Физическая реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших реваскуляризацию миокарда

Аннотация

В статье представлен сравнительный анализ влияния комплексной программы физической реабилитации с применением миокоррекции на клиническое состояние пациентов после реваскуляризации миокарда и программы реабилитации, рекомендованной ВОЗ.

Полный текст

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран [4, 6, 7, 13]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. Смертность от ИБС в нашей стране как у мужчин, так и у женщин в 3 раза превышает среднеевропейские показатели [12]. Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с ИБС, наносит значительный экономический ущерб [16, 17]. Прорыв в лечении ИБС связан с развитием интервенционной кардиологии [1, 8]. Б последние годы лидирующим методом реваскуляризации у больных ИБС стали чрескожные коронарные вмешательства (ЧКБ), которые способствуют купированию или уменьшению проявлений стенокардии, снижению летальности и частоты нефатальных осложнений при различных формах инфаркта миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни [2, 12]. Эффективность и прогноз оперативных вмешательств определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенози-рованных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений. Бо многом они зависят от тактики ведения больных ИБС в послеоперационном периоде [3, 9, 11, 14, 15], от правильности выбора программ реабилитации, в том числе от использования наиболее эффективных способов физических тренировок. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния специальных физических упражнений, выполняемых в аэробном и смешанном режиме, а также сегментарного массажа на толерантность организма к физическим нагрузкам и состояние миофасциальных структур у пациентов, перенесших хирургическую и чрескожную реваскуляризацию миокарда. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 4/2012 Материалы и методы Проведено обследование 71 пациента (мужчины) с ИБС. Основную исследуемую группу составил 51 больной, из них 37 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с последующей экстренной реваску-ляризацией путем баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования, 7 пациентов - после эндоваскуляр-ной реваскуляризации, 7 пациентов - после аортокоронарного шунтирования. Средняя давность заболевания составляла 7,4 ± 2,5 года, средний возраст пациентов - 55,6 ± 7,4 года. Б контрольную группу вошли 20 больных ИБС, перенесших ИМ с последующей экстренной рева-скуляризацией путем БАП и стентирования. Средняя давность заболевания практически не отличалась от таковой в основной группе, составляя 7,9 ± 2,3 года, а средний возраст пациентов был 59,2 ± 6,2 года. Б число изучаемых пациентов не включали больных гипертонической болезнью II и III стадии, пациентов с клапанными пороками сердца, заболеваниями миокарда и перикарда, печени, почек, эндокринной системы, прогрессирующими онкологическими и системными ревматическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями легких. За период лечения в обеих группах не наблюдалось случаев обострения ИБС. Больные получали рекомендованное медикаментозное лечение, включавшее бета-блокаторы, антагонисты кальция, препараты антиагрегантной направленности и статины. Реабилитационные мероприятия в обеих группах начинали через 2-4 нед после реваскуляризации миокарда. На 2-3-й день после поступления в санаторий пациентам проводили тест на толерантность к физической нагрузке. Исследование выполняли по модифицированному протоколу Bruce [4]. Кроме того, всем пациентам выполняли функциональный мышечный тест (ФМТ) [10], целью которого было выявить изменение функции и состояния сегментарных и ассоциативных мышц. Одновременно определяли миофасциальные триггерные точки (МФТТ), участки гипертонуса, оценивали вид и степень выраженности мышечного дисбаланса, а также дефекты моторного стереотипа. Оценку осуществляли по балльной системе (0-92 балла), где значениям нормы соответствовал 0 баллов. Б конце курса восстановительного лечения, после окончания цикла физических тренировок больным проводили повторное тестирование по аналогичной программе. Результаты трехнедельного курса реабилитационных мероприятий оценивали по величине сдвигов показателей толерантности организма к физической нагрузке, а также изменению показателей теста ФМТ. Пациенты обеих изучаемых групп не имели достоверных различий по возрасту, клиническим показателям, методам и средствам лечения, кроме программы физической реабилитации. Б основной группе пациенты занимались лечебной физкультурой по разработанной нами программе, включающей миокоррекцию. Пациенты контрольной группы проходили курс реабилитации и занимались лечебной физкультурой по методике, рекомендуемой БОЗ для больных, перенесших ИМ [5]. Для всех пациентов основной группы физическая реабилитация состояла из четырёх компонентов. 1. Б комплексе лечебной гимнастики использовали упражнения, направленные на устранение мышечного дисбаланса (расслабление напряженных и концентрическое и эксцентрическое напряжение ослабленных мышц), дыхательные упражнения. Большое внимание уделялось упражнениям для мышц шеи, плечевого пояса и грудной клетки, имеющих общую сегментарную иннервацию с сердцем, т.е. из сегментов спинного мозга С-С^, Thj-Th^, которые оказывают рефлекторное влияние на нейротрофические процессы в миокарде. 2. Аэробные тренировки на кардиотренажерах (беговые дорожки, велотренажеры, велоэргометр для рук, кросс-тренер). Занятия проводили 6 раз в неделю. Их продолжительность составляла 10 мин в начале курса реабилитации с постепенным увеличением нагрузки (с учетом адекватной реакции на нее) до 30 мин. Б ходе занятий применяли интермиттирующий вариант нагрузок, предусматривающий чередование «фоновых» (50-60% пороговой мощности в соответствии с данными предварительного тредмил-теста) и 2-3-минутных «пиковых» (70-80% пороговой мощности) нагрузок. Разнообразие тренажеров и возможности их комбинации во время тренировок позволили проходить курс физической реабилитации всем пациентам вне зависимости от наличия у них сопутствующих заболеваний, травм опорно-двигательного аппарата и избыточной массы тела. 3. Сегментарный массаж (^-Th^), направленный на устранение патологических миофасциальных очагов в сегментарных мышцах и в дерматомах. 4. Ежедневная дозированная ходьба (с шагомером). Начинали с дистанции 1-2 км в день со скоростью 70-80 шагов в минуту с постепенным возрастанием нагрузки к концу курса реабилитации до 7-8 км в день со скоростью 80-90 шагов в минуту. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы Statistica 5,5 for Windows. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (p < 0,05). Результаты и обсуждение Б обеих группах пациентов в результате выполнения программ тренировок наблюдалось достоверное повышение толерантности к физическим нагрузкам. Однако степень возрастания толерантности к физическим нагрузкам в основной группе была достоверно (p < 0,05) выше, чем у пациентов контрольной группы (см. рисунок). При первичном обследовании у пациентов выявлялись миофасциальные изменения в нижних косых мышцах, верхних частях трапециевидных мышц, средних и нижних фиксаторах лопаток, грудном отделе выпрямителя позвоночника, отмечалось снижение растяжимости большой и малых грудных мышц, мышц - выпрямителей позвоночника (как в грудном, так и в поясничном отделе), укорочение мышц, поднимающих лопатки, ременных мышц. И 4/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Характерной особенностью изменений в мышцах у обследованных больных были МФТТ, выявленные в них при целенаправленной скользящей пальпации. В отдельных мышцах левой и правой стороны МФТТ выявлялись с разной частотой. Так, МФТТ чаще обнаруживались слева в мышце, поднимающей лопатку, средней и нижней порциях трапециевидной мышцы, большой и малой ромбовидной, подостной, подлопаточной, малой грудной мышцы, грудинной и ключичной порциях большой грудной мышцы. Справа МФТТ чаще определяли в грудиноключично-сосцевидной, лестничных мышцах (табл. 2). В остальных мышцах МФТТ обнаруживались с одинаковой частотой справа и слева. После окончания курса реабилитации, проведенного по разработанной нами программе и включавшего специальные корригирующие упражнения и сегментарный массаж, количество МФТТ в мышцах достоверно уменьшилось. У пациентов, проходивших реабилитацию по общепринятой программе, таких изменения не происходило (см. табл. 2). Полученные после проведенного исследования результаты достоверно свидетельствуют о том, что использование корригирующих физических упражнений и сегментарного массажа в комплексной программе кардиореабилитации приводит к более выраженному повышению компенсаторноприспособительных реакций у больных после рева-скуляризации миокарда, улучшению функционального состояния мышечной системы. Использование специальных физических упражнений, выполнен Таблица 1 Частота выявления (в %) патологических изменений в мышцах у обследованных больных Мышца Основная группа Контрольная группа | до лечения правая/ левая после лечения правая/ левая до лечения правая/ левая после лечения правая/ | левая I Нижняя косая мышца головы 95/84 58/49 75/80 65/60 I Ременная мышца 70/60 34/30 70/60 60/50 I Мышца, поднимающая лопатку 70/78 36/40 70/80 65/70 I Верхняя часть трапециевидной мышцы 100/100 46/50 100/95 90/85 I Большая и малая грудные мышцы 76/100 35/50 70/85 65/80 I Выпрямитель туловища (грудной отдел) 100 30 95 85 I Нижний фиксатор лопаток 100 40 95 90 I До лечения Y/^Ç\ После лечения Динамика физической работоспособности в метаболических единицах. После проведения курса реабилитации у пациентов основной группы, т.е. занимавшихся по методике миокоррекции, отмечалось значительное улучшение функционального состояния скелетной мускулатуры (табл. 1). Среднее значение величины показателей теста ФМТ в данной группе снизилось с 49,5 ± 5,9 до 33,2 ± 7,5 балла (p < 0,05). Проведение реабилитационных мероприятий по общепринятой методике не предусматривало специальных воздействий на мышцы (растяжимость, сила и выносливость). Поэтому у лиц контрольной группы результаты функционального мышечного тестирования до и после лечения достоверно не различались, составляя до лечения 53,9 ± 5,5 балла, а после курса реабилитации - 47,8 ± 4,3 балла. Таблица 2 Частота выявления (в %) МФТТ в мышцах в основной и контрольной группах пациентов до и после лечения Мышца Основная группа Контрольная группа i до лечения правая/ левая после лечения правая/ левая до лечения правая/ левая после лечения правая/ i левая Поднимающая лопатку 43/88 12/73 45/85 40/80 ! Верхняя часть трапециевидной 96/100 25/78 95/100 90/100 I Большая грудная, стернальная часть 37/100 14/43 35/100 30/95 I Большая грудная, ключичная часть 45/100 18/73 45/100 40/95 I Выпрямитель туловища, грудной отдел 37/86 16/53 35/90 30/85 I Нижний фиксатор лопаток 80/100 42/ 69 75/100 75/100 I И ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 4/2012 ных в аэробном и аэробно-анаэробном режиме и способствующих снижению мышечного дисбаланса, а также сегментарного массажа в программе реабилитации оказывает положительное действие на толерантность к физическим нагрузкам пациентов, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда.