с участками с пониженным тонусом. суженные сегменты кишки - с расширенными. Наблюдается недостаточное и неравномерное опорожнение кишки [4]. При обследовании пациентов с СРК необходимо исключить так называемые «красные флаги» (потеря массы тела. ночная симптоматика. рак толстой кишки. постоянные боли в животе. лихорадка. в лабораторных данных - лейкоцитоз. повышение СОЭ. наличие скрытой крови в кале. изменения биохимического анализа крови. стеато- рея или полифекалия). свидетельствующие о возможном наличии более тяжелого органического заболевания [2]. Диагностика в первую очередь психоэмоциональных нарушений должна проводиться совместно с клиническим психологом или психотерапевтом. Клинический и психологический анализ позволяют выявить структуру имеющихся нарушений. провести правильную синдромологическую оценку психоэмоциональных нарушений. выявить вклад психогенных. эндогенных. соматогенных факторов. роль преморбида и других факторов в формирование конкретной формы вегетативной дисфункции. что необходимо для адекватной психотерапевтической и психофармакологической коррекции расстройства. Полноценно о диагностике психоэмоциональных нарушений можно судить с помощью методов исследования вегетативной нервной системы (ВНС). Основу изучения ВНС составляют функционально-динамические исследования тонуса. вегетативной реактивности. вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма. вегетативное обеспечение деятельности - об адаптивных механизмах [3]. Актуальность разработки эффективных лечебных мероприятий при СРК до настоящего времени остается высокой. В комплексной терапии СРК имеют значение диета с учетом клинического варианта СРК. Больным с диарей- ным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты. продукты и напитки. усиливающие процессы брожения. газообразование в кишечнике. тугоплавкие жиры. цельное молоко. алкоголь. кофеин. При запорах рекомендуется употребление продуктов. богатых пищевыми волокнами. клетчаткой и балластными веществами. необходимо также потребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки). Симптоматическая терапия заключается в купировании болевого синдрома и нормализации двигательной функции кишечника. для чего используются спазмолитические средства (дицетел. мебеверин. тримедат (три- мебутин), бускопан). При лечении СРК с преобладанием диареи препаратом выбора может быть лоперамид. ди- осмектит. при запоре - слабительные средства (форлакс. лактулоза). Для профилактики дисбактериоза и нормализации кишечной микрофлоры чаще всего используются пробиотики и пребиотики (аципол. мукофальк. лактулоза. Хилак форте) [5]. Психовегетативные нарушения. которые характерны для СРК. корригируют с помощью психотерапии. назначения антидепрессантов (пароксетин). которые направлены на снижение психоэмоционального напряжения, стресса и тревожности [6]. В настоящее время используется препарат комплексного действия коло- форт. который нормализует моторику кишечника. снижает интенсивность абдоминальной боли. нормализует стул при любой форме СРК. оказывает стресс-протективное и противовоспалительное действие [7]. Несмотря на индивидуальный подход к подбору медикаментозного лечения и психотерапевтической помощи пациентам с СРК. улучшение отмечается только у части больных. Как свидетельствуют данные литературы [8. 9]. в настоящее время не найдено эффективных путей решения проблемы комплексного лечения СРК. При функциональных заболеваниях. когда еще нет органических нарушений со стороны пораженных органов. очень широко рекомендуют использовать немедикаментозные методы. в том числе физиотерапевтические. действие которых направлено на устранение выявленных функциональных нарушений. Сегодня возможности аппаратной физиотерапии позволяют воздействовать как на симптомы (боль. спазм и др.). так и на патогенез заболевания [10-12]. В практической гастроэнтерологии широко применяются как природные физические факторы. среди которых лидирующее место занимают питьевые минеральные воды. так и преформированные. С противовоспалительной целью широко используются магнитотерапия [13. 14]. уль- травысокочастотная (УВЧ) терапия [15]. лазеротерапия [16-18]. Для воздействия на моторную функцию. в том числе органов ЖКТ. чаще используются низкочастотные импульсные токи: диадинамические (ДДТ). синусоидальные модулированные (СМТ). интерференционные (ИТ) и др. [11. 15. 19-23], а также минеральные воды [24-28], факторы с тепловым действием (грязелечение. микроволны. электрофорез со спазмолитиками и др.) [3. 29. 30]. Благоприятное влияние на реологические свойства желчи (что важно для процесса пищеварения) выявлено у минеральных вод [15]. магнитотерапии [14. 