The neuroresuscitative rehabilitation - the “conceptual chaos” (on the prospects for the systematic development of the early rehabilitative measures)

Full Text

Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности населения после ишемической болезни сердца и завершаются инвалидностью у 60-80% пациентов, что составляет серьезную медико-социальную проблему [1, 2]. острые нарушения мозгового кровообращения (оНМК) включают различные состояния - от внезапной потери сознания до постепенного развития (в течение нескольких минут, часов) с появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая может привести к смерти пациента уже в раннем периоде заболевания. Клинико-неврологические проявления оНМК характеризуются симптомами поражения ЦНС в зависимости от вида, локализации и объема поражения тканей и структур мозга, его отека и дислокации. Согласно классификации Е.и. Гусева и соавт., выделяют следующие периоды инсульта: острейший - первые 3-5 сут с момента развития инсульта (сегодня некоторые исследователи ограничивают его первыми сутками заболевания); острый - до 21 дня; ранний восстановительный - 6 мес; поздний восстановительный - до 2 лет после оНМК [3]. Первые два периода определяют локализацию, тяжесть, клинические особенности и прогноз оНМК. В соответствии с нормативными документами инсульт является неотложным состоянием, требующим госпитализации пациентов в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров (уровень убедительности доказательств A) [4, 5]. В соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи), утвержденным Приказом Минздравсоцразвития от 01.08.2007 № 513 [6], больному с оНМК назначают постельный двигательный режим. Наряду с неотложными медикаментозными мероприятиями в структуре мероприятий скорой помощи начиная с первых часов инсульта предусмотрен комплекс разноплановых лечебных мер, объединенный понятием «ранняя активизация». основная цель ранней активизации - профилактика осложнений (пневмония, тромбофлебит, пролежни, запоры) и ускорение функционального восстановления больного (нормализация мышечного тонуса, опорной и двигательной способности, возможности общения и самообслуживания) с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, имеющих хорошую доказательную базу эффективности [7]. По завершении реанимационных мероприятий больных с последствиями оНМК переводят на этап медицинской реабилитации, выполняемый мульти- дисциплинарной бригадой. В многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях убедительно показано, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов (невролог, психолог, методист ЛФК, трудотерапевт, логопед, специально подготовленный младший медицинский персонал и др.) снижает смертность и нарушение функционирования пациентов на 30% (уровень доказательств A) [8-10]. Между тем в последние годы на основе выделенного мировым неврологическим сообществом PICS-синдрома (рostintensive care syndrome - ПиТ- синдром - синдром «послеинтенсивной терапии») - совокупности ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях отделения реанимационной интенсивной терапии рядом отечественных ученых сведения об эффективных физических методах купирования патогенеза оНМК были обобщены в концепцию нейрореанимационной реабилитации и сформулированы ее теория и практика [9]. Аргументами для подмены дефиниций «ранняя активизация» термином «нейрореанимационная реабилитация», по мнению авторов, являются принцип раннего начала реабилитационных мероприятий [10] и сходный набор используемых в процессе реанимации и реабилитации лечебных физических средств (кинезоте- рапия, ортезотерапия, нейромиостимуляция и пр.). В основе такой концепции лежат публикации зарубежных исследователей, обобщенные в отдельных статьях и руководствах. Между тем анализ представленных в качестве основы для публикаций по нейро- реанимационной реабилитации оригинальных работ такой вывод сделать не позволяет. Сегодня в международных базах данных доказательных исследований (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library, Кокрановская библиотека, DARE, NGC) имеются сведения о 1,5 тыс. рандомизированных контролируемых исследований, соответствующих современным критериям доказательств эффективности физических методов в реабилитации больных с последствиями ОНМК. Их анализ свидетельствует о возрастании количества доказанных физических методов лечения и упражнений (кинезотерапия, орте- зотерапия, раннее механическое растяжение мышц, электромагнитостимуляция, ранняя магнитная стимуляция и др.), эффективно применяемых у пациентов в острой фазе ОНМК с доказанной эффективностью. Вместе с тем система их использования в данном периоде составляет предмет не реабилитации, а ранней активизации пациентов [11-13]. В ряде исследований авторы, оценивая эффекты очень ранней мобилизации больных с ОНМК, безосновательно называют ее ранней реабилитацией [14]. Анализируя результаты представленных публикаций, отечественные авторы вслед за зарубежными справедливо относят их к «восстановительным», а затем в соответствии с крылатым выражением М.