Применение плазмафереза в программе реабилитации пациенток после миомэктомии

Полный текст

Одним из наиболее распространенных доброкачественных опухолевидных образований женских половых органов является миома матки, частота встречаемости которой составляет до 50% среди женщин фертильного возраста [1-3]. возникновение и развитие этого заболевания - результат целого комплекса патологических изменений в организме: нарушений в системе гипоталамус-гипофиз- кора надпочечников-яичники, системы гемостаза, иммунитета, адаптивно-регуляторных механизмов и др. [4, 5]. основой оперативного лечения таких больных являются реконструктивно-пластические органосохраняющие операции на матке, эффективность которых во многом зависит от послеоперационной реабилитации c целью восстановления репродуктивного здоровья [6, 7]. в настоящее время в клинической практике в комплекс реабилитационных мероприятий широко внедряются методы эфферентной терапии, в частности плазмаферез (ПА) в качестве неспецифического лечебного фактора, обладающего детоксикационными, реокорригирующими, иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами, способностью улучшать микроциркуляцию, состояние центральной и периферической гемодинамики [8-10]. При поиске новых подходов к оценке эффективности реабилитационных мероприятий в акушерстве и гинекологии все большее внимание уделяется изучению вегетативной регуляции, играющей существенную роль в трансформации неспецифической реактивности организма [11, 12]. в связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка степени напряжения регуляторных систем и адаптационных реакций организма женщин с миомой тела матки до и после лапароскопических операций и применения ПА в раннем послеоперационном периоде в сравнении с традиционной терапией. Материалы и методы Группу исследования составили 28 женщин в возрасте 31,5 ± 2,6 года с миомой тела матки размером от 12 до 24 нед предполагаемой беременности, мено-метроррагиями, анемией. всем больным произведена реконструктивно-пластическая операция на матке эндоскопическим доступом. интраоперационно диагноз был подтвержден у всех обследуемых. Послеоперационный период протекал без осложнений. все пациентки были выписаны из стационара на 5-7-е сутки. в зависимости от программы реабилитации пациентки были распределены на 2 группы: 1-я (основная) - 14 женщин, которым в раннем послеоперационном периоде был включен курс ПА, состоявший из трех процедур (дискретный, через 1-2 дня), с плазмоэксфузией 30-40% объема циркулирующей плазмы за сеанс. Плазмовозмещение осуществлялось препаратами гидроксиэтилированного крахмала (6% или 10%) и физиологическим раствором в соотношении к объему эксфузии 1,2:1,0 [13]. 2-ю группу (группа сравнения) составили 14 больных, получавших после операции только традиционную антибактериальную и инфузионную терапию. Для оценки состояния вегетативной нервной системы (вНС) и компенсаторно-защитных механизмов у женщин применяли метод кардиоинтервало-графического анализа (КиГ-анализ) с проведением математико-статистической обработки вариабельности сердечного ритма (вСР) по Р.М. Баевскому [14]. Согласно современным данным, структура сердечного ритма содержит информацию об общей активности регуляторных механизмов и адаптационных реакциях целостного организма [15]. Для провоцирования реакций системы использовали функциональную гипокси-гиперкапническую вентиляционную пробу в виде задержки дыхания на 20 с после выдоха, которая позволяет оценить (по особенностям происходящих перестроек вСР) эффективность функционирования регуляторных систем и степень их напряжения [16]. У пациенток в исходном положении лежа на аппарате «Мингограф-82» регистрировали ЭКГ во II стандартном отведении (300 циклов) - в состоянии покоя, во время проведения пробы и в период восстановления (через 5 мин после пробы). исследования проводили у всех больных трижды - до операции, на 2-й день после миомэктомии и по окончании курсов терапии. При КМГ-анализе рассчитывали моду (Мо) в секундах, амплитуду моды (АМо) в %, вариационный размах (АХ) в секундах, характеризующие активность гуморального канала управления ритмом сердца, симпатического и парасимпатического отделов вНС. вычисляли индекс напряжения регуляторных систем (иН) в условных единицах (усл. ед.) - интегральный показатель степени централизации управления ритмом сердца (ЦУРС). Полученные характеристики структуры сердечного ритма обследованных сравнивали с известными показателями здоровых женщин того же возраста: Мо 0,90 ± 0,02 с, АМо 43,0 ± 2,1%, АХ 0,29 ± 0,03 с, иН 97,0 ± 9,0 усл. ед. Результаты обрабатывали статистически с использованием критерия t Стьюден-та-Фишера. Результаты и обсуждение Результаты КиГ-анализа больных до операции в состоянии покоя выявили широкий диапазон колебаний показателей структуры сердечного ритма (табл. 1). Так, у 6 (21,4%) пациенток наблюдалась умеренная ваготония - преобладание активности парасимпатического звена регуляции вНС, что является одним из показателей ослабления или истощения функциональных резервов. У 14 (50%) больных отмечена умеренная симпатикотония - ЦУРС и симпатическая активность вНС были выше, чем в норме, в 2 и 1,2 раза, а в период восстановления, при отсутствии реакции на пробу, еще больше увеличивались, что свидетельствовало о выраженных нарушениях компенсаторно-защитных механизмов. У 8 (28,6%) женщин выявлена гиперсимпатикотония - ЦУРС и симпатическая активность вНС были выше, чем у здоровых, в 6,4 и 1,8 раза и в период восстановления сохранялось стойкое перенапряжение регуляторных механизмов. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 таблица 1 Показатели КИГ-анализа женщин до лапароскопических операций по поводу миомы матки тип реакции Момент исследования Мо, с АМо, % АХ, с ИН, усл. ед. Умеренная ваготония (n = 6) Покой 0,95 ± 0,05 35,3 ± 3,4 0,26 ± 0,01 72,5 ± 7,1 Функц. проба 0,93 ± 0,05 32,7 ± 2,7 0,32 ± 0,03 58,4 ± 6,1 Восстановление 0,93 ± 0,05 47,7 ± 0,3* 0,21 ± 0,02 124,0 ± 10,7* Умеренная симпатикотония (n = 14) Покой 0,74 ± 0,03 50,6 ± 2,6 0,19 ± 0,02 193,0 ± 15,8 Функц. проба 0,77 ± 0,04 50,2 ± 1,7 0,19 ± 0,03 185,3 ± 14,9 Восстановление 0,81 ± 0,04 59,0 ± 1,5* 0,13 ± 0,02 281,2 ± 15,1* Гиперсимпатикотония (n = 8) Покой 0,70 ± 0,05 77,7 ± 4,4 0,10 ± 0,02 616,7 ± 21,5 Функц. проба 0,72 ± 0,06 68,0 ± 3,4 0,17 ± 0,02 262,3 ± 19,2* Восстановление 0,75 ± 0,02 76,1 ± 4,2 0,08 ± 0,003 633,3 ± 18,4 Примечание. * - р < 0,05 по отношению к периоду покоя. Известно, что более 70% оперируемых больных являются симпатикотониками. Исходная симпатико-тония создает предпосылки к дисрегуляторным реакциям на хирургическое вмешательство, ведущим к дополнительной нагрузке на сердечно-сосудистую систему [15]. В нашем исследовании вегетативный гомеостаз до операции характеризовался усилением симпатических влияний и ЦУРС у 78,6% женщин, а после миомэктомии - у 85,7%. Функциональная проба и период восстановления выявили значительные нарушения компенсаторно-защитных механизмов, слабые функциональные резервы, дезинтеграцию нейрогуморальных механизмов регуляции. КИГ-анализ у пациенток основной группы после миомэктомии показал различную реакцию ВНС на применение ПА, зависящую от типа вегетативного гомеостаза. У 6 (42,8%) больных в состоянии покоя была обнаружена выраженная симпатикотония - ЦУРС увеличивалась в 3,4 раза по сравнению с нормой (табл. 2). Показатели КИГ после вентиляционной пробы и восстановления указывали на отсутствие антистрессовой устойчивости организма и слабость компенсаторных реакций. Курс ПА у этих пациенток способствовал наступлению функционального равновесия между центральным и автономным контурами регуляции за счет снижения симпатической активности ВНС (в 1,3 раза) и ЦУРС (в 2,1 раза) и усилению вагусных влияний. Функциональная проба вызывала снижение централизации управления и повышение активности автономного контура регуляции с последующим восстановлением исходных показателей, что свидетельствовало о достаточном уровне компенсаторных возможностей организма. У 4 (28,6%) женщин основной группы после миомэктомии в состоянии покоя отмечена гиперсим-патикотония с увеличением ЦУРС в 6,1 раза и симпатического звена регуляции в 1,6 раза по сравнению со здоровыми женщинами (см. табл. 2). Показатели таблица 2 Показатели КИГ женщин, оперированных по поводу миомы матки, до и после курса ПА тип реакции Момент исследования Мо, с АМо, % АХ, с ИН, усл. ед. Выраженная симпатикотония (n = 6) Покой: до 0,65 ± 0,03 53,0 ± 0,6 0,12 ± 0,003 332,0 ± 15,5 после 0,75 ± 0,01* 41,5 ± 3,9* 0,18 ± 0,02* 160,7 ± 15,3* Функц. проба: до 0,65 ± 0,03 55,0 ± 3,2 0,15 ± 0,02 288,0 ± 18,1 после 0,75 ± 0,01* 37,0 ± 4,9* 0,18 ± 0,03 138,4 ± 10,2* Восстановление: до 0,68 ± 0,02 58,0 ± 1,2 0,09 ± 0,01 481,9 ± 17,3 после 0,77 ± 0,02* 42,3 ± 4,1* 0,18 ± 0,02* 159,3 ± 13,3* Гиперсимпатикотония (n = 4) Покой: до 0,63 ± 0,03 69,0 ± 3,2 0,10 ± 0,006 588,0 ± 15,9 после 0,70 ± 0,04 46,0 ± 4,1* 0,21 ± 0,02* 171,7 ± 18,2* Функц. проба: до 0,58 ± 0,05 53,0 ± 3,6 0,15 ± 0,03 327,7 ± 23,2 после 0,70 ± 0,01* 33,5 ± 4,1* 0,33 ± 0,08 75,2 ± 6,8* Восстановление: до 0,65 ± 0,06 56,0 ± 2,4 0,11 ± 0,02 419,7 ± 18,8 после 0,75 ± 0,04 41,0 ± 4,2* 0,22 ± 0,03* 134,5 ± 15,3* Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с исходным фоном. 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ККГ вентиляционной пробы и в последействии указывали на нарушение процессов регуляции. После проведения ПА у больных наблюдалось значительное смещение вегетативного баланса в сторону активации автономного контура регуляции. ЦУРС и симпатическая активность уменьшались соответственно в 3,4 и 1,5 раза и в 2,1 раза увеличивалась парасимпатическая активность. Функциональная проба и период после нее отражали уравновешивание баланса регулирующих систем и наличие достаточных функциональных резервов. Следует отметить 4 (28,6%) пациенток основной группы с умеренной симпатикотонией (Мо 0,65 ± 0,01 с, АМо 42,5 ± 0,6%, АХ 0,18 ± 0,01 с, иН 182,3 ± 12,3 усл. ед.). После терапии ПА у двух из них выявлены положительные изменения баланса регулирующих систем в состоянии покоя в виде снижения в 2,3 раза активности центрального и увеличения в 1,8 раза активности автономного контуров регуляции. однако реакции на пробу и в последействии свидетельствовали о недостаточной устойчивости компенсаторно-защитных механизмов. У двух других больных с умеренной симпатикотонией после лечения не отмечено положительных сдвигов показателей адаптации - ЦУРС и симпатическая активность вНС не уменьшались, а еще больше усиливались (в 1,8 и 1,4 раза) вследствие недостаточности автономных механизмов регуляции. При исследовании вегетативного гомеостаза женщин группы сравнения после миомэктомии в состоянии покоя у 4 (28,6%) из них наблюдалась умеренная ваготония, у 6 (42,8%) - умеренная симпатикотония (табл. 3). Реакции на пробу и период восстановления были однотипны. Традиционная послеоперационная терапия практически не изменила показатели КиГ в состоянии покоя. У пациенток с умеренной симпати-котонией функциональная проба вызывала уменьшение напряжения симпатического отдела и ЦУРС по сравнению с периодом покоя, которое сохранялось в период последействия. Это указывало на недоста точность реализации компенсаторно-защитных механизмов и замедленный тип реакции восстановления (см. табл. 3). из оставшихся 4 (28,6%) женщин из группы сравнения после операции у 2 выявлена симпатикотония и у 2 - гиперсимпатикотония. У первых двух до лечения активность симпатического звена регуляции и центрального контура была повышена по сравнению со здоровыми в 1,2 и 2,4 раза (АМо 51,0 ± 3,1%, иН 227,7 ± 14,1 усл. ед.). вентиляционная проба приводила не к закономерному уменьшению, а к увеличению симпатической активности (АМо 72,0 ± 4,1%, иН 346,2 ± 20,1 усл. ед.; р < 0,05). в период восстановления вегетативный баланс еще больше смещался в сторону чрезмерной симпатикотонии (АМо 90,0 ± 3,9%, иН 1000,0 ± 26,9 усл. ед.; р < 0,05) - наблюдалась длительная дезадаптация и дезинтеграция нейрогуморальных механизмов регуляции. После курса терапии у этих женщин в состоянии покоя активность центрального контура превышала значения до лечения в 2,7 раза и была выше, чем в норме, в 6,3 раза (АМо 80,0 ± 4,2%, иН 615,4 ± 17,9 усл. ед. ; р < 0 ,05). При проведении функциональной пробы симпатические влияния снижались (АМо 46,0 ± 1,8%, иН 272,2 ± 18,4 усл. ед.; р < 0,05), а в последействии ЦУРС была в 2 раза ниже, чем в период покоя (АМо 55,0 ± 3,1%, иН 302,2 ± 14,2 усл.ед. ; р < 0 ,05), что может свидетельствовать о некотором улучшении компенсаторно-защитных реакций, но недостаточных функциональных резервах. У двух других пациенток с гиперсимпатикотони-ей после операции было выявлено чрезмерное увеличение (в 10,4 раза) центрального контура регуляции, повышение активности симпатического звена в 2,3 раза и снижение парасимпатического в 3,6 раза по сравнению со здоровыми (Мо 0,60 ± 0,06 с, АМо 97,0 ± 2,1%, АХ 0,08 ± 0,003 с, иН 1010,0 ± 22,8 усл. ед.), указывающее на сильнейшее перенапряжение симпатического отдела вНС. После нормальной реакции на вентиляционную пробу с понижением симпатических влияний, в период восстановления повышенное Таблица 3 Показатели КИГ женщин, оперированных по поводу миомы матки, до и после традиционного лечения Тип реакции Момент исследования Мо, с АМо, % АХ, с иН, усл. ед. Покой: до 0,88 ± 0,03 34,0 ± 3,9 0,30 ± 0,06 69,7 ± 12,3 после 0,90 ± 0,01 32,5 ± 1,9 0,28 ± 0,06 69,0 ± 11,9 Функц. проба: до 0,88 ± 0,03 28,0 ± 1,2 0,33 ± 0,02 49,6 ± 4,7 после 0,90 ± 0,02 32,5 ± 4,1 0,39 ± 0,02 47,3 ± 10,9 восстановление: до 0,83 ± 0,03 30,0 ± 3,3 0,28 ± 0,06 69,4 ± 10,1 после 0,93 ± 0,08 41,5 ± 4,8 0,29 ± 0,01 80,4 ± 14,3 Покой: до 0,93 ± 0,07 49,5 ± 4,2 0,16 ± 0,03 170,6 ± 18,5 после 1,0 ± 0,01 55,0 ± 2,5 0,17 ± 0,03 169,7 ± 19,4 Функц. проба: до 0,93 ± 0,07 45,0 ± 4,2 0,29 ± 0,05 83,2 ± 5,9 после 1,0 ± 0,03 47,5 ± 0,6 0,20 ± 0,08 105,2 ± 17,4 восстановление: до 0,93 ± 0,07 54,5 ± 1,9 0,19 ± 0,06 170,7 ± 19,1 после 1,0 ± 0,02 44,0 ± 1,3* 0,22 ± 0,02 103,0 ± 11,8* Умеренная ваготония (n = 4) Умеренная симпатикотония (n = 6) Примечание. *-р < 0,05 по сравнению с исходным фоном. С20] ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 напряжение центрального контура сохранялось (АМо 83.0 ± 4,0%, Ин 864,6 ± 20,2 усл. ед.;р < 0,05). традиционная терапия оказывала положительное влияние на нейровегетативную регуляцию кардиоритма этих женщин. Централизация управления и симпатическая активность значительно уменьшались относительно данных до лечения (Мо 0,70 ± 0,03 с, АМо 40.0 ± 1,3%, АХ 0,21 ± 0,02 с, ИН 136,1 ± 11,3 усл. ед.; р < 0,05) и усиливались вагусные влияния. Функциональная проба (Мо 0,80 ± 0,02 с, АМо 42,0 ± 4,1%, АХ 0,28 ± 0,02 с, ИН 93,0 ± 8,2 усл. ед.; р < 0,05) и период восстановления (Мо 0,80 ± 0,02 с, АМо 51,0 ± 2,6%, АХ 0,18 ± 0,03 с, ИН 177,1 ± 16,1 усл. ед.;р < 0,05) свидетельствовали о нормализации баланса регулирующих систем, адаптивных и компенсаторно-защитных механизмов. таким образом, в результате исследования вегетативного гомеостаза у женщин с миомой матки с помощью КИГ-анализа обнаружены различные нарушения баланса регулирующих систем, неустойчивость компенсаторно-защитных механизмов и неудовлетворительные процессы адаптации, усиливающиеся после оперативных вмешательств. Сравнительный анализ эффективности применения ПА и традиционной терапии в раннем послеоперационном периоде в отношении функционального состояния ВНС у женщин, оперированных по поводу миомы матки, показал, что ПА существенно улучшает баланс взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС, нормализует компенсаторно-защитные реакции и способствует реализации функциональных резервов организма у большинства обследуемых (85,7%), что согласуется с полученными нами ранее данными по исследованию вегетативного гомеостаза у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием после лапароскопических операций и применения ПА [17]. Эффективность традиционной программы реабилитации была менее значимой (28,6%). Нормализация нарушенного баланса регулирующих систем и компенсаторно-защитных механизмов наблюдалась только у больных с гиперсимпатикотонией и в меньшей степени - с выраженной симпатикотонией. Вероятно, положительное влияние ПА на вегетативную регуляцию и адаптационные реакции организма женщин после миомэктомии реализуется через комплекс его эффектов - детоксикационного, реокорригирующе-го, противовоспалительного и др., способствующих восстановлению центральной и периферической гемодинамики, нормализации системы гемостаза, улучшению общего состояния и показателей качества жизни больных, выявленных нами при клинико-лабораторных исследованиях [18], в связи с чем включение ПА в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным.

Об авторах

Галина Алексеевна Шевелева

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Email: g_shevelyova@oparina.ru

Этери Мухамедовна Бакуридзе

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Татьяна Анатольевна Федорова

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Олег Владимирович Рогачевский

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Александр Юрьевич Данилов

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Татьяна Вячеславовна Булынина

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава РФ

Список литературы

Дополнительные файлы