The application of photodynamic therapy in the case of insufficient effect of the inhibitors of tumour necrosis factor in the patients with psoriasis

Full Text

Введение Псориаз - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, им страдают до 5% всего населения планеты [1]. По современным представлениям, псориаз относится к наследственно детерминированным, системным заболеваниям мультифакторной природы с участием генетических, иммунных и средовых факторов [2]. В патогенезе псориаза ведущую роль играет нарушение главной функции кожи - кератинизации, которое обусловлено изменением пролиферации, дифференцировки и гибелью кератиноцитов. В настоящее время большое внимание уделяется иммунологической концепции развития псориаза [4]. Одним из факторов иммунопатогенеза является миграция Т-лимфоцитов с кожно-лимфоцитарным антигеном в кожу после их взаимодействия с антигенпрезенти- рующими клетками. В дальнейшем Т-лимфоциты, клетки моноцитарно-макрофагальной системы и ке- ратиноциты вырабатывают провоспалительные цито- кины, способствующие гиперпролиферации и нарушению дифференцировки кератиноцитов. В настоящее время одно из важнейших мест в терапии среднетяжелых и тяжелых форм псориаза отводится препаратам, полученным методами генной инженерии и представляющим собой антитела к различным цитокинам, - антицитокиновой терапии, для которой характерно быстрое воздействие на клинические проявления основных симптомов псориаза и псориатического артрита, быстрое торможение прогрессирования в короткие сроки после начала применения, воздействие на костное ремоделирование, а также содействие обратному развитию энтезитов. Данная группа препаратов может применяться как в качестве средств монотерапии, так и в сочетании с другими видами лечения. В Российской Федерации для лечения псориаза зарегистрированы следующие препараты: этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и устекинумаб. Вопрос о назначении препаратов биологической терапии рассматривается в тех случаях, когда неэффективны методы фототерапии (СФТ, УФВ 311 нм, ПУВА-терапия) и иммуносупрессивной терапии (метотрексат, циклоспорин, ацитретин). Достижением цели в терапии псориаза принято считать положительную динамику индекса тяжести поражения псориазом (PASI) и индекса площади поражения ^8А) на 75% и более при значениях индекса качества жизни 0-5 баллов (убедительные и удовлетворительные доказательства пользы). В каждом конкретном случае должна анализироваться эффективность лечения, и в случаях снижения PASI менее чем на 50% или при сохраняющемся выраженном отрицательном влиянии заболевания на качество жизни пациента (дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) более 5 баллов) рассматривается вопрос о смене терапевтической программы (рис. 1). В случаях применения препаратов биологической терапии у достаточно значительного числа пациентов (около 30% в зависимости от препарата) достигается PASI 50, т. е. клинический эффект (первичные ответчики), но он недостаточен для продолжения терапии, и обсуждается вопрос о дополнительном Рис. 1. Рекомендации по тактике ведения больных псориазом. назначении метотрексата (циклоспорина) либо о смене препарата. Однако, как показывает клиническая практика, у таких пациентов возможно достижение PASI 75 при назначении локальных методов, в частности фотодинамической терапии (ФДТ). Метод ФДТ имеет ряд преимуществ [5]: • селективность воздействия только на патологически измененные клетки; • органосохраняющий эффект; • возможность одномоментного лечения множественных очагов; • возможность многократного повторения процедур; • отсутствие тяжелых местных и системных осложнений; • возможность проведения процедуры пожилым людям и больным с тяжелой сопутствующей патологией; • возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях. Материал и методы Под нашим наблюдением находились 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины), получающих адали- мумаб. Этот препарат является полностью гуманизированным рекомбинантным моноклональным антителом, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Он селективно связывается с фактором некроза опухоли (ФНО) и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55- и р75-рецепторами к ФНО. Препарат выпускается в форме раствора для подкожного применения в шприце-ручке с дозой 40 мг. Вводится подкожно 1 раз в 2 нед, первое введение - 80 мг, вводный (индукционный) курс - 1-я и 2-я недели. Противопоказания для назначения препарата: латентный туберкулез, активные инфекции (сепсис, абсцесс), демиелинизирующие заболевания, злокачественные