Non-medicamental methods for the treatment of the patients presenting with gastroesophageal reflux disease

Full Text

В настоящее время гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ), в основе которой лежат расстройства моторики и сфинктерного аппарата пищевода, по своей частоте, возможным тяжелым проявлениям и опасным последствиям признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии [1]. Ведущий клинический симптом ГЭРБ - изжога, встречается у 20-40% всего населения раз- Голубева Виктория Владимировна, e-mail: golubeva.victoria@ rambler.ru витых стран [2], в России - у 40-60% взрослого населения, а морфологические признаки эзофагита - у 12-16% всей популяции. Согласно данным J. Janssen (1995), ГЭРБ - это полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего кардиоэзофаге-ального сфинктера (НКЭС), снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой оболочки (СО) пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым [3, 4]. Выделяется три основных фактора патогенеза ГЭРБ [5]: • снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера; • повышение внутрижелудочного давления; • нарушение перистальтики пищевода, которое приводит к замедлению пищеводного клиренса. Защитные механизмы против повреждающих факторов СО пищевода включают его двигательную активность, адекватную саливацию и резистентность эпителия СО. Кроме этого, большое значение в защите СО пищевода играет состояние микроциркуляции. В антирефлюксный барьер входит и активная функция диафрагмы. Сокращение диафрагмы является добавочным механизмом в повышении давления в НКЭС. Любое повышение давления в брюшной полости распространяется на все органы, включая и брюшной отдел пищевода. Обычно нормальное давление в области НКЭС составляет около 15-30 мм рт. ст., в то время как у лиц с пищеводным рефлюксом оно обычно ниже 10 мм рт. ст. Поэтому, чем выше давление в области НКЭС, тем меньше выражен рефлюкс. В норме у человека защитную роль СО пищевода выполняет и саливация, благодаря кислотонейтрализующей способности слюны, содержащей бикарбонаты. Слюнная жидкость инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него желудочного содержимого. Определенную роль в нейтрализации кислотно-пептического фактора при рефлюксе желудочного содержимого в пищевод играет и местная секреция гидрокарбонатов подслизистыми железами дистальной части пищеводa. Формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнано, что пусковым механизмом является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции [6-8]. Среди многочисленных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить природу неэрозивной формы ГЭРБ, не последнюю роль играют нарушения в психоэмоциональной и вегетативной сферах [9-11]. Медикаментозное лечение ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод и применении препаратов, оказывающих влияние на нарушения моторики верхнего отдела желудочнокишечного тракта. В связи с этим основным направлением лечения является антисекреторная терапия и назначение прокинетиков [7, 12-15]. Известно, что тонус гладкой мускулатуры находится в определенной зависимости от вегетативной регуляции и адрено-рецепции [16]. В лечении ГЭРБ актуальным является воздействие на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера, что можно осуществить, используя современные лекарственные препараты. Однако литературные данные показывают сложность проблемы лечения ГЭРБ. С одной стороны -широкое распространение заболевания среди населения, снижение качества жизни, риск таких грозных осложнений, как кровотечение, пищевод Баррета, ма-лигнизация язв пищевода, с другой стороны - побочные действия медикаментов, применяемых для лечения ГЭРБ, делают актуальным поиск новых методов немедикаментозного лечения, в частности природных и преформированных физических факторов. Методы курортной и физической терапии успешно применяются в гастроэнтерологии [17-20]. Немедикаментозные методы лечения рефлюкс-эзофаги-та впервые были разработаны в ЦНИИ курортологии и физиотерапии. На первом этапе основной задачей была разработка методов лечения, способствующих уменьшению воспалительных изменений пищевода, улучшению его трофики и запирательной функции кардии, снижению кислотообразующей функции желудка. В публикациях последних лет большое внимание уделяется исследованию влияния физических факторов на регуляторные системы организма у больных ГЭРБ, в частности на вегетативный статус и нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера, а также психоэмоциональное состояние и качество жизни. Результаты научных исследований показали эффективность курсового приема питьевых минеральных вод в терапии больных ГЭРБ [19]. Применяли комплексное лечение, включающее питьевой курс сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды, которую назначали по 100-200 мл 3 раза в день в подогретом до 38оС виде за 90-60 или 30 мин до еды (в зависимости от исходного уровня кислотности желудочного сока) и аппликации иловой или торфяной грязи на эпигастральную область и нижнюю часть грудины (длительность процедур 15-20 мин, 8-12 на курс лечения) в чередовании с радоновыми ваннами концентрацией радона 40 нКи/л, температуры 36-37оС, назначаемых через день, 8-10 на курс лечения. Доказана высокая терапевтическая эффективность питьевого курса гидрокарбонатно-сульфатной магниевонатриевой воды, применяемой