Non-medicamental methods for the treatment of the patients presenting with gastroesophageal reflux disease

Abstract

This review concerns non-medicamental treatments of gastroesophageal reflux disease including drinking mineral water, instrumental physiotherapy (pulsed current, magnetotherapy, ultrahigh-frequency electromagnetic radiation), balneotherapeutic modalities, and acupuncture. Indications and contraindications for balneotherapeutic treatments of gastroesophageal reflux disease are discussed.

Full Text

В настоящее время гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ), в основе которой лежат расстройства моторики и сфинктерного аппарата пищевода, по своей частоте, возможным тяжелым проявлениям и опасным последствиям признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии [1]. Ведущий клинический симптом ГЭРБ - изжога, встречается у 20-40% всего населения раз- Голубева Виктория Владимировна, e-mail: golubeva.victoria@ rambler.ru витых стран [2], в России - у 40-60% взрослого населения, а морфологические признаки эзофагита - у 12-16% всей популяции. Согласно данным J. Janssen (1995), ГЭРБ - это полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего кардиоэзофаге-ального сфинктера (НКЭС), снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой оболочки (СО) пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым [3, 4]. Выделяется три основных фактора патогенеза ГЭРБ [5]: • снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера; • повышение внутрижелудочного давления; • нарушение перистальтики пищевода, которое приводит к замедлению пищеводного клиренса. Защитные механизмы против повреждающих факторов СО пищевода включают его двигательную активность, адекватную саливацию и резистентность эпителия СО. Кроме этого, большое значение в защите СО пищевода играет состояние микроциркуляции. В антирефлюксный барьер входит и активная функция диафрагмы. Сокращение диафрагмы является добавочным механизмом в повышении давления в НКЭС. Любое повышение давления в брюшной полости распространяется на все органы, включая и брюшной отдел пищевода. Обычно нормальное давление в области НКЭС составляет около 15-30 мм рт. ст., в то время как у лиц с пищеводным рефлюксом оно обычно ниже 10 мм рт. ст. Поэтому, чем выше давление в области НКЭС, тем меньше выражен рефлюкс. В норме у человека защитную роль СО пищевода выполняет и саливация, благодаря кислотонейтрализующей способности слюны, содержащей бикарбонаты. Слюнная жидкость инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него желудочного содержимого. Определенную роль в нейтрализации кислотно-пептического фактора при рефлюксе желудочного содержимого в пищевод играет и местная секреция гидрокарбонатов подслизистыми железами дистальной части пищеводa. Формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнано, что пусковым механизмом является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции [6-8]. Среди многочисленных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить природу неэрозивной формы ГЭРБ, не последнюю роль играют нарушения в психоэмоциональной и вегетативной сферах [9-11]. Медикаментозное лечение ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод и применении препаратов, оказывающих влияние на нарушения моторики верхнего отдела желудочнокишечного тракта. В связи с этим основным направлением лечения является антисекреторная терапия и назначение прокинетиков [7, 12-15]. Известно, что тонус гладкой мускулатуры находится в определенной зависимости от вегетативной регуляции и адрено-рецепции [16]. В лечении ГЭРБ актуальным является воздействие на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера, что можно осуществить, используя современные лекарственные препараты. Однако литературные данные показывают сложность проблемы лечения ГЭРБ. С одной стороны -широкое распространение заболевания среди населения, снижение качества жизни, риск таких грозных осложнений, как кровотечение, пищевод Баррета, ма-лигнизация язв пищевода, с другой стороны - побочные действия медикаментов, применяемых для лечения ГЭРБ, делают актуальным поиск новых методов немедикаментозного лечения, в частности природных и преформированных физических факторов. Методы курортной и физической терапии успешно применяются в гастроэнтерологии [17-20]. Немедикаментозные методы лечения рефлюкс-эзофаги-та впервые были разработаны в ЦНИИ курортологии и физиотерапии. На первом этапе основной задачей была разработка методов лечения, способствующих уменьшению воспалительных изменений пищевода, улучшению его трофики и запирательной функции кардии, снижению кислотообразующей функции желудка. В публикациях последних лет большое внимание уделяется исследованию влияния физических факторов на регуляторные системы организма у больных ГЭРБ, в частности на вегетативный статус и нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера, а также психоэмоциональное состояние и качество жизни. Результаты научных исследований показали эффективность курсового приема питьевых минеральных вод в терапии больных ГЭРБ [19]. Применяли комплексное лечение, включающее питьевой курс сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды, которую назначали по 100-200 мл 3 раза в день в подогретом до 38оС виде за 90-60 или 30 мин до еды (в зависимости от исходного уровня кислотности желудочного сока) и аппликации иловой или торфяной грязи на эпигастральную область и нижнюю часть грудины (длительность процедур 15-20 мин, 8-12 на курс лечения) в чередовании с радоновыми ваннами концентрацией радона 40 нКи/л, температуры 36-37оС, назначаемых через день, 8-10 на курс лечения. Доказана высокая терапевтическая эффективность питьевого курса гидрокарбонатно-сульфатной магниевонатриевой воды, применяемой в виде монотерапии у больных неэрозивной формой ГЭРБ с кардиальными проявлениями, обусловленная относительным симпа-толитическим и антиаритмическим эффектами за счет коррекции вегетативного дисбаланса [20]. Известно, что применение грязелечения способствует улучшению микроциркуляции и стимуляции трофики и регенеративных процессов [21]. В частности, установлено, что более выраженный эффект в лечении больных рефлюкс-эзофагитом оказывает применение аппликаций иловой грязи на эпигастральную область, разогретой до 38оС, и кислого торфа, разогретого до 44оС. Разработаны методики лечения больных ГЭРБ с применением других физических факторов: синусоидальных модулированных токов (СМТ), импульсной низкочастотной электротерапии по методике электросна, электромагнитного поля сверхвысокой частоты, структурно-резонансной электромагнитотерапии (СРТ), переменного магнитного поля низкой частоты. СМТ применяют в переменном режиме при глубине модуляции от 25 до 50% частотой 100 Гц, используя I и IV род работы по 3 мин каждый с длительностью процедуры 6-8 мин. Электроды размером 10 х 15 см располагают поперечно на область желудка и нижнегрудного отдела позвоночника. По наблюдениям В.М. Кислиной [22] под воздействием СМТ, по данным эзофагогастродуоденоскопии уменьшаются проявления недостаточности кардии, что препятствует рефлюксу в пищевод кислого содержимого желудка, по данным внутрижелудочной р^метрии снижается кислотность желудочного сока. Проведенные исследования легли в основу комплексного лечения данной группы больных. Применяли курс сульфатно-кальциево-магниевой воды, процедуры СМТ с локализацией на эпигастральную область, которые чередовали через день с радоновыми ваннами (40 нКи/л) температуры 36-37оС длительностью 10-12 мин. Всего на курс лечения по 8-10 процедур СМТ и ванн [23]. При наличии у больных рефлюкс-эзофагитом выраженного болевого синдрома предложена методика СМТ-фореза ганглерона [23]. Для этого анод располагают в эпигастральной области, катод - симметрично сзади в области XhIV-ТЬ^ (по поперечной методике). Гидрофильную прокладку смачивают 1 мл 0,1% раствора ганглерона и располагают ее в области анода. Используют I и II род работы (по 3 мин каждый), частоту модуляции - 50 Гц при глубине 50%. Введение ганглерона существенно повышает терапевтический эффект процедур СМТ. Доказана эффективность использования в лечении