Е. Салтыкова-Щедрина «с легкостью необыкновенной» заменяют дефиницией «реабилитационные». При таком подходе они забывают недавнюю историю развития специальности «Восстановительная медицина» и делают, на наш взгляд, грубые методологические ошибки в попытке ее замены медициной «реабилитационной». Возникшая «понятийная смута» стала следствием игнорирования ряда базовых научно-практических закономерностей. 1. Большинство входящих в реабилитационные технологии методов и средств используют не только для медицинской реабилитации, но и для оказания специализированной медицинской помощи, а также санаторно-курортного лечения, оздоровления и спортивной медицины. Медицинская реабилитация является одной из областей их использования и зачастую является их связующим и конечным звеном. 2. Ведущим практическим принципом современной реабилитации является принцип активного участия пациента. Известно, что концепция медицинской реабилитации, зародившаяся в 50-е годы ХХ века, была востребована обществом прежде всего как социальная потребность. В процессе реабилитации у пациента формируются новый динамический двигательный стереотип и отношение к окружающему миру, которые тесно связаны с корковыми процессами высшей нервной деятельности. В связи с этим реабилитация направлена на личность пациента, которая тесно ассоциирована со всеми уровнями здоровья, и на улучшение качества жизни пациента. По образному выражению М.М. Кабанова, «...лечить можно и животных, а реабилитировать - только человека, так как одна из основ реабилитации - апелляция к его разуму» [15]. Современная программа реабилитации включает комплекс медицинских и общих оздоровительных мероприятий в сочетании с методами психологической и психофизиологической коррекции. 3. В постулируемом понятии «нейрореанимацион- ная реабилитация» исчезает особый ракурс видения больного в диагностике, профилактике, лечении, восстановлении функций и социальной значимости. Являясь слишком общим понятием, она не позволяет в достаточно полной мере реализовать практическую направленность и конкретные мероприятия в остром периоде. Вместе с тем именно по этим вопросам существуют наибольшие разногласия. Необходимо дать не только определение понятия, но и выяснить место физических методов в системе реанимационных мероприятий, а также содержание и организацию реабилитационных мероприятий (время начала и окончания, длительность, этапы, формы, контроль эффективности). Для устранения «понятийного разнобоя» необходимо выбрать единый уровень рассмотрения проблемы и приурочить понятие реабилитации к определенным процессам в организме больного. Такими процессами являются процессы саноге- неза и реадаптации. При этом исходят из сравнения и противопоставления двух научных категорий - патогенеза и саногенеза. Под патогенезом понимают механизмы возникновения, развития и завершения болезни в организме, которые появляются под влиянием этиологических факторов и характеризуются определенными структурными изменениями. Под саногенезом понимают весь комплекс физиологических и патофизиологических защитно-приспособительных механизмов, который реализуется на трех уровнях: физиологических реакций организма на обычные условия среды, адаптационных изменений в условиях неблагоприятной выраженности факторов среды и патофизиологических адаптационных реакций. Последние направлены на компенсацию патогенетических сдвигов и являются предметом реабилитации больных. Адаптация - понятие более конкретное, чем са- ногенез, и отражает совокупность физиологических реакций, лежащих в основе приспособления организма к изменениям окружающих условий и направленных на сохранение относительного постоянства его внутренней среды - гомеостаза. В ней выделяют 2 направления: актуализацию - усиление функций и лабилизацию - включение других функциональных систем и структур для поддержания необходимого равновесия между организмом и средой (компенсацию). Компенсация - один из механизмов адаптации, заключающийся в возмещении нарушенной функции за счет изменения других, не пострадавших (или малопострадавших) функций. В соответствии с теорией функциональных систем П.К. Анохина (1975) компенсацию функций обычно обеспечивают сохранившиеся элементы поврежденной структуры; структуры, близкие в функциональном отношении; дополнительные механизмы. Адаптация всегда начинается с компенсации, но по мере развития процесса роль компенсаторного компонента в общей компенсаторно-приспособительной реакции уменьшается. Следовательно, по мере развития адаптации должно уменьшаться напряжение функциональных систем организма. Действительно, физиологический смысл адаптации состоит не в напряженном функционировании систем организма, а во включении приспособительных механизмов, составляющих его функциональные резервы. Характерной чертой развившейся адаптации является отсутствие напряжения приспособительных механизмов, что достигается функциональной перестройкой деятельности организма. именно последняя лежит в основе реабилитации. Среди рассматриваемых сегодня компенсаторноприспособительных реакций у больных (реконвалес- центов) присутствуют