The application of instrumental vibration and specific bacteriophage for the treatment of exacerbated chronic laryngitis in the professional voice and speech specialists

Full Text

Хронический ларингит с его частыми и длительными обострениями является профессиональной патологией лиц голосоречевых профессий. Такие пациенты составляют 52,3—58% от всех больных с болезнями гортани. Эти пациенты часто не могут или им трудно заниматься своей профессиональной деятельностью даже после купирования клинических проявлений обострения заболевания [1—3]. Поэтому для них особо остро стоит вопрос качества проводимого лечения. Целью данного исследования являлась разработка новой технологии лечения больных с обострением хронического ларингита у лиц голосоречевых про- Зарипова Татьяна Николаевна (Zaripova Tatyana Nikolaevna), e-mail: pulmo@ niikf.tomsk.ru фессий, позволяющей сократить сроки лечения и повысить его качество. Материал и методы Обследовано 80 больных с обострением хронического ларингита. Средний возраст пациентов составил 43,2 ± 13,2 года. Бсе они являлись специалистами голосоречевых профессий: артисты, певцы, дикторы, преподаватели и др. Их средний профессиональный стаж варьировал от 2 до 35 лет. Давность заболевания хроническим ларингитом у них составила 6,6 ± 2,7 года, а частота обострений колебалась от 2 до 8 случаев в год. Обследование и лечение пациентов осуществляли в городском фониатрическом кабинете. Учитывали И 1/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ субъективные данные: осиплость, першение и сухость в гортаноглотке, дискомфорт при фонации, кашель. При этом анализировалась как частота предъявления той или иной жалобы, так и ее выраженность в баллах (0 — отсутствие жалобы или симптома, 4 балла — резкая выраженность симптома или жалобы). При ларингоскопии оценивали состояние слизистой гортани, истинных голосовых складок (ИГС), просвета гортани, выраженность (сохранность) ее элементов. Эти данные оценивали по частоте выявления изменений (в процентах) и их выраженности (в баллах). У части больных оценивали состояние микробиоты гортани; для этого брали мазки со слизистой в области вестибулярных складок, межчерпаловидного пространства и самих ИГС с последующим посевом на агар. Стробоскопическое исследование позволило оценить наличие колебаний ИГС, их синхронность, изменение амплитуды колебаний, фазы закрытия, фазы открытия, рассчитать индекс вибрационной недостаточности. Кроме того, выполнялись функциональные пробы голоса — определение длительности звучания звуков: а, о, у, и, э. Компьютерный анализ голоса использовался в качестве средства контроля качества восстановления голоса и осуществлялся с помощью программы PRAAT [4]. Рассчитывались показатели: HNR (соотношение гармоника/шум), Shimmer (характеристика амплитудной стабильности голоса), Jitter (характеристика частотной стабильности голоса). результаты сравнивали с данными, полученными при обследовании 44 здоровых лиц, они служили контролем. Комплексная оценка всех исследуемых параметров (субъективных, объективных, функциональных) выражалась в виде расчетного показателя — индекса здоровья (ИЗ), а его динамика позволяла судить об эффективности проводимого лечения. Исследования выполняли до начала лечения и по завершении его. В зависимости от метода лечения больные разделены на две группы, которые были сопоставимы по возрасту, длительности и тяжести заболевания, частоте обострений. Основная группа включала 58 пациентов, получавших лечение в соответствии с разработанной нами методикой (излагается ниже). Группа сравнения состояла из 22 человек, получавших стандартное для обострения хронического ларингита лечение: антибиотики широкого спектра действия, средства симптоматической терапии. Пациенты обеих групп соблюдали охранительный голосовой режим, им назначалось диетическое питание с ограничением острой, кислой, раздражающей пищи. Комплекс лечения пациентов основной группы включал разработанную