больных ГЭРБ импульсных низкочастотных токов, назначаемых по методике электросна. Используя глазнично-затылочное расположение электродов, воздействуют импульсными токами прямоугольной формы частотой 10 Гц. При этом катод располагают на коже век, анод - в области сосцевидных отростков. Процедуры проводят в течение 30 мин, через день, на курс лечения 10-15 процедур, которые целесообразно выполнять после общих йодобромных ванн температуры 35-37оС продолжительностью 10-15 мин [24]. Воздействие электромагнитным излучением сверхвысокой частоты (ДМВ-терапия) можно осуществлять, например, с помощью аппарата «Волна-2» прямоугольным излучателем размером 35 х 16 см, мощностью 25 Вт на воротниковую область. Курс лечения обычно включает 8-10 процедур. ДМВ-терапию целесообразно чередовать с общими йодобромными ваннами температуры 36-37оС продолжительностью 10-15 мин [25]. В результате проводимого лечения у большинства пациентов наблюдалась положительная динамика клинических проявлений заболевания. В 75% случаев к концу курса лечения отмечалось исчезновение изжоги, более чем у половины больных прошли жалобы на отрыжку. У преобладающего большинства пациентов исчезли жалобы на тяжесть в эпигастрии после еды, боли в подложечной области, чувство кома за грудиной, дисфагию [8]. Интерференционные токи способствуют уменьшению спазма сосудов в области воздействия, усилению венозного оттока, улучшению трофики тканей [26]. Воздействуют на эпигастральную область токами постоянной частоты 90-100 Гц, силой до 50 мА по 10-20 мин ежедневно или через день. На этих частотах наиболее отчетливо проявляются тормозящее действие на симпатический отдел вегетативной нервной системы, анальгетический и спазмолитический эффекты. Разработано и научно обосновано применение СРТ у больных ГЭРБ с эзофагитом 0 степени в виде монотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами [27]. Процедуры СРТ проводят от аппарата РЕ-МАТЕРП. Воздействие бесконтактное, системное (посредством индукторов), действующий фактор -переменное электромагнитное поле, режим № 43, спектр частот 0,26-45 100 Гц, продолжительность процедуры при указанном режиме - 43 мин, курс лечения состоит из 8-10 процедур. В результате лечения отмечено купирование клинической симптоматики и улучшение психоэмоционального состояния у пациентов, купирование признаков эзофагита, уменьшение (по данным эндоскопии) отека и гиперемии СО пищевода, коррекция нарушений вегетативной регуляции, достоверное снижение повышенных показателей вазоактивного интестинального полипептида - нейротрансмиттера, регулирующего тонус нижнего пищеводного сфинктера, что может способствовать улучшению его функционального состояния. Включение в комплекс лечения йодобромных ванн существенно повышало эффективность проводимой терапии [4]. Положительный эффект получен в случае комбинированного воздействия процедур низкочастотного переменного магнитного поля и нафталанотерапии пациентам с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой. Воздействие магнитным полем осуществляли на эпигастральную область и область проекции корней легких интенсивностью 4 мТл, частотой 8 Гц, продолжительность 15-20 мин. Курс лечения состоял из 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Аппликации нафталана, разогретого до 37оС, на область проекции корней легких и на эпигастральную зону проводили ежедневно по 15-20 мин, на курс лечения 10-12 процедур [28]. В качестве метода лечения больных ГЭРБ, влияющего на нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера и оказывающего антацид-ный эффект, проводился курс иглорефлексотерапии на корпоральные точки. В основе базисного рецепта были следующие точки: Е36, Е25, Е23, GI11, МС6, RP6, VC12, VC10, V^3, E45. Наряду с базисным рецептом использовали акупунктурные точки с учетом индивидуальных проявлений заболевания и сопутствующей патологии. Курс лечения 10-12 сеансов. В результате проводимой терапии больные в большинстве случаев отмечали положительную динамику клинических проявлений ГЭРБ. У преобладающего большинства пациентов жалобы на изжогу уменьшались после 3-4 и исчезали после 7-8 процедур [29]. Отмечено положительное влияние акупунктуры на функциональное состояние пищевода и кислотообразующую функцию желудка. При суточном рН-мониторировании пищевода и желудка отмечено достоверное снижение преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера во время процедуры акупунктуры и повышение рН желудочного содержимого. Установлено достоверное снижение повышенных показателей вазоактивного интестинального полипептида после курса лечения методом акупунктуры. Высокая терапевтическая эффективность, способность воздействовать на различные звенья патогенеза ГЭРБ, отсутствие побочных реакций и возможность подбора точек в зависимости от индивидуальных особенностей пациента с учетом сопутствующей патологии позволяют отдать предпочтение в лечении больных ГЭРБ с эзофагитом 0 и I степени (по классификации Savary - Miller) акупунктуре. Разработанные физиотерапевтические методики можно назначать в условиях поликлиник, стационаров, санаториев, как самостоятельно, так и в комбинации с приемом минеральных вод и бальнеопроцедур. Применение методов физической терапии показано больным ГЭРБ, а также рефлюкс-эзофагитом, возникшим на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита или после операции на желудке, желчных путях с болевой, диспептической, дисфагической и смешанными формами заболевания, легкой и средней степенью тяжести, вне фазы обострения. Применение физических факторов противопоказано при тяжелой форме ГЭРБ, осложненной стриктурами, язвами, кровотечениями из вен пищевода, пищеводом Баррета, в случае подозрений на доброкачественные или злокачественные опухоли, при наличии общих противопоказаний для применения методов физической терапии. Санаторно-курортное лечение - обязательный этап реабилитационных мероприятий для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В санатории направляются больные преимущественно при стихании воспалительного процесса или в стадии ремиссии заболевания [23, 26, 30]. Использование природных лечебных факторов является одной из действенных мер в лечении гастроэнтерологических больных и направлено на восстановление кислотообразующей, моторной, секреторной, метаболической, иммунной и детоксикационной функций органов пищеварения, повышение неспецифической резистентности организма, его резервов адаптации, стимуляции трофики и репаративной регенерации. Медицинская и экономическая эффективность санаторно-курортного лечения гастроэнтерологических больных подтверждена многочисленными исследованиями [23, 30]. При курортном лечении гастроэнтерологических больных необходимо учитывать особенности имеющихся месторождений минеральных вод и лечебных грязей и в определенной степени климатические условия. Исходя из вышеизложенного, больных ГЭРБ необходимо направлять преимущественно на бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, а также сульфидными и торфяными грязями. Больных рефлюкс-эзофагитом c повышенной или нормальной секреторной функцией желудка предпочтительнее направлять на курорты с щелочными мало- или среднеминерализованными водами с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного и кальциевого ионов (Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Пятигорск и др.) [23, 26]. Пациентам со сниженной секреторной функцией желудка более показаны курорты с преимущественно среднеминерализованными минеральными водами с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора и натрия (Горячий Ключ, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Нальчик, Старая Русса, Усть-Качка и др.). Пациентам с рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени тяжести показано направление на курорты, располагающие минеральными водами и лечебными грязями (Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Липецк, Миргород, Пятигорск, Старая Русса и др.). Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения больных ГЭРБ являются тяжелые формы хронического эзофагита, ГЭРБ с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, рубцовые сужения пищевода и привратника.
×