также такие важные механизмы восстановления, как реституция и регенерация. Реституция - это процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур (например, восстановление проницаемости мембран, окислительно-восстановительных процессов и ферментативных систем). Регенерация - это структурнофункциональное восстановление целостности тканей и органов после их повреждения или частичной утраты (интенсификация физиологической регенерации - рост и размножение специфических элементов различных тканей). С позиций реабилитации практически важной представляется возможность достижения компенсации функций при сохраняющихся структурных расстройствах, так как даже после клинического выздоровления в течение определенного времени еще происходит нормализация строения поврежденного органа. Рассматривая реабилитацию как процесс активации реадаптации восстановленных морфологических структур, мы можем легко установить временные взаимоотношения между нею и лечением. Временная последовательность развития морфофункциональных нарушений головного мозга после оНМК свидетельствует о том, что начало лечения не всегда есть начало реабилитации. Лечение должно быть начато раньше реабилитации, которая проводится после формирования процессов реадаптации. При этом незыблемым остается классический постулат о том, что лечение направлено в первую очередь на устранение причины и/или последствий, вызванных ею в организме (этиопатогенез), а реабилитация - на поддержание жизнедеятельности организма и улучшение приспособления больного к новым условиям, окружающей среде, а затем и к социальным факторам - труду, обществу (адаптациогенез). 4. К тому, что реабилитация должна быть начата после начала процессов реадаптации, эмпирически пришли еще на заре зарождения данной концепции. Ее авторы справедливо полагали, что по мере того, как под влиянием лечебных воздействий восстанавливаются защитные и компенсаторные механизмы организма, намечаются первоначальные признаки восстановления функций, должны подключаться реабилитационные мероприятия с тщательно дозированной, адекватно подобранной к состоянию организма нагрузкой. Таким образом, момент начала реабилитации - это первые признаки обратного развития заболевания. В связи с этим, по всей видимости, некорректно говорить о реабилитации, когда патологический процесс прогрессирует и может привести к гибели больного. Реабилитация в этом случае лишена смысла. Термин «реабилитация» в этой ситуации носит абстрактно-теоретический, умозрительный (если не сказать схоластический) характер и в лучшем случае указывает на принцип подхода к больному, на возможные перспективы его восстановления, если он останется в живых. Это особенно относится к больному в остром периоде оНМК, у которого из-за когнитивных нарушений даже психологическое воздействие маловероятно. Если ортодоксально придерживаться этих взглядов (т. е. что реабилитация всегда должна начинаться с первого же контакта больного с врачом) и продолжить эту мысль, то и профилактику заболеваний следует отнести к реабилитации. Такое расширенное толкование явно ее обесценивает. 5. Задачами медицинской реабилитации больных после оНМК является полное (или частичное) восстановление нарушенных функций ЦНС и возвращение (или приспособление) больного к активному труду и повседневной жизни. Медицинская реабилитация тесно связана с лечением пациентов, но не тождественна ему. Кардинальный признак любого заболевания - наличие причины (этиологического фактора) и/или сопутствующих факторов, механизма развития (патогенеза), манифестирующего комплексом признаков (синдром), определяющих течение и исход болезни. Систему медицинских мероприятий, направленных на устранение причины болезни и механизмов ее развития, называют лечением, она составляет предмет специализированной медицинской помощи. Вместе с тем ликвидация причины и купирование основных механизмов развития болезни не всегда приводят к устранению или полной компенсации повреждения, восстановлению функциональных систем организма, психосоматических функций и механизмов эффективного поддержания гомеостаза. При этом, несмотря на достигнутое улучшение клинического состояния пациентов, качество жизни и интегральные показатели их работоспособности нередко существенно не возрастают, что уменьшает итоговую эффективность проводимых медицинских мероприятий. Указанные причины определяют необходимость дальнейшего максимального устранения последствий заболеваний или травм, восстановления функций пораженного органа (системы), уменьшения поведенческих и соматических факторов риска, сохранения и увеличения продолжительности жизни больного, улучшения качества его жизни, что является целью и содержанием медицинской реа- El билитации. Это достигается путем повышения физической работоспособности и функционального класса заболевания, прекращением или сокращением количества обострений, уменьшением базисной медикаментозной терапии, восстановлением психологического статуса, предупреждением возможной инвалидизации. 