опухоливданноевремяив анамнезесремиссиейменее 10 лет, сердечная недостаточность III-IV степени, беременность и кормление грудью, недавняя вакцинация живыми вакцинами. Схема обследования пациентов перед назначением антицитокиновой терапии включала: Рис. 3. Сравнительные данные динамики индекса GSS у пациентов с псориазом, получающих адалимумаб 12 нед. 9 I Рис. 2. Сравнительные данные динамики PASI у пациентов с псориазом, получающих адалимумаб 12 нед. 1 - 12 нед; 2 - 24 нед; 3 - 36 нед; 4 - 52 нед. • консультацию фтизиатра, пробу Манту или диаскин-тест (при невозможности проведения из-за наличия большого количества высыпаний - квантифероновый тест), рентгенографию легких в двух проекциях перед первой инфузией и далее каждые 6 мес; • анализ крови на гепатит В и С, ВИЧ, сифилис перед первой инфузией и далее каждые 6 мес; • иммунологическое исследование крови на показатели гуморального и клеточного иммунитета перед первой инфузией и далее каждые 6 мес, при отклонении показателей - консультацию иммунолога; • биохимический анализ крови, клинический анализ крови и мочи перед первой инфузией и далее каждые 3 мес; • во время непосредственного введения препаратов и в течение 2 ч после введения необходимо контролировать состояние кожных покровов, измерять частоту дыхания, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела. Эффективность применения препарата оценивали на 12-й неделе. У всех находившихся под наблюдением пациентов отмечена положительная динамика кожного процесса - PASI 50, однако она была недостаточна для обоснования дальнейшей монотерапии адалимумабом. Пациентам была назначена ФДТ с использованием метиламинолевулиновой кислоты (МАЛК-ФДТ) в виде 16% крема Метвикс®. В качестве источника света использовали лампу Aktilite®, которая излучает холодный видимый свет в красном спектре и относится к импульсным источникам света (IPL). Средняя длина волны составляет 630 нм. Доза световой нагрузки - 30 Дж/см2. Процедура МАЛК-ФДТ проводилась в 3 этапа: - подготовительный этап; - аппликационное нанесение МАЛК; - активация светом. На первом этапе пациенты использовали кератоли- тическую мазь с последующим освобождением очагов от чешуек. Затем наносился фотосенсибилизатор, и обработанные участки накрывались окклюзионной повязкой на 3 ч. Через 3 ч повязка снималась, и обработанные участки очищались раствором натрия хлорида. Облучение красным светом проводилось сразу после удаления крема с поверхности кожи в течение 8 мин. Расстояние между лампой и поверхностью кожи составляло 8 см. Суммарная доза светового излучения, полученного поверхностью пораженного участка, составила 60 Дж/см2. Интенсивность светового воздействия на поверхность пораженного участка не превышала 200 мВт/см2. Во время облучения светом пациенты отмечали слабовыраженное ощущение жжения, которое самостоятельно проходило в течение 2 ч после процедуры. Сеансы ФДТ проводились 1 раз в месяц, на курс 2-3 сеанса. Результаты У всех пациентов на 12-й неделе биологической терапии был достигнут PASI 50 (снижение индекса на 50% от исходного), но дальнейшая положительная динамика отсутствовала. Пациентам была назначена ФДТ по 1 процедуре в месяц. Эффективность оценивали с учетом индексов дерматологического статуса: глобальной оценки тяжести (GSS) и PASI (рис. 2). В результате добавления в терапевтический комплекс ФДТ к 36-й неделе у 62,5% пациентов удалось достичь PASI 75 и у 37,5% - PASI 100 (снижение индекса от исходного). Эти данные подтверждались динамикой индекса GSS (рис. 3). Заключение Таким образом, целесообразно применение ФДТ у пациентов, получающих адалимумаб, с эффективностью PASI 50 на 12-й неделе, что позволяет продолжить лечение данным биологическим препаратом и получить выраженный клинический эффект. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

E. S Ponich

Budgetary healthcare facility of Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug - Yugra “Khanty-Mansiysky Clinical Dermatovenerological Dispensary”

628012, Khanty-Mansiysk, Tyumen region, Russia

E. V Sokolovsky

I.P. Pavlov Sankt-Peterburg First State Medical University, Russian Ministry of Health

Department of Dermatovenerology with a clinic 199034, Sankt-Peterburg, Russia

Larisa Sergeevna Kruglova

Moscow Research and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology Moscow Health Department

Email: kruglovals@mail.ru
doctor med. sci., professor, chief research scientist Moscow Research and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology Moscow Health Department 127473, Moscow, Russia

References

Supplementary files