31]. лазеротерапии [16-18] и КВЧ-терапии [32-34]. Психо- и вегетокорриги- рующее действие оказывают электросон. трансцеребральная терапия. КВЧ-терапия. общие ванны (с седативным эффектом) [15. 32-35]. Благоприятное влияние на микробиоценоз кишечника оказывают минеральные воды [3638]. аппаратная очистка кишечника (гидроколонотерапия) [39]. Для стимуляции неспецифической резистентности и адаптационных сил организма сегодня широко используется лазеротерапия, КВЧ-терапия и другие методы [16-18, 32, 35, 40]. Как видно из вышеприведенных данных, многие физические факторы дают полилечебные эффекты, что расширяет возможности их использования при различных заболеваниях. Определяющим в санаторно-курортном лечении кишечника является питье минеральной хлоридно-сульфат- но-калиево-магниево-натриевой минеральной воды. Под влиянием минеральной воды происходит восстановление моторной функции кишечника, местной иммунной защиты толстой кишки и иммунологической реактивности всего организма, восстанавливается микрофлора кишечника, нормализуется ферментативная функция, улучшается репарация слизистой оболочки кишечника, снижаются процессы сенсибилизации. При запорах используют минеральные воды с повышенным содержанием сульфатных ионов, которые в кишечнике практически не всасываются, а повышают его двигательную функцию, оказывая послабляющее действие. При диареях применяют хлорид- но-натриево-калиево-кальциевые питьевые воды, которые восстанавливают осмолярный и электролитный гомеостаз интерстиция и мышечных волокон гладкой мускулатуры кишечника. Восстановление электролитного гомеостаза нормализует возбудимость и сократительную функцию мышц кишечника. К наиболее широко используемым минеральным водам относятся Боржоми, Джермук, Ижевская, Мариинская, Трускавецкая, Каменская, Краинка, Нарзан, Славяновская, Смирновская. Лечебное действие большинства физических факторов в зависимости от параметров может быть разнонаправленным. Например, низкочастотные импульсные токи (СМТ и ДДТ), точкой приложения которых является нервномышечный аппарат, могут как стимулировать, так и расслаблять мышцы, в том числе гладкомышечных органов, таких как толстая кишка [23, 41, 42]. При лечении СРК рекомендуется использование ИТ по трансцеребральной методике и локально на область проекции толстой кишки, которые, по данным литературы, дают выраженные анальгетический и седативный эффекты, способствуют снижению повышенной вегетативной реактивности и оптимизируют вегетативный тонус. Было показано преимущество локального воздействия низкочастотного импульсного тока на область проекции толстой кишки при СРК с преобладанием запоров и трансцеребрального воздействия при СРК с преобладанием диареи [11]. Кроме того, в лечении СРК используется бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), оказывающее антистрессорное и аналгезирующее действие [31]. Однако при сравнительном изучении анальгетического действия ИТ и БИМП положительные результаты были в пользу ИТ (63,3 и 36,7% соответственно) [43]. Известно использование низкочастотной магнитоте- рапии пульсирующим низкочастотным магнитным полем (ПНМП) и электротерапии сложномодулированным импульсным электрическим током (СИЭТ). При этом объективные характеристики стула (тип по Бристольской шкале, средняя частота дефекаций, скорость транзита химуса по ЖКТ) приближались к нормальным показателям в двух основных группах (группа больных, получающих форлакс, и группа больных, получающих ПНМП и СИЭТ) в отличие от контрольной группы (лечебный комплекс которой ограничивался коррекцией режима и питания), где отчетливой положительной динамики не было выявлено. Сравнение результатов электрогастроэнтерографии, полученных до и после лечения, показало, что при использовании физиотерапии у больных отмечался выраженный рост суммарной электрической активности ЖКТ. В группе получавших форлакс и группе контроля подобных изменений не наблюдалось [44, 45]. Есть данные о клинических исследованиях, посвященных лечению пациентов с СРК-З методами медикаментозной терапии (слабительные, пробиотики, прокинетики) в сочетании с КВЧ-терапией на частоте 59,2-59,4 ГГц, импульсной магнитной стимуляцией от аппарата АМИТ-01, мезодиэнцефальной стимуляцией и хвойными гидромассажными ваннами в релаксирующем режиме. Было установлено, что у 46,6% пациентов контрольной группы, получающих только медикаментозную терапию, через 1 мес лечения самочувствие улучшилось, что можно расценивать как ремиссию заболевания, а у остальных больных эффект был недостаточным. В основной группе после окончания комплексного лечения у 75,6% пациентов восстановился самостоятельный стул, был купирован болевой синдром [46]. Существует множество работ по изучению влияния КВЧ-терапии на показатели психовегетативного статуса больных с функциональными нарушениям. Д.