нами технологию аппаратной вибрации гортани и воротниковой зоны аппаратом Flimm Fighter (США), инстилляции специфического бактериофага в гортань и проведения фонопе-дической дыхательной гимнастики. Лечение начинали с внутригортанных инстилляций 0,5—1 мл специфического бактериофага на область голосовых складок. Сразу после этого выполнялся низкочастотный вибромассаж, который начинали с боковой поверхности шеи при частоте 20 Гц, медленно продвигая вибратод снизу вверх до угла нижней челюсти, а затем опуская к надключичной области (по 1—2 мин с каждой стороны). При этом во время каждого выдоха больной произносил звук м. Далее вибрации подвергалась область проекции пересечения пластинки щитовидного хряща и края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне вырезки щитовидного хряща. Воздействовали частотой 40 и 60 Гц по 1—2 мин с каждой стороны. При этом на выдохе произносятся звуки у, о, а. Третьим полем, на которое воздействовали вибрацией, являлась воротниковая зона. Вибратод продвигали от паравертебральной линии к плечевому суставу. Использовали частоту 40 Гц, воздействие осуществляли по 2—3 мин с каждой стороны. Курс лечения включал 8—10 процедур многозональной вибротерапии. Выбор аппаратной вибрации в качестве основного физического фактора лечения пациентов с обострением хронического ларингита обусловлен тем, что она усиливает крово- и лимфообращение, дренажную функцию, стимулирует обменные процессы в зоне воздействия. Этот метод физической терапии ранее использовался в лечении больных отосклерозом, адгезивным отитом, синуситом, тонзиллитом. Однако при этом применялись частоты 50, 60 и 100 Гц [5—8], хотя известно [9], что наибольший дренирующий эффект дают более низкие частоты вибрации — 10—20 Гц. Основанием для проведения вибрации непосредственно после инстилляции бактериофага послужили экспериментально-клинические исследования Г.Г. Решето-вой и соавт. [10, 11], по Таблица 1 | Динамика частоты клинических проявлений обострения хронического ларингита по груп- | пам (в %) I -----і Показатель Основная группа (n = 58) Группа сравнения (n = 22) UPI до/после Δ% χ2 до/после Δ% χ2 Осиплость 100/37,9 -62,1 < 0,001 100/63,9 -36,4 < 0,01 0,018 1 Першение в гортаноглотке 100/27,6 -72,4 < 0,001 100/54,5 -45,5 < 0,01 0,037 1 Дискомфорт при фонации 100/34,5 -65,5 < 0,001 100/40,9 -59,1 < 0,01 °,591 Кашель 100/24,1 -75,0 < 0,001 100/27,3 -72,7 < 0,001 0,73 1 Изменение слизистой гортани 100/43,1 -56,9 < 0,001 100/72,7 -27,3 < 0,05 0,013 1 Изменение ИГС 100/56,0 -43,2 < 0,001 100/68,2 -31,8 < 0,01 0,131 Нарушение элементов гортани 100/43,1 -56,9 < 0,001 100/81,8 -18,2 — °,°51 Нарушение просвета гортани 100/34,5 -65,5 < 0,001 100/63,6 -36,4 < 0,05 0,002 p Примечание. Здесь и в табл. 2: до/после — частота соответственно до и после лечения; | Δ% - разница частот до и после лечения; χ 2 — достоверность различий частот внутри группы; | UP — достоверность различий в межгрупповом сравнении. | ^ттттттттштттттттттттттттттштттттттттттттттттттттшттттт^ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 1/2014 резистентности к казавшие, что под влиянием вибрации частотой 30—40 Гц не происходит разрушения лекарственного препарата, а, напротив, его диффузия возрастает в 1,5 раза. Обоснованием к включению в лечебный комплекс бактериофага послужили данные о его способности оказывать проти-вомикробное действие, преодолевать барьер биопленок, а также данные об отсутствии у него токсичности и гипоаллергенности, а у микроорганизмов данному средству [12, 13]. Математическая обработка фактического материала выполнялась с помощью программы SPSS 13.0 for Windows. При этом уровень статистической значимости принимался за 95%. Количественные данные представлялись в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартелей [LQ; UQ], р — достоверность различий. Для сравнения показателей использовались непараметрические методы статистического анализа с расчетом критериев Билкоксона (внутригрупповое сравнение) и Манна—Уитни (межгрупповое) сравнение. Разница частот оценивалась с помощью теста χ2. Критический уровень статистической значимости (р) при проверке нулевой гипотезы принимался равным 0,05. Результаты исследования Принято считать, что обострение хронического ларингита у лиц голосоречевых профессий связано с большими нагрузками на голосовой аппарат, с переохлаждениями, вирусными инфекциями. Однако изучение нами микробного пейзажа гортани, выполненное у 56 пациентов, показало, что во всех случаях была высеяна патогенная микрофлора. Чаще всего высевались золотистый стафилококк (48,2%) либо различного вида стрептококки (39,2%). Полученные данные подтверждают необходимость антимикробной терапии при обострении хронического ларингита у лиц голосоречевых профессий. До начала лечения все пациенты предъявляли жалобы на осиплость, выраженность которой в среднем составляла 3,01 [2, 0; 4, 0] балла. У всех больных наблюдались першение и сухость в гортаноглотке и дискомфорт при фонации, выраженность которых составляла 2,6 [1, 0; 3, 0] и 2,8 [1, 0; 3, 0] балла соответственно. Кашель беспокоил 98,2% пациентов, а его интенсивность составляла 2,1 [0; 3, 0] балла. При ларингоскопическом исследовании у всех обследованных выявили изменение состояния слизистой гортани (2,7 [2, 0; 3, 0] балла), ИГС (2,5 [1, 0; 3, 0] балла), просвета гортани (2,4 [1, 0; 3, 0] балла), элементов гортани (2,3 [1, 0; 3, 0] балла). Стробоскопические исследования свидетельствовали о сохранении колебаний голосовых складок у всех обследованных, Таблица 2| Частота выявления нарушений при ларингостробоскопическом исследовании (в %) | Показатель Основная группа (n = 58) Группа сравнения (n = 22) до/после Δ% χ2 до/после Δ% χ 2 Наличие колебаний ИГС 100,0/100,0 0 0 100,0/100,0 0 0 Изменение амплитуды колебаний 27,6/1,7 -25,9 < 0,01 36,4/9,1 -27,3 > 0,1* Нарушение синхронности колебаний 17,2/1,7 -15,5 < 0,01 31,8/13,6 -18,2 > 0,1 Изменение фазы закрытия 75,8/12,2 -63,7 < 0,01 86,8/13,6 -72,8 < 0,01 Изменение фазы открытия 70,7/3,4 -67,3 < 0,01 77,3/2,2 -75,1 < 0,01 1 Изменение индекса вибрационной недостаточности 98,3/20,7 -77,6 < 0,01 100,0/31,8 -68,2 < 0,01*| Примечание. * — межгрупповое различие после лечения (р < 0,05). но при этом были нарушены их синхронность (1,22 [1, 0; 3, 0] балла) и амплитуда колебаний (1,36 [1, 0; 3, 0] балла), изменены фазы закрытия (1,87 [1, 0; 3, 0] балла) и открытия (1,47 [1, 0; 2, 4] балла). У 93,7% больных снижены значения индекса вибрационной недостаточности (ИБН), а у 82—85% — укорочено время максимальной фонации гласных. К концу курса лечения у пациентов обеих групп отмечалось существенное улучшение клинического состояния. Однако выраженность этой динамики была различной, а главное, улучшение достигалось за различный период времени: в основной группе за 16,8 ± 5,1 дня, в группе сравнения — за 29,5 ± 7,5 дня (р = 0,001) (табл. 1). После лечения по разработанной нами технологии более качественно и за более короткий срок купировались такие симптомы, как першение и сухость в гортаноглотке. При этом лучше восстанавливалась слизистая гортани, просвет гортани и ее элементы. Проведенный курс лечения способствовал улучшению данных ларингостробоскопического исследования, что проявлялось уменьшением нарушений синхронности и амплитуды колебаний ИГС. Б обеих группах наблюдалось укорочение фаз открытия и закрытия, уменьшалась выраженность вибрационной недостаточности. Различие между сравниваемыми группами заключалось в том, что у больных группы сравнения после лечения наблюдалось Таблица 3 | Сравнительная характеристика непосредственных и от- | даленных результатов лечения обострений хронического | ларингита у лиц голосоречевых профессий | Показатель Основная группа (n = 58) Группа сравнения (n = 22) р 1 Продолжительность лечения, дни 16,8 ± 5,1 29,5 ± 7,5 0,0011 Частота полного восстановления,% 53,4 18,2 0,0011 Прирост ИЗ 39,0 19,5 0,04 1 Длительность сохранения достигнутого эффекта, мес. 9,4 ± 3,6 7,7 ± 3.3 0,038 I Примечание. р — различие, полученное при межгруп-повом анализе (тест Манна—Уитни). 