в виде монотерапии у больных неэрозивной формой ГЭРБ с кардиальными проявлениями, обусловленная относительным симпа-толитическим и антиаритмическим эффектами за счет коррекции вегетативного дисбаланса [20]. Известно, что применение грязелечения способствует улучшению микроциркуляции и стимуляции трофики и регенеративных процессов [21]. В частности, установлено, что более выраженный эффект в лечении больных рефлюкс-эзофагитом оказывает применение аппликаций иловой грязи на эпигастральную область, разогретой до 38оС, и кислого торфа, разогретого до 44оС. Разработаны методики лечения больных ГЭРБ с применением других физических факторов: синусоидальных модулированных токов (СМТ), импульсной низкочастотной электротерапии по методике электросна, электромагнитного поля сверхвысокой частоты, структурно-резонансной электромагнитотерапии (СРТ), переменного магнитного поля низкой частоты. СМТ применяют в переменном режиме при глубине модуляции от 25 до 50% частотой 100 Гц, используя I и IV род работы по 3 мин каждый с длительностью процедуры 6-8 мин. Электроды размером 10 х 15 см располагают поперечно на область желудка и нижнегрудного отдела позвоночника. По наблюдениям В.М. Кислиной [22] под воздействием СМТ, по данным эзофагогастродуоденоскопии уменьшаются проявления недостаточности кардии, что препятствует рефлюксу в пищевод кислого содержимого желудка, по данным внутрижелудочной р^метрии снижается кислотность желудочного сока. Проведенные исследования легли в основу комплексного лечения данной группы больных. Применяли курс сульфатно-кальциево-магниевой воды, процедуры СМТ с локализацией на эпигастральную область, которые чередовали через день с радоновыми ваннами (40 нКи/л) температуры 36-37оС длительностью 10-12 мин. Всего на курс лечения по 8-10 процедур СМТ и ванн [23]. При наличии у больных рефлюкс-эзофагитом выраженного болевого синдрома предложена методика СМТ-фореза ганглерона [23]. Для этого анод располагают в эпигастральной области, катод - симметрично сзади в области XhIV-ТЬ^ (по поперечной методике). Гидрофильную прокладку смачивают 1 мл 0,1% раствора ганглерона и располагают ее в области анода. Используют I и II род работы (по 3 мин каждый), частоту модуляции - 50 Гц при глубине 50%. Введение ганглерона существенно повышает терапевтический эффект процедур СМТ. Доказана эффективность использования в лечении больных ГЭРБ импульсных низкочастотных токов, назначаемых по методике электросна. Используя глазнично-затылочное расположение электродов, воздействуют импульсными токами прямоугольной формы частотой 10 Гц. При этом катод располагают на коже век, анод - в области сосцевидных отростков. Процедуры проводят в течение 30 мин, через день, на курс лечения 10-15 процедур, которые целесообразно выполнять после общих йодобромных ванн температуры 35-37оС продолжительностью 10-15 мин [24]. Воздействие электромагнитным излучением сверхвысокой частоты (ДМВ-терапия) можно осуществлять, например, с помощью аппарата «Волна-2» прямоугольным излучателем размером 35 х 16 см, мощностью 25 Вт на воротниковую область. Курс лечения обычно включает 8-10 процедур. ДМВ-терапию целесообразно чередовать с общими йодобромными ваннами температуры 36-37оС продолжительностью 10-15 мин [25]. В результате проводимого лечения у большинства пациентов наблюдалась положительная динамика клинических проявлений заболевания. В 75% случаев к концу курса лечения отмечалось исчезновение изжоги, более чем у половины больных прошли жалобы на отрыжку. У преобладающего большинства пациентов исчезли жалобы на тяжесть в эпигастрии после еды, боли в подложечной области, чувство кома за грудиной, дисфагию [8]. Интерференционные токи способствуют уменьшению спазма сосудов в области воздействия, усилению венозного оттока, улучшению трофики тканей [26]. Воздействуют на эпигастральную область токами постоянной частоты 90-100 Гц, силой до 50 мА по 10-20 мин ежедневно или через день. На этих частотах наиболее отчетливо проявляются тормозящее действие на симпатический отдел вегетативной нервной системы, анальгетический и спазмолитический эффекты. Разработано и научно обосновано применение СРТ у больных ГЭРБ с эзофагитом 0 степени в виде монотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами [27]. Процедуры СРТ проводят от аппарата РЕ-МАТЕРП. Воздействие бесконтактное, системное (посредством индукторов), действующий фактор -переменное электромагнитное поле, режим № 43, спектр частот 0,26-45 100 Гц, продолжительность процедуры при указанном режиме - 43 мин, курс лечения состоит из 8-10 процедур. В результате лечения отмечено купирование клинической симптоматики и улучшение психоэмоционального состояния у пациентов, купирование признаков эзофагита, уменьшение (по данным эндоскопии) отека и гиперемии СО пищевода, коррекция нарушений вегетативной регуляции, достоверное снижение повышенных показателей вазоактивного интестинального полипептида - нейротрансмиттера, регулирующего тонус нижнего пищеводного сфинктера, что может способствовать улучшению его функционального состояния. Включение в комплекс лечения йодобромных ванн существенно повышало эффективность проводимой терапии [4]. Положительный эффект получен в случае комбинированного воздействия процедур низкочастотного переменного магнитного поля и нафталанотерапии пациентам с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой. Воздействие