About the authors

V. V Golubeva

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Rehabilitative Medicine and Balneotherapeutics”

Email: golubeva.victoria@rambler.ru

References

  1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М.; 1999.
  2. Spechler S. Epidemiology of gastroesophageal history of gastroesophageal reflux disease. Digestion. 1992; 51 (Suppl. 1): 24-9.
  3. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин В.Т. Нарушения пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012; 2: 14-21.
  4. Эфендиева М.Т., Тишкова Е.Б., Абдурахманова А.З. Динамика показателей регуляторных систем у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под влиянием восстановительного лечения структурно-резонансной электромагнитотерапией. Вестник восстановительной медицины. 2010; 6: 72-3.
  5. The story of esophagitis. Janssen Serieson. Quintessence of Everyday Gastroesophageal Pathology. 1992; 1: 1-40
  6. Поройкова М.В., Эфендиева М.Т., Винницкий Л.И. Патофизиологические аспекты регуляции функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера гастроинтестинальными гормонами при кардиоспазме и рефлюкс-эзофагите. Вестник Российской академии наук. 2002; 7: 23-8.
  7. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология. М.; 2009: 10-39.
  8. Эфендиева М.Т., Разумов А.Н., Поройкова М.В. Влияние восстановительного лечения на нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002; 4: 30-2.
  9. Колесников Д.Б., Вознесенская Л.А., Рапопорт С.И. Психические расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта. ч. 1. Клиническая медицина. 2010; 3: 8-12.
  10. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 6: 70-6.
  11. Погромов А.П., Дюкова Г.М., Рыкова С.М., Вейн А.М. Психовегетативные аспекты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональные расстройства пищевода. Клиническая медицина. 2005; 12: 41-4.
  12. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал. 2010; 18 (13): 830-2.
  13. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. Поддерживающая терапия ГЭРБ: решенные, нерешенные, спорные вопросы. Эффективная фармакотерапия. 2011; 3: 23-6.
  14. Field S.K., Sutherland I.R. Antireflux therapy improves asthma symptoms but not lung function. Chest. 1998, 114 (1): 275-83.
  15. Wang W., Huang I., Zheng G. et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose in patients with non-cardiac chest pain? Arch. Intern. Med. 2005; 165: 1222-8.
  16. Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Бобровницкий И.П. Показатель адренорецепции клеточных мембран: референтные величины и информативность в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Авиакосмическая и экологическая медицина. 1996; 30 (4): 46-50.
  17. Филимонов Р.М., Линок В.А., Мусаева О.М., Филимонова Т.Р. Оценка эффективности лазеротерапии в биосинхронизированном режиме и режиме постоянной частоты в лечении язвенной болезни. Физиотерапевт. 2012; 3: 17-21.
  18. Куликов А.Г. Роль физической терапии при воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2007; 6: 3-8.
  19. Эльдарханов В.-А. Ю. Изменение функционального состояния пищевода и желудка у больных рефлюкс-эзофагитом под влиянием комплексного лечения с применением курортных факторов: Дис.. канд. мед. наук. М.; 1975.
  20. Эфендиева М.Т., Бадтиева В.А., Русенко Н.И. Магнийсодержащие минеральные воды в лечении больных с кардиальными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры. 2006; 6: 31-4.
  21. Бадалов Н.Г., Крикорова С.А. Грязелечение: теория, практика, проблемы и перспективы развития. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012; 3: 50-2.
  22. Выгоднер Е.Б., Кислина В.М. К патогенезу рефлюкс-эзофагита. Клиническая медицина. 1980; 3: 27-31.
  23. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии. М.; 1987.
  24. Подлужная Т.С. Реабилитация больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рефлюкс-эзофагитом с применением электросна и йодобромных ванн: Дис.. канд. мед. наук. М.; 1996.
  25. Эфендиева М.Т. Электромагнитные поля сверхвысокой частоты и йодобромные ванны в восстановительном лечении больных кардиоспазмом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002; 2: 16-8.
  26. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы в гастроэнтерологии. СПб.; 2004.
  27. Эфендиева М.Т., Тишкова.Е.Б., Абдурахманова А.З., Русенко Н.И. Структурно-резонансная электромагнитотерапия и йодобромные ванны в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2010; 6: 21-4.
  28. Эфендиева М.Т., Бадалов Н.Г., Голубева В.В. Влияние магнитотерапии и нафталана на клиническое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой. Вестник восстановительной медицины. 2013; 1: 53-6.
  29. Эфендиева М.Т. Немедикаментозная коррекция нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера при различных формах его патологии: Дис. д-ра мед. наук. М.; 2003.
  30. Барановский А.Ю., ред. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения. СПб: Фолиант; 2002.

Statistics

Views

Abstract: 90

PDF (Russian): 25

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2013 Eco-Vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies