THE RESULTS OF THE COMBINED PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT OF THE PATIENTS PRESENTING WITH GLAUCOMA

Full Text

Введение Актуальность разработки и совершенствование физиотерапевтических методов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) не вызывают сомнений, поскольку данное заболевание в настоящее время является ведущей патологией органа зрения, приводящей к слабовидению и необратимой слепоте, в связи с чем становится одной из важнейших проблем современной медицины [6, 13]. Многофакторность этиопатогенеза ПОУГ обусловливает необходимость разработки новых медицинских технологий, позволяющих действовать на различные звенья патогенеза. Одним из основных направлений в лечении ПОУГ является применение нейропротекторной терапии, цель которой - защита волокон сетчатки и зрительного нерва путем коррекции метаболических нарушений, улучшения местной микроциркуляции и трофики тканей [4, 5, 7, 9, 12, 14, 15]. В то же время доказано, что применение различных медикаментозных препаратов в сочетании с преформированными физическими факторами позволяет существенно улучшить результаты лечения не только за счет увеличения концентрации лечебного средства в патологическом очаге, но и за счет многообразного действия физических факторов на основные патогенетические звенья заболевания [1-3, 10, 11]. Анализ имеющихся в литературе данных позволяет также сделать заключение о более высокой терапевтической эффективности комбинированных физиотерапевтических воздействий по сравнению с применением монофакторов. Данное положение легло в основу наших исследований по изучению эффективности комбинированного воздействия различных преформированных факторов в сочетании с нейропротекторными препаратами на клинико-функциональное состояние зрительного анализатора у пациентов с глаукомой. Цель - оценка эффективности комбинированного использования ультразвука (УЗ) и электрофореза кортексина в лечении больных с ПОУГ. Материал и методы Проведены исследования у 121 пациента (67 женщин и 54 мужчины в возрасте от 50 до 65 лет) с ПОУГ I-III стадии с компенсированным внутриглазным давлением, достигнутым медикаментозно или после хирургического лечения. Все пациенты методом случайной выборки в зависимости от характера лечения были разделены на 4 группы (основную, 2 группы сравнения и контрольную). В основной группе (28 пациентов) проводили комбинированное лечение - УЗ-терапию и эндоназальный электрофорез кортексина, в 1-й группе сравнения (31 пациент) - эндоназальный электрофорез кортексина, во 2-й группе сравнения (30 пациентов) - внутримышечное введение кортексина по 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Пациенты контрольной группы (32 пациента) получали только стандартную (сосудорасширяющую и нейротропную) терапию. Стандартная терапия также проводилась в основной группе и группах сравнения. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, получали индивидуально подобранную антиглаукомную терапию. Всем пациентам проводили визометрию, бесконтактную тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию, исследование объективной и субъективной рефракции, критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), кровотока в сосудах глаза и орбиты, а также электрофизиоло-гические исследования - порог электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильность зрительного нерва (ЛЗН). Обследование проводилось до и после лечения, а также через 6 и 12 мес после него. В основной группе вначале проводили УЗ-тера-пию по следующей методике: pежим непрерывный. Методика лабильная. Площадь поверхности излучателя 1 см2. Частота УЗ-колебаний 880 кГц. Интенсивность и время воздействия: с 1-й по 3-ю процедуру 0,05-0,2 Вт/см2, продолжительность процедуры 3-4 мин, с 4-й по 6-ю процедуру 0,3 Вт/см2, 4 мин, с 8-й по 10-ю процедуру 0,4 Вт/см2, 5 мин. Затем без временного интервала проводили эндоназальный электрофорез кортексина по методике, разработанной Е.