The use of plasmapheresis in the rehabilitation program for the patients who underwent myomectomy

Full Text

Одним из наиболее распространенных доброкачественных опухолевидных образований женских половых органов является миома матки, частота встречаемости которой составляет до 50% среди женщин фертильного возраста [1-3]. возникновение и развитие этого заболевания - результат целого комплекса патологических изменений в организме: нарушений в системе гипоталамус-гипофиз- кора надпочечников-яичники, системы гемостаза, иммунитета, адаптивно-регуляторных механизмов и др. [4, 5]. основой оперативного лечения таких больных являются реконструктивно-пластические органосохраняющие операции на матке, эффективность которых во многом зависит от послеоперационной реабилитации c целью восстановления репродуктивного здоровья [6, 7]. в настоящее время в клинической практике в комплекс реабилитационных мероприятий широко внедряются методы эфферентной терапии, в частности плазмаферез (ПА) в качестве неспецифического лечебного фактора, обладающего детоксикационными, реокорригирующими, иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами, способностью улучшать микроциркуляцию, состояние центральной и периферической гемодинамики [8-10]. При поиске новых подходов к оценке эффективности реабилитационных мероприятий в акушерстве и гинекологии все большее внимание уделяется изучению вегетативной регуляции, играющей существенную роль в трансформации неспецифической реактивности организма [11, 12]. в связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка степени напряжения регуляторных систем и адаптационных реакций организма женщин с миомой тела матки до и после лапароскопических операций и применения ПА в раннем послеоперационном периоде в сравнении с традиционной терапией. Материалы и методы Группу исследования составили 28 женщин в возрасте 31,5 ± 2,6 года с миомой тела матки размером от 12 до 24 нед предполагаемой беременности, мено-метроррагиями, анемией. всем больным произведена реконструктивно-пластическая операция на матке эндоскопическим доступом. интраоперационно диагноз был подтвержден у всех обследуемых. Послеоперационный период протекал без осложнений. все пациентки были выписаны из стационара на 5-7-е сутки. в зависимости от программы реабилитации пациентки были распределены на 2 группы: 1-я (основная) - 14 женщин, которым в раннем послеоперационном периоде был включен курс ПА, состоявший из трех процедур (дискретный, через 1-2 дня), с плазмоэксфузией 30-40% объема циркулирующей плазмы за сеанс. Плазмовозмещение осуществлялось препаратами гидроксиэтилированного крахмала (6% или 10%) и физиологическим раствором в соотношении к объему эксфузии 1,2:1,0 [13]. 2-ю группу (группа сравнения) составили 14 больных, получавших после операции только традиционную антибактериальную и инфузионную терапию. Для оценки состояния вегетативной нервной системы (вНС) и компенсаторно-защитных механизмов у женщин применяли метод кардиоинтервало-графического анализа (КиГ-анализ) с проведением математико-статистической обработки вариабельности сердечного ритма (вСР) по Р.М. Баевскому [14]. Согласно современным данным, структура сердечного ритма содержит информацию об общей активности регуляторных механизмов и адаптационных реакциях целостного организма [15]. Для провоцирования реакций системы использовали функциональную гипокси-гиперкапническую вентиляционную пробу в виде задержки дыхания на 20 с после выдоха, которая позволяет оценить (по особенностям происходящих перестроек вСР) эффективность функционирования регуляторных систем и степень их напряжения [16]. У пациенток в исходном положении лежа на аппарате «Мингограф-82» регистрировали ЭКГ во II стандартном отведении (300 циклов) - в состоянии покоя, во время проведения пробы и в период восстановления (через 5 мин после пробы). исследования проводили у всех больных трижды - до операции, на 2-й день после миомэктомии и по окончании курсов терапии. При КМГ-анализе рассчитывали моду (Мо) в секундах, амплитуду моды (АМо) в %, вариационный размах (АХ) в секундах, характеризующие активность гуморального канала управления ритмом сердца, симпатического и парасимпатического отделов вНС. вычисляли индекс напряжения регуляторных систем (иН) в условных единицах (усл. ед.) - интегральный показатель степени централизации управления ритмом сердца (ЦУРС). Полученные характеристики структуры сердечного ритма обследованных сравнивали с известными показателями здоровых женщин того же возраста: Мо 0,90 ± 0,02 с, АМо 43,0 ± 2,1%, АХ 0,29 ± 0,03 с, иН 97,0 ± 9,0 усл. ед. Результаты обрабатывали статистически с использованием критерия t Стьюден-та-Фишера. Результаты и обсуждение Результаты КиГ-анализа больных до операции в состоянии покоя выявили широкий диапазон колебаний показателей структуры сердечного ритма (табл. 1). Так, у 6 (21,4%) пациенток наблюдалась умеренная ваготония - преобладание активности парасимпатического звена регуляции вНС, что является одним из показателей ослабления или истощения функциональных резервов. У 14 (50%) больных отмечена умеренная симпатикотония - ЦУРС и симпатическая активность вНС были выше, чем в норме, в 2 и 1,2 раза, а в период восстановления, при отсутствии реакции на пробу, еще больше увеличивались, что свидетельствовало о выраженных нарушениях компенсаторно-защитных механизмов. У 8 (28,6%) женщин выявлена гиперсимпатикотония - ЦУРС и симпатическая активность вНС были выше, чем у здоровых, в 6,4 и 1,8 раза и в период восстановления сохранялось стойкое перенапряжение регуляторных механизмов. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 таблица 1 Показатели КИГ-анализа женщин до лапароскопических операций по поводу миомы матки тип реакции Момент исследования Мо, с АМо, % АХ, с ИН, усл. ед. Умеренная ваготония (n = 6) Покой 0,95 ± 0,05 35,3 ± 3,4 0,26 ± 0,01 72,5 ± 7,1 Функц. проба 0,93 ± 0,05 32,7 ± 2,7 0,32 ± 0,03 58,4 ± 6,1 Восстановление 0,93 ± 0,05 47,7 ± 0,3* 0,21 ± 0,02 124,0 ± 10,7* Умеренная симпатикотония (n = 14) Покой 0,74 ± 0,03 50,6 ± 2,6 0,19 ± 0,02 193,0 ± 15,8 Функц. проба 0,77 ± 0,04 50,2 ± 1,7 0,19 ± 0,03 185,3 ± 14,9 Восстановление 0,81 ± 0,04 59,0 ± 1,5* 0,13 ± 0,02 281,2 ± 15,1* Гиперсимпатикотония (n = 8) Покой 0,70 ± 0,05 77,7 ± 4,4 0,10 ± 0,02 616,7 ± 21,5 Функц. проба 0,72 ± 0,06 68,0 ± 3,4 0,17 ± 0,02 262,3 ± 19,2* Восстановление 0,75 ± 0,02 76,1 ± 4,2 0,08 ± 0,003 633,3 ± 18,4 Примечание. * - р < 0,05 по отношению к периоду покоя. Известно, что более 70% оперируемых больных являются симпатикотониками. Исходная симпатико-тония создает предпосылки к дисрегуляторным реакциям на хирургическое вмешательство, ведущим к дополнительной нагрузке на сердечно-сосудистую систему [15]. В нашем исследовании вегетативный гомеостаз до операции характеризовался усилением симпатических влияний и ЦУРС у 78,6% женщин, а после миомэктомии - у 85,7%. Функциональная проба и период восстановления выявили значительные нарушения компенсаторно-защитных механизмов, слабые функциональные резервы, дезинтеграцию нейрогуморальных механизмов регуляции. КИГ-анализ у пациенток основной группы после миомэктомии показал различную реакцию ВНС на применение ПА, зависящую от типа вегетативного гомеостаза. У 6 (42,8%) больных в состоянии покоя была обнаружена выраженная симпатикотония - ЦУРС увеличивалась в 3,4 раза по сравнению с нормой (табл. 2). Показатели КИГ после вентиляционной пробы и восстановления указывали на отсутствие антистрессовой устойчивости организма и слабость компенсаторных реакций. Курс ПА у этих пациенток способствовал наступлению функционального равновесия между центральным и автономным контурами регуляции за счет снижения симпатической активности ВНС (в 1,3 раза) и ЦУРС (в 2,1 раза) и усилению вагусных влияний. Функциональная проба вызывала снижение централизации управления и повышение активности автономного контура регуляции с последующим восстановлением исходных показателей, что свидетельствовало о достаточном уровне компенсаторных возможностей организма. У 4 (28,6%) женщин основной группы после миомэктомии в состоянии покоя отмечена гиперсим-патикотония с увеличением ЦУРС в 6,1 раза и симпатического звена регуляции в 1,6 раза по сравнению со здоровыми женщинами (см. табл. 2). Показатели таблица 2 Показатели КИГ женщин, оперированных по поводу миомы матки, до и после курса ПА тип реакции Момент исследования Мо, с АМо, % АХ, с ИН, усл. ед. Выраженная симпатикотония (n = 6) Покой: до 0,65 ± 0,03 53,0 ± 0,6 0,12 ± 0,003 332,0 ± 15,5 после 0,75 ± 0,01* 41,5 ± 3,9* 0,18 ± 0,02* 160,7 ± 15,3* Функц. проба: до 0,65 ± 0,03 55,0 ± 3,2 0,15 ± 0,02 288,0 ± 18,1 после 0,75 ± 0,01* 37,0 ± 4,9* 0,18 ± 0,03 138,4 ± 10,2* Восстановление: до 0,68 ± 0,02 58,0 ± 1,2 0,09 ± 0,01 481,9 ± 17,3 после 0,77 ± 0,02* 42,3 ± 4,1* 0,18 ± 0,02* 159,3 ± 13,3* Гиперсимпатикотония (n = 4) Покой: до 0,63 ± 0,03 69,0 ± 3,2 0,10 ± 0,006 588,0 ± 15,9 после 0,70 ± 0,04 46,0 ± 4,1* 0,21 ± 0,02* 171,7 ± 18,2* Функц. проба: до 0,58 ± 0,05 53,0 ± 3,6 0,15 ± 0,03 327,7 ± 23,2 после 0,70 ± 0,01* 33,5 ± 4,1* 0,33 ± 0,08 75,2 ± 6,8* Восстановление: до 0,65 ± 0,06 56,0 ± 2,4 0,11 ± 0,02 419,7 ± 18,8 после 0,75 ± 0,04 41,0 ± 4,2* 0,22 ± 0,03* 134,5 ± 15,3* Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с исходным фоном. 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ККГ вентиляционной пробы и в последействии указывали на нарушение процессов регуляции. После проведения ПА у больных наблюдалось значительное смещение вегетативного баланса в сторону активации автономного контура регуляции. ЦУРС и симпатическая активность уменьшались соответственно в 3,4 и 1,5 раза и в 2,1 раза увеличивалась парасимпатическая активность. Функциональная проба и период после нее отражали уравновешивание баланса регулирующих систем и наличие достаточных функциональных резервов. Следует отметить 4 (28,6%) пациенток основной группы с умеренной симпатикотонией (Мо 0,65 ± 0,01 с, АМо 42,5 ± 0,6%, АХ 0,18 ± 0,01 с, иН 182,3 ± 12,3 усл. ед.). После терапии ПА у двух из них выявлены положительные изменения баланса регулирующих систем в состоянии покоя в виде снижения в 2,3 раза активности центрального и увеличения в 1,8 раза активности автономного контуров регуляции. однако реакции на пробу и в последействии свидетельствовали о недостаточной устойчивости компенсаторно-защитных механизмов. У двух других больных с умеренной симпатикотонией после лечения не отмечено положительных сдвигов показателей адаптации - ЦУРС и симпатическая активность вНС не уменьшались, а еще больше усиливались (в 1,8 и 1,4 раза) вследствие недостаточности автономных механизмов регуляции. При исследовании вегетативного гомеостаза женщин группы сравнения после миомэктомии в состоянии покоя у 4 (28,6%) из них наблюдалась умеренная ваготония, у 6 (42,8%) - умеренная симпатикотония (табл. 3). Реакции на пробу и период восстановления были однотипны. Традиционная послеоперационная терапия практически не изменила показатели КиГ в состоянии покоя. У пациенток с умеренной симпати-котонией функциональная проба вызывала уменьшение напряжения симпатического отдела и ЦУРС по сравнению с периодом покоя, которое сохранялось в период последействия. Это указывало на недоста точность реализации компенсаторно-защитных механизмов и замедленный тип реакции восстановления (см. табл. 3). из оставшихся 4 (28,6%) женщин из группы сравнения после операции у 2 выявлена симпатикотония и у 2 - гиперсимпатикотония. У первых двух до лечения активность симпатического звена регуляции и центрального контура была повышена по сравнению со здоровыми в 1,2 и 2,4 раза (АМо 51,0 ± 3,1%, иН 227,7 ± 14,1 усл. ед.). вентиляционная проба приводила не к закономерному уменьшению, а к увеличению симпатической активности (АМо 72,0 ± 4,1%, иН 346,2 ± 20,1 усл. ед.; р < 0,05). в период восстановления вегетативный баланс еще больше смещался в сторону чрезмерной симпатикотонии (АМо 90,0 ± 3,9%, иН 1000,0 ± 26,9 усл. ед.; р < 0,05) - наблюдалась длительная дезадаптация и дезинтеграция нейрогуморальных механизмов регуляции. После курса терапии у этих женщин в состоянии покоя активность центрального контура превышала значения до лечения в 2,7 раза и была выше, чем в норме, в 6,3 раза (АМо 80,0 ± 4,2%, иН 615,4 ± 17,9 усл. ед. ; р < 0 ,05). При проведении функциональной пробы симпатические влияния снижались (АМо 46,0 ± 1,8%, иН 272,2 ± 18,4 усл. ед.; р < 0,05), а в последействии ЦУРС была в 2 раза ниже, чем в период покоя (АМо 55,0 ± 3,1%, иН 302,2 ± 14,2 усл.ед. ; р < 0 ,05), что может свидетельствовать о некотором улучшении компенсаторно-защитных реакций, но недостаточных функциональных резервах. У двух других пациенток с гиперсимпатикотони-ей после операции было выявлено чрезмерное увеличение (в 10,4 раза) центрального контура регуляции, повышение активности симпатического звена в 2,3 раза и снижение парасимпатического в 3,6 раза по сравнению со здоровыми (Мо 0,60 ± 0,06 с, АМо 97,0 ± 2,1%, АХ 0,08 ± 0,003 с, иН 1010,0 ± 22,8 усл. ед.), указывающее на сильнейшее перенапряжение симпатического отдела вНС. После нормальной реакции на вентиляционную пробу с понижением симпатических влияний, в период восстановления повышенное Таблица 3 Показатели КИГ женщин, оперированных по поводу миомы матки, до и после традиционного лечения Тип реакции Момент исследования Мо, с АМо, % АХ, с иН, усл. ед. Покой: до 0,88 ± 0,03 34,0 ± 3,9 0,30 ± 0,06 69,7 ± 12,3 после 0,90 ± 0,01 32,5 ± 1,9 0,28 ± 0,06 69,0 ± 11,9 Функц. проба: до 0,88 ± 0,03 28,0 ± 1,2 0,33 ± 0,02 49,6 ± 4,7 после 0,90 ± 0,02 32,5 ± 4,1 0,39 ± 0,02 47,3 ± 10,9 восстановление: до 0,83 ± 0,03 30,0 ± 3,3 0,28 ± 0,06 69,4 ± 10,1 после 0,93 ± 0,08 41,5 ± 4,8 0,29 ± 0,01 80,4 ± 14,3 Покой: до 0,93 ± 0,07 49,5 ± 4,2 0,16 ± 0,03 170,6 ± 18,5 после 1,0 ± 0,01 55,0 ± 2,5 0,17 ± 0,03 169,7 ± 19,4 Функц. проба: до 0,93 ± 0,07 45,0 ± 4,2 0,29 ± 0,05 83,2 ± 5,9 после 1,0 ± 0,03 47,5 ± 0,6 0,20 ± 0,08 105,2 ± 17,4 восстановление: до 0,93 ± 0,07 54,5 ± 1,9 0,19 ± 0,06 170,7 ± 19,1 после 1,0 ± 0,02 44,0 ± 1,3* 0,22 ± 0,02 103,0 ± 11,8* Умеренная ваготония (n = 4) Умеренная симпатикотония (n = 6) Примечание. *-р < 0,05 по сравнению с исходным фоном. С20] ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 напряжение центрального контура сохранялось (АМо 83.0 ± 4,0%, Ин 864,6 ± 20,2 усл. ед.;р < 0,05). традиционная терапия оказывала положительное влияние на нейровегетативную регуляцию кардиоритма этих женщин. Централизация управления и симпатическая активность значительно уменьшались относительно данных до лечения (Мо 0,70 ± 0,03 с, АМо 40.0 ± 1,3%, АХ 0,21 ± 0,02 с, ИН 136,1 ± 11,3 усл. ед.; р < 0,05) и усиливались вагусные влияния. Функциональная проба (Мо 0,80 ± 0,02 с, АМо 42,0 ± 4,1%, АХ 0,28 ± 0,02 с, ИН 93,0 ± 8,2 усл. ед.; р < 0,05) и период восстановления (Мо 0,80 ± 0,02 с, АМо 51,0 ± 2,6%, АХ 0,18 ± 0,03 с, ИН 177,1 ± 16,1 усл. ед.;р < 0,05) свидетельствовали о нормализации баланса регулирующих систем, адаптивных и компенсаторно-защитных механизмов. таким образом, в результате исследования вегетативного гомеостаза у женщин с миомой матки с помощью КИГ-анализа обнаружены различные нарушения баланса регулирующих систем, неустойчивость компенсаторно-защитных механизмов и неудовлетворительные процессы адаптации, усиливающиеся после оперативных вмешательств. Сравнительный анализ эффективности применения ПА и традиционной терапии в раннем послеоперационном периоде в отношении функционального состояния ВНС у женщин, оперированных по поводу миомы матки, показал, что ПА существенно улучшает баланс взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС, нормализует компенсаторно-защитные реакции и способствует реализации функциональных резервов организма у большинства обследуемых (85,7%), что согласуется с полученными нами ранее данными по исследованию вегетативного гомеостаза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после лапароскопических операций и применения ПА [17]. Эффективность традиционной программы реабилитации была менее значимой (28,6%). Нормализация нарушенного баланса регулирующих систем и компенсаторно-защитных механизмов наблюдалась только у больных с гиперсимпатикотонией и в меньшей степени - с выраженной симпатикотонией. Вероятно, положительное влияние ПА на вегетативную регуляцию и адаптационные реакции организма женщин после миомэктомии реализуется через комплекс его эффектов - детоксикационного, реокорригирующе-го, противовоспалительного и др., способствующих восстановлению центральной и периферической гемодинамики, нормализации системы гемостаза, улучшению общего состояния и показателей качества жизни больных, выявленных нами при клинико-лабораторных исследованиях [18], в связи с чем включение ПА в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным.

About the authors

Galina Alekseevna Sheveleva

Federal state budgetary institution “Academician V.I. Kulakov Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology”

Email: g_shevelyova@oparina.ru

Eteri Mukhamedovna Bakuridze

Federal state budgetary institution “Academician V.I. Kulakov Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology”

Tatiana Anatolievna Fedorova

Federal state budgetary institution “Academician V.I. Kulakov Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology”

Oleg Vladimirovich Rogachevsky

Federal state budgetary institution “Academician V.I. Kulakov Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology”

Aleksandr Urievich Danilov

Federal state budgetary institution “Academician V.I. Kulakov Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology”

Tatiana Vecheslavovna Bulynina

Federal state budgetary institution “Academician V.I. Kulakov Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology”

References

Supplementary files