6. Диалектика структурных и функциональных изменений организма в процессе болезни определяет возможность использования различных по интенсивности физических методов и средств как для лечения, так и для последующей реабилитации больных. Грань между лечением и реабилитацией не стирает и термин «восстановительное лечение», абсолютно не эквивалентный понятию «медицинская реабилитация», так как не существует лечения, которое не преследовало бы цели восстановления структуры и функции. Тем не менее в последние десятилетия это понятие в отечественной медицине активно укоренялось. Следует считать, что показанием для назначения реабилитации пациенту является не болезнь, а ее последствия. При этом потребность в медицинской реабилитации существует в том случае, когда имеется принципиальная возможность устранения или минимизации последствий. Разделение дефиниций лечения (специализированной медицинской помощи) и медицинской реабилитации в федеральной структуре организации здравоохранения предусмотрено Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Различны и основные средства лечения (хирургические вмешательства, медикаментозная терапия, лечебные физические факторы) и реабилитации (физические упражнения, психотерапия, эрготерапия и др.). цель реабилитации - восстановление человека как личности и его социальная интеграция в общество. цель медицинской реабилитации - максимальное восстановление (или компенсация) последствий патологического процесса (болезни, повреждения, увечья) [16]. Применительно к острым сосудистым заболеваниям головного мозга лечебный процесс направлен на сохранение жизни организма в рамках типового патологического процесса, а также на устранение тех последствий, которые вызваны этой борьбой. Главной целью является именно сохранение и поддержание жизнедеятельности. Когда же эта цель будет достигнута и наступит переломный момент в развитии болезни, означающий окончательный переход к благоприятному исходу, тогда одновременно начинаются и процессы реадаптации. Формы, содержание и сроки реабилитации больных с ОНМК целиком и полностью определяются программой реабилитации. Такие программы должны составляться для конкретных нозологических единиц (групп больных) дифференцированно в зависимости от степени тяжести, клинической формы, течения и т. д. В них находят отражение как общие, так и (особенно) частные специфические вопросы, в том числе методики воздействия (общереабилитационные и специальные), а также методы контроля эффективности медицинской реабилитации. Они учитывают особенности проведения лечебных и реабилитационных мероприятий у данных больных, например длительность и время перехода от этапа реанимации больного к этапу его реабилитации. Напротив, существующая неопределенность в терминологии, связанной с медицинской реабилитацией, порождает междисциплинарные конфликты в организационно-правовых и профессиональных сферах, существенно снижает эффективность усилий, направленных на ее развитие. По данным многочисленных метаанализов сделан вывод о том, что проводить реабилитацию больных с ОНМК должна мультидисциплинарная бригада, которую возглавляет специалист-невролог. Однако ее полноценная и эффективная работа возможна только после завершения неотложных и жизнеспасающих мероприятий. Входящие в бригаду специалисты должны получить дополнительное образование, позволяющее им ориентироваться в общебиологических, специальных физиологических, социальных, организационных и других вопросах. Тесная взаимосвязь лечебного и реабилитационного процессов определила формирование в 70-е годы ХХ века в мировой медицине новой медицинской специальности «Физическая и реабилитационная медицина», получившей широкое международное признание. При этом физическая медицина включает изучение методов, используемых для лечения пациентов, а реабилитационная медицина сосредоточена преимущественно на коррекции последствий заболеваний и повреждений - медицинской реабилитации. В Европе и США уже два десятилетия проводят подготовку врачей по физической реабилитации. По физической и реабилитационной медицине в европейских клиниках работают более 17 тыс. специалистов [17]. В настоящее время существует необходимость преподавания в медицинских учебных заведениях основных вопросов теории и практики реабилитации, овладения методами оценки восстановления функций и работоспособности реконвалесцентов. Без этого невозможен контроль эффективности реабилитации, а следовательно, и ее рациональное проведение. Реализация представленных положений освободит концепцию медицинской реабилитации от ненужных «реанимационных» этапов и послужит надежной научной основой ее дальнейшего развития в системе отечественного здравоохранения.

About the authors

Gennadiy N. Ponomarenko

Federal state budgetary educational institution of higher professional education “S.M. Kirov Military Medical Academy”, Russian Ministry of defense

Email: ponomarenko_g@mail.ru
Sankt-Peterburg

A. V Shchegolev

Federal state budgetary educational institution of higher professional education “S.M. Kirov Military Medical Academy”, Russian Ministry of defense

Sankt-Peterburg

References

Supplementary files