Psychopathological syndromes and their role in the formulation of the subjective assessment of the quality of life in the patients during the course of rehabilitative treatment

Full Text

Современные представления об успешности восстановительного процесса определяются сменой глобальной реабилитационной парадигмы с патоцентри- Кукшина Анастасия Алексеевна, e-mail: kukshina@list.ru ческой на саноцентрическую. Система представлений о здоровье человека в настоящее время рассматривается как расширенная концепция, включающая в себя взаимосвязанные, а не взаимоисключающие понятия «здоровье» и «болезнь»: болезнь никогда не воспри ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 1/2014 нимается и не переживается человеком сама по себе, а всегда — в более широком контексте жизненного пути личности, т. е. в соотнесении со здоровьем [1]. Б этой связи на первый план выходят задачи исследования роли психологических переменных в формировании отношения человека к своему здоровью. Одной из характеристик индивидуального восприятия различных сторон жизнедеятельности, а также состояния физического и психического здоровья является качество жизни (КЖ) [2]. Несмотря на трудность оценки этого комплексного понятия в силу его субъективности, КЖ наиболее полно отражает состояние и перспективы пациента и позволяет определить наилучшую тактику лечебных и восстановительных мероприятий [3]. Согласно критериям БОЗ, КЖ включает в себя следующие составляющие: физические (сила, энергичность, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания); уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения); общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность); окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации); духовность (религия, личные убеждения) [4]. Б условиях реабилитационных учреждений изучение КЖ позволяет оценить исходы хронических заболеваний, результаты терапии, сопоставить КЖ пациентов с различными заболеваниями в соответствии с возрастом и полом, а также составить эффективную программу медицинской и психосоциальной реабилитации [2, 3, 5]. Невзирая на наличие большого количества как отечественных, так и зарубежных исследований, в которых делается попытка выявить связь между психологическим состоянием пациента и его соматическим состоянием [6], роль психологической составляющей в формировании КЖ больных в процессе медицинской реабилитации изучена явно недостаточно, в связи с чем и было предпринято исследование взаимозависимости психопатологических синдромов с КЖ у данной категории пациентов. Материал и методы При поступлении в стационар восстановительного лечения (ГКБ № 10 г. Москвы) было обследовано 95 пациентов: 47 больных отделения неврологии с двигательными нарушениями вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (средний возраст 54,2 ± 12,1 года), среди них 19 (40,4%) женщин, 28 (59,6%) мужчин, а также 48 больных отделения ортопедии с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (средний возраст 54,4 ± 11,4 года), среди них 28 (58,3%) женщин, 20 (41,7%) мужчин. Б результате использования статистических критериев равнозначности была достигнута сопоставимость групп с точки зрения возрастного (р = 0,86) и гендерного (р = 0,06) состава. Для исследования КЖ больных применялся опросник SF-36, рекомендованный Межнациональным центром исследования качества жизни, являющийся высокочувствительным и одним из наиболее распространенных неспецифических инструментов измерения КЖ как в России, так и за рубежом, позволяющим работать с различными возрастными группами, начиная с 14 лет [3, 4]. Результаты опросника представляются в виде оценок в баллах по восьми шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 2. Физическое функционирование (Physical Functioning — PF) — оценка степени, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.). 3. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). 4. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) — оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). 5. Социальное функционирование (Social Functioning — SF) — оценка степени, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). 6. Интенсивность боли (Bodily pain — BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 7. Жизненная активность (Vitality — VT) — ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. 8. Психическое здоровье (Mental Health — MH) — настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Оценку текущего состояния больных осуществляли с помощью «Опросника оценки выраженности психопатологической симптоматики» (Symptom Check List — SCL-90-R), адаптация и валидизация которого произведена в лаборатории психологии и психотерапии посттравматического стресса Института психологии РАН [7]. Опросник состоит из 90 положений, отражающих наличие определенных как соматических, так и психологических проблем [6]. Используемая в нем 5-балльная шкала Лайкерта от «совсем не беспокоит» до «очень сильно беспокоит» позволяет в девяти кластерах дифференцированно оценивать выраженность психопатологической симптоматики у большого числа больных [8]. Принявшим участие в исследовании больным предлагалось оценить степень своего дискомфорта Г25] 1/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели. Оценка и интерпретация результатов проводилась по 9 основным субшкалам, которые объединяют следующие группы симптомов: — соматизация (somatization) — дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции; сюда относятся жалобы, фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, респираторной и других системах; компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение — соматические эквиваленты тревожности; — обсессивность-компульсивность (obsessive-compulsive) — вопросы, касающиеся мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные, непреодолимые и чуждые; — межличностная сенситивность (interpersonal sensitivity) — самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия, а также негативные ожидания относительно любых коммуникаций с другими людьми; — депрессивность (depression) — совокупность таких проявлений депрессии, как отсутствие интереса к жизни, недостаток мотивации, потеря жизненной энергии, чувства безнадежности, мысли о суициде и т. д.; — тревожность (anxiety) — высокий уровень манифестируемой тревожности, соотносящийся с проявлениями нервозности, напряжения, дрожи, приступами паники, с ощущением насилия, чувством опасности, опасения и страха; — враждебность (hostility) — мысли, чувства или действия, отражающие негативное аффективное состояние злости (агрессия, раздражительность, гнев и негодование); — фобическая тревожность (phobic anxiety) — стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, характеризующаяся как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу и ведущая к избегающему поведению; — паранойяльность (paranoid ideation) — подозрительность, страх потери независимости, напыщенность, враждебность; — психотизм (psychoticism) — избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни. В качестве интегрального показателя рассматривался общий индекс тяжести текущего дистресса. В целях соотнесения результатов с конкондартной нормой к полученным данным применялась процедура нормализации с переводом в Z-шкалу и последующим приведением к стандартным показателям (Т-баллы) по формуле Т = 50 + 10 χ Z [9]. Статистическая обработка данных производилась в программном пакете «Statistica 6.0» и включала проверку соответствия распределения полученных данных нормальному, процедуру нормализации данных с переводом в Z-шкалу и приведением к стандартным показателям (Т-баллы), анализ значимости различий в уровне выраженности исследуемого признака для несвязанных выборок по критерию Манна—Уитни, кластерный и дисперсионный анализы. Результаты и их обсуждение На первом этапе работы нами был проведен сравнительный анализ данных, полученных с помощью использованных методик, у больных отделений неврологии и ортопедии. Поскольку проверка соответствия распределения полученных данных нормальному с использованием критерия Колмогорова—Смирнова и критерия χ2 показала, что ряд шкал использованных опросников не имеют нормального распределения данных, для изучения значимости различий использовался непараметрический критерий Манна—Уитни (U). Было показано, что КЖ с высокой степенью достоверности (р < 0,001) различается у обследованных больных только по шкале BP, отражающей интенсивность боли. Понятно, что влияние боли на КЖ, способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, было выражено в значительно большей степени у больных отделения ортопедии. Анализ значимости различий в степени выраженности психопатологических синдромов, по данным опросника SCL-90-R, также не зафиксировал достоверной разницы между пациентами двух отделений. Кроме того, сопоставление средних значений степени выраженности психопатологических синдромов у больных обеих групп по сравнению с нормативным коридором значений (от 30 до 70 Т-баллов) [8] позволило заключить, что текущее психологическое состояние всех обследованных пациентов не отличается от средненормативного с учетом стандартных Рис. 1. Кластерный анализ показателей КЖ у больных отделения неврологии (n = 47). Здесь и на рис. 2: * — шкалы, по которым статистические критерии статистически значимы (р < 0,05); 1 — высокое КЖ; 2 — низкое КЖ. Рис. 2. Кластерный анализ показателей КЖ у больных отделения ортопедии (n = 48). S ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 1/2014 Выраженность психопатологических синдромов у пациентов с высокими и низкими показателями