Ю. Латышев [47] использовал КВЧ-терапию по биологически активным точкам для коррекции вегетативных дисфункций у детей с СРК, Абу Мери Джабер Абдалла [48] применял КВЧ-воздействие при лечении детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС с целью ликвидации или ослабления головной боли, нарушения сна, эмоциональной лабильности, астении и гиперактивности. Ряд авторов отметили нормализующее действие КВЧ-терапии на пациентов группы «Вегетосо- судистые дистонии», которое проявлялось гармонизацией соотношения симпатических и парасимпатических влияний на регуляцию сердечной деятельности, гармонизацией тонуса симпатоадреналовых влияний при выполнении кардиоваскулярных тестов, оптимизацией функционального состояния ЦНС, что клинически сопровождалось уменьшением специфических жалоб, нормализацией артериального давления, возросшей работоспособностью и выносливостью. Таким образом, эффективность КВЧ- терапии в комплексном восстановительном лечении больных вегетососудистой дистонией составила 86% (в группах сравнения - 74 и 82% соответственно; р < 0,05) [34]. По данным И.Н. Ручкиной и И.А. Незнамовой [49], при включении криомассажа (10-12 процедур) в комплексное лечение больных СРК-Д быстрее достигалась ремиссия заболевания, что давало возможность сократить симптоматическую медикаментозную терапию. Комплексное применение криомассажа и жидких синбиотиков при нарушении кишечной микрофлоры было достаточно эффективным при СРК-З [9]. Применение в санаторно-курортных условиях комплекса, состоящего из углекислых ванн, внутреннего приема и сифонных промываний кишечника с использованием минеральной воды Ессентуки № 4, грязевых болтушек ректально, биологических добавок Лак- тусан у больных СРК с дисбактериозом было эффективным [50]. Применение чрескожной лазеротерапии с использованием гелий-неонового лазера у больных СРК дало положительные результаты. В группе получающих лазеротерапию в комплексе с медикаментозным лечением в течение 10-14 дней у 100% пациентов купировался болевой синдром [18, 51]. Биофидбэк-терапия СРК-З направлена на управление мышцами тазового дна и брюшного пресса. При этом датчик с манометром помещают в задний проход и прямую кишку и осуществляют постоянный контроль тонуса анального сфинктера и диафрагмы таза. Положительный результат выявлен у 60-70% пациентов в виде прекращения запоров. а также снижения интенсивности болевого синдрома [51. 52]. Приведенные данные об использовании физических факторов в комплексном лечении больных гастроэнтерологического профиля. в том числе при функциональных нарушениях кишечника. свидетельствуют о повышении эффективности проводимых лечебных мероприятий. Обзор литературы не исчерпывает всех возможностей немедикаментозной коррекции функциональных нарушений при СРК. что делает более актуальными изучение проблемы и поиск новых путей ее решения. Поэтому включение методов аппаратной физиотерапии в комплексное лечение больных СРК является одним из современных и перспективных направлений. Заключение Таким образом. разработка подходов к лечению и реабилитации больных СРК при выявлении первых клинических признаков функциональных нарушений со стороны толстой кишки. обусловленных психоэмоциональным напряжением. и отсутствии органических изменений с целью нормализации психоэмоционального статуса. купирования симптомов заболевания и предупреждения его прогрессирования остается актуальной и практически значимой проблемой. Для решения данной проблемы необходимо использовать комплексный подход с учетом этиопатогенетических особенностей заболевания (психовегетативной патологии. моторных нарушений со стороны кишечника. состояния микрофлоры кишечника и неспецифической резистентности организма). Для этого в комплекс реабилитации на фоне лечебного питания и охранительного режима оправдано включение физических факторов. дающих необходимые эффекты. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА (пп. 52 см. в REFERENCES)

About the authors

N. I Privalova

State budgetary educational institution of higher professional education “Siberian State Medical University”, Russian Health Ministry

Department of Restorative Medicine, Physiotherapy, and Balneology, Faculty of Advanced Medical Training and Professional Retraining of Specialists 634050, Tomsk, Russia

Ol’ga Aleksandrovna Poddubnaya

State budgetary educational institution of higher professional education “Siberian State Medical University”, Russian Health Ministry; Federal state budgetary institution «Siberian Federal Research and Clinical Centre», Russian Federal Medico-Biological Agency

Email: poddubnay_oa@mail.ru
professor of the Department of Restorative Medicine, Physiotherapy, and Balneology 634050, Tomsk, Russia

References

Supplementary files