А. Мельниковой [8]. Курс эндоназального электрофореза состоял из 10 процедур, выполняемых ежедневно или через день. Препарат вводился с раздвоенного анода. Катод площадью 80 см2 располагался в области нижнешейных позвонков. Сила И 1/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 11 Динамика показателей остроты зрения в различные перио- ^ ды наблюдения (М ± т) І Группа об- До После Через 6 мес Через 12 мес ^ следуемых лечения лечения -1 Основная 0,60±0,01 0,73±0,01* 0,72±0,01* 0,70±0,02* | 1-я группа 0,61±0,02 0,69±0,01* 0,67±0,01*,** 0,62±0,01** | сравнения 2-я группа 0,60±0,02 0,64±0,02** 0,62±0,01* 0,60±0,01** | сравнения Контроль- 0,59±0,01 0,61±0,03** 0,60±0,01** 0,58±0,03** | ная Примечание. Здесь и в табл. 2: * - p < 0,05 - по сравнению^ с исходными показателями, ** - p < 0,05 - по сравнению с анало-|| гичными показателями в основной группе. Таблица 2р Динамика показателей светочувствительности (в дБ) сетчат- р ки в центральной зоне (30°) у больных ПОУГ в различные ^ периоды наблюдения (M ± т) ^ Группа обсле- До После Через 6 мес Через 12 мес ^ дуемых лечения лечения ^ Основная 22,0±1,1 28,9±1,2* 28,7±1,0* 27,8±0,9* ^ 1-я группа 21,4±1,2 27,5±1,1* сравнения 2-я группа 21,9±1,0 25,4±1,4* сравнения Контрольная 22,2±1,4 23,4±1,3** 26,7±1,2* 25,5±1,1*,** 24,9±1,3 23,5±1,3 22,7±1,3** 22,1±1,3* и 35,5%, в 1-й группе сравнения - 24,4 и 28,4% (p < 0,05), во 2-й группе сравнения - 15 и 20,9% (p < 0,05) и в контрольной - 9,3 и 5% (p > 0,05) соответственно. Анализ полученных данных показал, что у больных основной и 1-й группы сравнения полученные показатели были достоверно выше, чем во 2-й группе сравнения и особенно в контрольной (табл. 3). В основной группе на протяжении 12 мес острота зрения оставалась выше исходных показателей на фоне незначительного ее снижения. В 1-й группе сравнения через 12 мес показатели остроты зрения находились практически на исходном уровне, в то время как через 6 мес после лечения еще оставались существенно выше исходных, в среднем на 9,8% (p < 0,05). Во 2-й группе сравнения и в контрольной в отдаленном в периоде острота зрения находилась на исходном уровне. Полученные после лечения показатели светочувствительности сетчатки в основной и 1-й группе сравнения через 12 мес незначительно снизились, однако оставались выше исходных значений на всем протяжении обследования (p < 0,05). Во 2-й группе сравнения и в контрольной отмечено прогрессивное снижение данного показателя до исходных значений в течение 12 мес. В отдаленном периоде электрофизиологические показатели в основной и 1-й группе сравнения вплоть до 12 мес исследования оставались достоверно выше исходных, во 2-й группе сравнения и контрольной в тока 1-2 мА. Экспозиция первых трех процедур 10 мин, с 4-й по 10-ю процедуру 15 мин. Результаты и обсуждение При лечении наиболее существенная положительная динамика остроты зрения наблюдалась в основной группе и 1-й группе сравнения, в то время как во 2-й группе сравнения и контрольной группе острота зрения улучшилась в среднем лишь на 6,7 и 3,4% соответственно; (p > 0,05; табл. 1). Существенное повышение исходно сниженных показателей светочувствительности сетчатки в центральной зоне было отмечено в основной, 1-й и 2-й группах сравнения в среднем на 6,9 ± 0,9 дБ (p < 0,05), 6,1 ± 1,2 дБ (p < 0,05) и 3,5 ± 1,1 дБ (p < 0,05) соответственно (табл. 2). Расширение суммарных границ поля зрения после проведенного лечения было выявлено у 94,5% пациентов основной группы, у 92,7 и 80% пациентов 1-й и 2-й групп сравнения соответственно и у 40,8% пациентов контрольной группы. После проведенного лечения в основной группе и группах сравнения также была отмечена положительная динамика электрофизиологических показателей, что выражалось в снижении ПЭЧ в основной группе в среднем на 31,2%, в 1-й группе сравнения на 28,6% (p < 0,05), во 2-й группе сравнения и в контрольной на 14,9% (p < 0,05) и 5,5% (p > 0,05) соответственно. Увеличение показателей ЛЗН и КЧСМ в основной группе составило соответственно 28,4 Гемодинамические показатели в ГА в различные периоды ^ наблюдения (M ± т) 6 Показатель До После Через Через лечения лечения 6 мес 12 мес ^ Контрольная группа V , см/с sist’ 32,3±1,1 32,8±1,3 32,4±0,8 31,9±1,7 V , см/с diast’ 7,73±0,2 8,17±0,3 8,03±0,2 7,69±0,2 Ri 0,75±0,04 0,74±0,01 0,75±0,01 0,76±0,01 1-я группа сравнения V , см/с sist 32,4±1,2 33,1±1,7 32,6±0,8 32,2±1,7 Vdiast, см/с 7,91±0,1 9,37±0,4 8,25±0,2 8,15±0,3 Ri 0,75±0,04 0,74±0,01 0,74±0,01 0,76±0,01 2-я группа сравнения V , см/с sist 31,8±1,0 35,2±0,9* 34,8±1,1* 34,2±0,9 V , см/с diast 7,42±0,1 9,45±0,2* 9,14±0,4* 8,72±0,2 Ri 0,74±0,01 0,73±0,01 0,74±0,01 0,76±0,01 Основная группа V , см/с sist 32,0±1,6 36,3±1,0* 36,0±1,3* 35,8±1,0* V , см/с diast 7,65±0,2 10,4±0,3* 9,73±0,2* 9,47±0,3* Ri 0,74±0,01 0,73±0,01 0,73±0,01 0,73±0,01 Примечание. * - р < 0,05 - достоверность различий по^ сравнению с исходными показателями; # - p < 0,05 - достоверность^ различий между аналогичным показателям основной группы и 1-йр группы сравнения. 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 1/2013 Таблица 4^ Гемодинамические показатели в ЗКЦА в различные периоды ^ наблюдения (M ± m) ^ Показатель До лечения После лечения Через 6 мес Через 12 мес Контрольная группа V . „ см/с sisr 10,2±0,9 10,6±0,04 10,2±1,1 9,6±0,8 V , см/с diasr 3,52±0,3 3,57±0,2 3,04±0,3 2,95±0,1 Ri 0,71±0,01 0,71±0,01 0,72±0,01 0,72±0,01 1-я группа сравнения V , см/с sist 9,8±0,9 10,9±0,04 10,2±1,1 9,8±0,8 V , см/с diast 3,31±0,3 3,63±0,2 3,12±0,3 3,11±0,1 Ri 0,71±0,01 0,71±0,01 0,72±0,01 0,72±0,01 2-я группа сравнения Vsist, см/с 9,6±0,5 11,6±0,5* 11,2±0,7* 10,4±0,6 V , см/с diast 3,21±0,3 3,78±0,2* 3,66±0,2 3,45±0,1 Ri 0,72±0,01 0,71±0,01 0,71±0,01 0,72±0,01 Основная группа V , см/с sist 9,8±0,5 12,5±0,8* 11,8±0,4* 11,2±0,3* V , см/с diast 3,28±0,3 3,98±0,2* 3,65±0,3* 3,59±0,2 Ri 0,72±0,01 0,70±0,01 0,70±0,01 0,71±0,01 Примечание. * - р < 0,05 - достоверность различий большинстве случаев находились на уровне исходных значений. Прогрессирующее течение ПОУГ через 12 мес было отмечено у 14% пациентов основной группы, у 22% пациентов 1-й группы сравнения, у 35 и 47% пациентов соответственно 2-й группы сравнения и контрольной. Исследование кровотока в сосудах глаза и орбиты до лечения позволило определить снижение систолической скорости кровотока в глазничных артериях (ГА) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Анализ допплеровского спектра кровотока в этих сосудах показал уплощение систолического пика и выраженное уменьшение диастолического компонента. После проведенного лечения было отмечено существенное повышение систолической и диастолической скорости кровотока по сравнению с исходными показателями в основной и 1-й группе сравнения (p < 0,05), которое происходило на фоне некоторого снижения индекса резистентности (Ri). При этом эффективность лечения была наиболее высокой у пациентов основной группы, в которой показатели максимальной систолической скорости кровотока в ГА и ЗКЦА увеличились в среднем на 10,7 и 13,4% соответственно. У пациентов 2-й группы сравнения и контрольной после лечения существенной динамики исследуемых показателей не выявлено (см. табл. 3, 4). Сохранение полученных результатов лечения на протяжении 12 мес также было отмечено в основной и 1-й группе сравнения. Однако если в основной группе показатели скорости кровотока превышали исходные значения в среднем на 11,9% в ГА (p < 0,05) и на 14,2% в ЗКЦА (p < 0,05), то в 1-й группе сравнения - всего лишь на 7,5 и 8,3% соответственно (p > 0,05). Во 2-й группе сравнения и в контрольной все исследуемые показатели находились на уровне исходных значений. Оценивая эффективность применения разработанных методик лечения ПОУГ в зависимости от ее стадии и исходного нарушения клиникофункциональных показателей зрительного анализатора, следует констатировать, что у пациентов с I стадией ПОУГ при начальных изменениях зрительных функций высокая эффективность лечения была выявлена как в основной группе, так и в 1-й группе сравнения (статистически значимой разницы между показателями после лечения в данных группах отмечено не было). В то же время у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПОУГ эффективность комбинированного применения физиотерапевтических факторов (основная группа) намного превышала эффективность лечения в группах сравнения. Наиболее значимыми были различия показателей светочувствительности сетчатки и электрофизиологических показателей. Также было отмечено более длительное сохранение положительных результатов лечения у пациентов со II и III стадией ПОУГ, входящих в основную группу. Заключение Анализ полученных данных показал высокую эффективность комбинированного применения УЗ-терапии в сочетании с эндоназальным электрофорезом кортексина в лечении пациентов с ПОУГ, что можно объяснить не только увеличением концентрации препарата в тканях глаза, что оказывает более выраженное положительное влияние на зрительные функции, но и потенцированием действия на различные звенья патогенеза нескольких преформирован-ных физических факторов. Комбинированное применение УЗ-терапии и эндоназального электрофореза кортексина позволяет существенно повысить эффективность изолированного использования эндоназального электрофореза данного препарата, определяемую по клинико-функциональным, периметрическим, электрофизиологическим и гемодинамическим показателям. Полученные данные свидетельствуют о том, что комбинированное применение преформи-рованых физических факторов способствует существенному увеличению показателей кровотока в ГА и ЗКЦА на фоне стабильных показателей индекса резистентности (Ri), что позволяет судить о стабильности сосудистого тонуса и отсутствии признаков нарушения кровообращения в сосудистой системе глаза на фоне существенного увеличения максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в исследуемых артериях. Следует также отметить, что увеличение скорости кровотока в ЗКЦА, кровоснабжающих зрительный нерв, в 1-й группе сравнения и особенно в основной является благоприятным про- 0 1/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ гностическим признаком при таком заболевании, как глаукома. Проведенные исследования также позволили разработать алгоритмы персонализации применения преформированных физических факторов в лечении ПОУГ в зависимости от степени выраженности патологических нарушений и стадии развития глаукомы. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о патогенетической направленности комбинированного применения УЗ и эндоназального электрофореза кортексина в лечении такого многофакторного заболевания, как ПОУГ.

About the authors

Galina Aleksandrovna Nazarova

Tat’yana Venediktovna Konchugova

Ol’ga Valentinovna Yurova

Email: docolga08@mail.ru

Nadezhda Vital’evna Guschina

Larisa Yur’evna Tarasova

References

Supplementary files