PHYSICAL REHABILITATION OF THE PATIENTS PRESENTING WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

Abstract

The present study was focused on the outcomes of the comprehensive program for the improvement of clinical conditions and physical rehabilitation for the patients who had previously underwent myocardial vascularization. The results are compared with those obtained in the framework of the rehabilitative program recommended by WHO.

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран [4, 6, 7, 13]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. Смертность от ИБС в нашей стране как у мужчин, так и у женщин в 3 раза превышает среднеевропейские показатели [12]. Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с ИБС, наносит значительный экономический ущерб [16, 17]. Прорыв в лечении ИБС связан с развитием интервенционной кардиологии [1, 8]. Б последние годы лидирующим методом реваскуляризации у больных ИБС стали чрескожные коронарные вмешательства (ЧКБ), которые способствуют купированию или уменьшению проявлений стенокардии, снижению летальности и частоты нефатальных осложнений при различных формах инфаркта миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни [2, 12]. Эффективность и прогноз оперативных вмешательств определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенози-рованных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений. Бо многом они зависят от тактики ведения больных ИБС в послеоперационном периоде [3, 9, 11, 14, 15], от правильности выбора программ реабилитации, в том числе от использования наиболее эффективных способов физических тренировок. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния специальных физических упражнений, выполняемых в аэробном и смешанном режиме, а также сегментарного массажа на толерантность организма к физическим нагрузкам и состояние миофасциальных структур у пациентов, перенесших хирургическую и чрескожную реваскуляризацию миокарда. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 4/2012 Материалы и методы Проведено обследование 71 пациента (мужчины) с ИБС. Основную исследуемую группу составил 51 больной, из них 37 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с последующей экстренной реваску-ляризацией путем баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования, 7 пациентов - после эндоваскуляр-ной реваскуляризации, 7 пациентов - после аортокоронарного шунтирования. Средняя давность заболевания составляла 7,4 ± 2,5 года, средний возраст пациентов - 55,6 ± 7,4 года. Б контрольную группу вошли 20 больных ИБС, перенесших ИМ с последующей экстренной рева-скуляризацией путем БАП и стентирования. Средняя давность заболевания практически не отличалась от таковой в основной группе, составляя 7,9 ± 2,3 года, а средний возраст пациентов был 59,2 ± 6,2 года. Б число изучаемых пациентов не включали больных гипертонической болезнью II и III стадии, пациентов с клапанными пороками сердца, заболеваниями миокарда и перикарда, печени, почек, эндокринной системы, прогрессирующими онкологическими и системными ревматическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями легких. За период лечения в обеих группах не наблюдалось случаев обострения ИБС. Больные получали рекомендованное медикаментозное лечение, включавшее бета-блокаторы, антагонисты кальция, препараты антиагрегантной направленности и статины. Реабилитационные мероприятия в обеих группах начинали через 2-4 нед после реваскуляризации миокарда. На 2-3-й день после поступления в санаторий пациентам проводили тест на толерантность к физической нагрузке. Исследование выполняли по модифицированному протоколу Bruce [4]. Кроме того, всем пациентам выполняли функциональный мышечный тест (ФМТ) [10], целью которого было выявить изменение функции и состояния сегментарных и ассоциативных мышц. Одновременно определяли миофасциальные триггерные точки (МФТТ), участки гипертонуса, оценивали вид и степень выраженности мышечного дисбаланса, а также дефекты моторного стереотипа. Оценку осуществляли по балльной системе (0-92 балла), где значениям нормы соответствовал 0 баллов. Б конце курса восстановительного лечения, после окончания цикла физических тренировок больным проводили повторное тестирование по аналогичной программе. Результаты трехнедельного курса реабилитационных мероприятий оценивали по величине сдвигов показателей толерантности организма к физической нагрузке, а также изменению показателей теста ФМТ. Пациенты обеих изучаемых групп не имели достоверных различий по возрасту, клиническим показателям, методам и средствам лечения, кроме программы физической реабилитации. Б основной группе пациенты занимались лечебной физкультурой по разработанной нами программе, включающей миокоррекцию. Пациенты контрольной группы проходили курс реабилитации и занимались лечебной физкультурой по методике, рекомендуемой БОЗ для больных, перенесших ИМ [5]. Для всех пациентов основной группы физическая реабилитация состояла из четырёх компонентов. 1. Б комплексе лечебной гимнастики использовали упражнения, направленные на устранение мышечного дисбаланса (расслабление напряженных и концентрическое и эксцентрическое напряжение ослабленных мышц), дыхательные упражнения. Большое внимание уделялось упражнениям для мышц шеи, плечевого пояса и грудной клетки, имеющих общую сегментарную иннервацию с сердцем, т.е. из сегментов спинного мозга С-С^, Thj-Th^, которые оказывают рефлекторное влияние на нейротрофические процессы в миокарде. 