1/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ снижение интенсивности нарушений, выявляемых при стробоскопическом исследовании. В основной группе не только снижалась интенсивность нарушений, но и уменьшалось количество пациентов с такими нарушениями (табл. 2). Под влиянием проведенного лечения в обеих группах существенно возрастала длительность фонации гласных звуков. При этом лишь в основной группе на 25,8% сократилось количество пациентов с укороченной фонацией звука у (χ2 = 0,01), а меж-групповой анализ выявил у этих больных более длительное звучание гласной а (U = 433,5;р = 0,034). Таким образом, можно считать, что лечение в основной группе позволяло, судя по данным функциональных проб голоса, за более короткий срок достигать более значимых положительных результатов. Компьютерный анализ голоса, выполненный по завершении лечения, свидетельствовал о том, что в обеих группах отмечалось улучшение соотношения гармоника/шум (увеличение значений показателя HNR при фонации гласных а, о, и), снижение амплитудной (показателя Shimmer) и частотной (показателя Jitter) нестабильности. Различие между сравниваемыми группами заключалось в сроках достижения одинаковых результатов, а также в количестве пациентов, имеющих после лечения измененные значения компьютерных показателей голоса. Установлено, что в группе сравнения сопоставимые результаты достигались на 12—13 дней позднее, чем у больных основной группы. Однако и в этот период количество пациентов, имеющих сниженные значения показателя HNR и повышенные показатели Shimmer и Jitter при фонации гласной а, практически не изменялось. В основной группе за более короткий период времени не только существенно улучшались все компьютерные показатели голоса, но и значимо сокращалось число больных с измененными значениями этих показателей. Комплексная оценка непосредственных результатов лечения позволила сделать вывод о том, что в основной группе произошел рост ИЗ на 39% от исходного уровня: с 52,5 [45; 58] до 73 [65; 78]%, p = 0,001. При этом у 31 (53,4%) пациента произошло полное восстановление клинических и функциональных показателей. В группе сравнения ИЗ возрастал за время лечения на 16,3% — с 56,5 [50, 2; 59, 7] до 67,5 [59;75]%, р = 0,001, а полное восстановление имело место лишь у 4 (18,2%) больных. Изучение отделенных результатов лечения показало, что достигнутый эффект сохранялся у больных основной группы в среднем 9,4 ± 3,6 мес, у больных группы сравнения — 7,7 ± 3,3 мес. Частота обострений за последующий год наблюдения снизилась с 3 [2; 4] раз до лечения до 1 [0; 2] раза после лечения в основной группе и с 2 [2; 4] до 1 [1; 2] раза — в год в группе сравнения (табл. 3). Заключение Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что использование сочетанного воздействия специфического бактериофага, аппаратной вибрации области гортани и воротниковой зоны и фонопедиче-ской гимнастики сокращает срок купирования обо стрения хронического ларингита у лиц голосоречевых профессий по сравнению с таковым при традиционном подходе к лечению этих пациентов. Использование разработанной технологии позволяет повысить качество восстановления голоса, что является очень важным результатом для лиц голосоречевых профессий. Данный способ лечения обострений хронического ларингита позволяет достичь у лиц голосоречевых профессий длительной ремиссии и существенного снижения частоты последующих обострений.

About the authors

Tatyana Nikolaevna Zaripova

Federal state budgetary institution of science “Tomsk Research Institute of Physiotherapy and Balneotherapeutics” Russian Federal Medico-Biological Medicine

Email: pulmo@niikf.tomsk.ru

V. I Mukhina

City Phoniatric Cabinet, Municipal budgetary therapeutic and prophylactic facility “Polyclinic No 10”

Tomsk

References

Supplementary files