КЖ Отделение ортопедии Отделение неврологии 1 Показатель Бысокие Низкие Бысокие Низкие 1 показатели показатели показатели показатели | КЖ (n = 22) КЖ (n = 26) КЖ (n = 14) КЖ (n = 33) § Соматизация 47,96 54,03* 43,45 50,96* Обсессивность—компульсивность 47,65 51,38 46,27 52,07* Межличностная сенситивность 48,79 50,71 43,82 52,87* Депрессивность 45,52 52,1* 46,69 52,74* Тревожность 47,47 52,19 45,53 51,86* Браждебность 47,56 50,96 47,8 51,81 Фобическая тревожность 47,75 50,17 48,02 52,87 Паранойяльность 51,66 50,81 45,38 50,21 Психотизм 48,72 50,8 44,65 51,71* Общий индекс тяжести текущего дистресса 47,57 52,35 44,72 52,01* Примечание. Приведены средние значения (Т-баллы). * —р < 0,05 между группами с высокими и низкими показателями КЖ. отклонений в целом располагается в границах конкондартной нормы. На втором этапе работы данные, характеризующие КЖ больных, подверглись процедуре кластерного анализа, позволяющей сгруппировать исследуемые объекты в заданное число кластеров. С учетом многофакторной структуры исходных данных для каждой нозологии были выделены контрастные по уровню КЖ группы: с высоким и низким КЖ. Статистический критерий Фишера достоверно не различает (р = 0,08) пропорциональное соотношение этих категорий среди пациентов отделения неврологии (14 больных с высоким КЖ и 33 больных с низким КЖ) и отделения ортопедии (22 больных с высоким КЖ и 26 — с низким). Графическая иллюстрация результатов кластеризации приведена на рис. 1 и 2. Дальнейшее применение дисперсионного анализа показало, что выделенные кластеры достоверно (р < 0,05) различаются по ряду показателей опросника SF-36. Для пациентов отделения неврологии это были шкалы физического и эмоционального функционирования, жизнеспособности, боли и психического здоровья; для пациентов отделения ортопедии — шкалы общего здоровья, физического функционирования, эмоционального функционирования, жизнеспособности и психического здоровья. Следует заметить, что наблюдаемое в кластерах расхождение по шкалам, отражающим в большей степени физическую составляющую КЖ, вполне объяснимо нозологическими особенностями, однако гораздо существеннее были различия по шкалам, характеризующим психологическое состояние пациентов. Наибольшие различия были продемонстрированы независимо от характера соматической патологии по шкалам эмоционального функционирования, жизнеспособности и психического здоровья. На третьем этапе работы производился сравнительный анализ степени выраженности психопатологических синдромов у больных с высоким и низким КЖ с учетом нозологии. Использовался непараметрический ^-критерий Манна—Уитни. Достоверные различия в степени выраженности психопатологических синдромов у больных отделения неврологии с высокими и низкими значениями показателя КЖ были выявлены по следующим шкалам опросника SCL-90-R: соматизация, обсессив-ность—компульсивность, межличностная сенситив-ность, депрессивность, тревожность, психотизм, общий индекс тяжести текущего дистресса. Для аналогичных групп больных отделения ортопедии достоверные различия в степени выраженности психопатологических синдромов были зафиксированы только по шкалам соматизации и депрессивности. Результаты представлены в таблице. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что в группах больных, субъективно оценивающих свое КЖ как низкое, степень выраженности психопатологических синдромов достоверно выше, чем в группах больных, которые оценивают свое КЖ как высокое. Кроме того, применение опросника SCL-90-R у пациентов в условиях хрони-зации соматического заболевания, дало возможность более полно изучить многомерность психопатологических синдромов и их зависимость от той или иной нозологии. При этом вне зависимости от структурных различий обращает на себя внимание идентичность показателя общего индекса тяжести текущего дистресса у больных с низкими показателями КЖ. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод о существенном влиянии психопатологической симптоматики на формирование субъективной оценки КЖ и о возможности использования предлагаемых методик для дифференцировки направлений психокоррекции у соматических больных в процессе медицинской реабилитации.

About the authors

A. A Kukshina

State healthcare institution “Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Restoration and Sports Medicine”

Email: kukshina@list.ru

A. V Kotel’nikova

State healthcare institution “Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Restoration and Sports Medicine”

E. A Turova

State healthcare institution “Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Restoration and Sports Medicine”

D. A Vereshchagina

State healthcare institution “Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Restoration and Sports Medicine”

References

Supplementary files