магнитным полем осуществляли на эпигастральную область и область проекции корней легких интенсивностью 4 мТл, частотой 8 Гц, продолжительность 15-20 мин. Курс лечения состоял из 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Аппликации нафталана, разогретого до 37оС, на область проекции корней легких и на эпигастральную зону проводили ежедневно по 15-20 мин, на курс лечения 10-12 процедур [28]. В качестве метода лечения больных ГЭРБ, влияющего на нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера и оказывающего антацид-ный эффект, проводился курс иглорефлексотерапии на корпоральные точки. В основе базисного рецепта были следующие точки: Е36, Е25, Е23, GI11, МС6, RP6, VC12, VC10, V^3, E45. Наряду с базисным рецептом использовали акупунктурные точки с учетом индивидуальных проявлений заболевания и сопутствующей патологии. Курс лечения 10-12 сеансов. В результате проводимой терапии больные в большинстве случаев отмечали положительную динамику клинических проявлений ГЭРБ. У преобладающего большинства пациентов жалобы на изжогу уменьшались после 3-4 и исчезали после 7-8 процедур [29]. Отмечено положительное влияние акупунктуры на функциональное состояние пищевода и кислотообразующую функцию желудка. При суточном рН-мониторировании пищевода и желудка отмечено достоверное снижение преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера во время процедуры акупунктуры и повышение рН желудочного содержимого. Установлено достоверное снижение повышенных показателей вазоактивного интестинального полипептида после курса лечения методом акупунктуры. Высокая терапевтическая эффективность, способность воздействовать на различные звенья патогенеза ГЭРБ, отсутствие побочных реакций и возможность подбора точек в зависимости от индивидуальных особенностей пациента с учетом сопутствующей патологии позволяют отдать предпочтение в лечении больных ГЭРБ с эзофагитом 0 и I степени (по классификации Savary - Miller) акупунктуре. Разработанные физиотерапевтические методики можно назначать в условиях поликлиник, стационаров, санаториев, как самостоятельно, так и в комбинации с приемом минеральных вод и бальнеопроцедур. Применение методов физической терапии показано больным ГЭРБ, а также рефлюкс-эзофагитом, возникшим на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита или после операции на желудке, желчных путях с болевой, диспептической, дисфагической и смешанными формами заболевания, легкой и средней степенью тяжести, вне фазы обострения. Применение физических факторов противопоказано при тяжелой форме ГЭРБ, осложненной стриктурами, язвами, кровотечениями из вен пищевода, пищеводом Баррета, в случае подозрений на доброкачественные или злокачественные опухоли, при наличии общих противопоказаний для применения методов физической терапии. Санаторно-курортное лечение - обязательный этап реабилитационных мероприятий для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В санатории направляются больные преимущественно при стихании воспалительного процесса или в стадии ремиссии заболевания [23, 26, 30]. Использование природных лечебных факторов является одной из действенных мер в лечении гастроэнтерологических больных и направлено на восстановление кислотообразующей, моторной, секреторной, метаболической, иммунной и детоксикационной функций органов пищеварения, повышение неспецифической резистентности организма, его резервов адаптации, стимуляции трофики и репаративной регенерации. Медицинская и экономическая эффективность санаторно-курортного лечения гастроэнтерологических больных подтверждена многочисленными исследованиями [23, 30]. При курортном лечении гастроэнтерологических больных необходимо учитывать особенности имеющихся месторождений минеральных вод и лечебных грязей и в определенной степени климатические условия. Исходя из вышеизложенного, больных ГЭРБ необходимо направлять преимущественно на бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, а также сульфидными и торфяными грязями. Больных рефлюкс-эзофагитом c повышенной или нормальной секреторной функцией желудка предпочтительнее направлять на курорты с щелочными мало- или среднеминерализованными водами с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного и кальциевого ионов (Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Пятигорск и др.) [23, 26]. Пациентам со сниженной секреторной функцией желудка более показаны курорты с преимущественно среднеминерализованными минеральными водами с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора и натрия (Горячий Ключ, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Нальчик, Старая Русса, Усть-Качка и др.). Пациентам с рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени тяжести показано направление на курорты, располагающие минеральными водами и лечебными грязями (Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Липецк, Миргород, Пятигорск, Старая Русса и др.). Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения больных ГЭРБ являются тяжелые формы хронического эзофагита, ГЭРБ с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, рубцовые сужения пищевода и привратника.

About the authors

V. V Golubeva

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Rehabilitative Medicine and Balneotherapeutics”

Email: golubeva.victoria@rambler.ru

References

Supplementary files