2. Аэробные тренировки на кардиотренажерах (беговые дорожки, велотренажеры, велоэргометр для рук, кросс-тренер). Занятия проводили 6 раз в неделю. Их продолжительность составляла 10 мин в начале курса реабилитации с постепенным увеличением нагрузки (с учетом адекватной реакции на нее) до 30 мин. Б ходе занятий применяли интермиттирующий вариант нагрузок, предусматривающий чередование «фоновых» (50-60% пороговой мощности в соответствии с данными предварительного тредмил-теста) и 2-3-минутных «пиковых» (70-80% пороговой мощности) нагрузок. Разнообразие тренажеров и возможности их комбинации во время тренировок позволили проходить курс физической реабилитации всем пациентам вне зависимости от наличия у них сопутствующих заболеваний, травм опорно-двигательного аппарата и избыточной массы тела. 3. Сегментарный массаж (^-Th^), направленный на устранение патологических миофасциальных очагов в сегментарных мышцах и в дерматомах. 4. Ежедневная дозированная ходьба (с шагомером). Начинали с дистанции 1-2 км в день со скоростью 70-80 шагов в минуту с постепенным возрастанием нагрузки к концу курса реабилитации до 7-8 км в день со скоростью 80-90 шагов в минуту. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы Statistica 5,5 for Windows. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (p < 0,05). Результаты и обсуждение Б обеих группах пациентов в результате выполнения программ тренировок наблюдалось достоверное повышение толерантности к физическим нагрузкам. Однако степень возрастания толерантности к физическим нагрузкам в основной группе была достоверно (p < 0,05) выше, чем у пациентов контрольной группы (см. рисунок). При первичном обследовании у пациентов выявлялись миофасциальные изменения в нижних косых мышцах, верхних частях трапециевидных мышц, средних и нижних фиксаторах лопаток, грудном отделе выпрямителя позвоночника, отмечалось снижение растяжимости большой и малых грудных мышц, мышц - выпрямителей позвоночника (как в грудном, так и в поясничном отделе), укорочение мышц, поднимающих лопатки, ременных мышц. И 4/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Характерной особенностью изменений в мышцах у обследованных больных были МФТТ, выявленные в них при целенаправленной скользящей пальпации. В отдельных мышцах левой и правой стороны МФТТ выявлялись с разной частотой. Так, МФТТ чаще обнаруживались слева в мышце, поднимающей лопатку, средней и нижней порциях трапециевидной мышцы, большой и малой ромбовидной, подостной, подлопаточной, малой грудной мышцы, грудинной и ключичной порциях большой грудной мышцы. Справа МФТТ чаще определяли в грудиноключично-сосцевидной, лестничных мышцах (табл. 2). В остальных мышцах МФТТ обнаруживались с одинаковой частотой справа и слева. После окончания курса реабилитации, проведенного по разработанной нами программе и включавшего специальные корригирующие упражнения и сегментарный массаж, количество МФТТ в мышцах достоверно уменьшилось. У пациентов, проходивших реабилитацию по общепринятой программе, таких изменения не происходило (см. табл. 2). Полученные после проведенного исследования результаты достоверно свидетельствуют о том, что использование корригирующих физических упражнений и сегментарного массажа в комплексной программе кардиореабилитации приводит к более выраженному повышению компенсаторноприспособительных реакций у больных после рева-скуляризации миокарда, улучшению функционального состояния мышечной системы. Использование специальных физических упражнений, выполнен Таблица 1 Частота выявления (в %) патологических изменений в мышцах у обследованных больных Мышца Основная группа Контрольная группа | до лечения правая/ левая после лечения правая/ левая до лечения правая/ левая после лечения правая/ | левая I Нижняя косая мышца головы 95/84 58/49 75/80 65/60 I Ременная мышца 70/60 34/30 70/60 60/50 I Мышца, поднимающая лопатку 70/78 36/40 70/80 65/70 I Верхняя часть трапециевидной мышцы 100/100 46/50 100/95 90/85 I Большая и малая грудные мышцы 76/100 35/50 70/85 65/80 I Выпрямитель туловища (грудной отдел) 100 30 95 85 I Нижний фиксатор лопаток 100 40 95 90 I До лечения Y/^Ç\ После лечения Динамика физической работоспособности в метаболических единицах. После проведения курса реабилитации у пациентов основной группы, т.е. занимавшихся по методике миокоррекции, отмечалось значительное улучшение функционального состояния скелетной мускулатуры (табл. 1). Среднее значение величины показателей теста ФМТ в данной группе снизилось с 49,5 ± 5,9 до 33,2 ± 7,5 балла (p < 0,05). Проведение реабилитационных мероприятий по общепринятой методике не предусматривало специальных воздействий на мышцы (растяжимость, сила и выносливость). Поэтому у лиц контрольной группы результаты функционального мышечного тестирования до и после лечения достоверно не различались, составляя до лечения 53,9 ± 5,5 балла, а после курса реабилитации - 47,8 ± 4,3 балла. Таблица 2 Частота выявления (в %) МФТТ в мышцах в основной и контрольной группах пациентов до и после лечения Мышца Основная группа Контрольная группа i до лечения правая/ левая после лечения правая/ левая до лечения правая/ левая после лечения правая/ i левая Поднимающая лопатку 43/88 12/73 45/85 40/80 ! Верхняя часть трапециевидной 96/100 25/78 95/100 90/100 I Большая грудная, стернальная часть 37/100 14/43 35/100 30/95 I Большая грудная, ключичная часть 45/100 18/73 45/100 40/95 I Выпрямитель туловища, грудной отдел 37/86 16/53 35/90 30/85 I Нижний фиксатор лопаток 80/100 42/ 69 75/100 75/100 I И ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 4/2012 ных в аэробном и аэробно-анаэробном режиме и способствующих снижению мышечного дисбаланса, а также сегментарного массажа в программе реабилитации оказывает положительное действие на толерантность к физическим нагрузкам пациентов, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда.