THE APPLICATION OF FLUCTUOPHORESIS FOR THE COMBINED TREATMENT OF MODERATE AND SEVERE CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS

Full Text

Воспалительные заболевания пародонта являются медико-социальной проблемой. Распространенность этих заболеваний среди взрослого населения в мире остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. В России в возрастной группе 35-44 года она приближается к 100% [1, 7]. Имеются лишь единичные работы о применении флюктуоризации в комплексном лечении генерализованного пародонтита [3]. Поэтому целью исследования явились разработка и научное обоснование методик лекарственного флюктуофореза в восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП). Материал и методы В исследовании приняли участие 220 человек (58 мужчин и 162 женщины) в возрасте 35-75 лет с верифицированным диагнозом ХГП средней (160 человек) и тяжелой (60 человек) степени тяжести. Пациенты проходили комплексное обследование в терапевтическом отделении Московской областной стоматологической поликлиники в период с 2010 по 2012 г. Обследование проводили до начала лечения, сразу после его окончания и через 6 и 12 мес. Изучение отдаленных результатов позволило установить зависимость длительности периода ремиссии заболевания и степени компенсаторных возможностей тканей пародонта от использованного метода лечения. Перед началом курса флюктуофореза определяли и в последующем контролировали уровень гигиены полости рта. При изучении индивидуального стоматологического статуса обследуемых выполняли санацию полости рта. При необходимости осуществляли закрытый и открытый кюретаж. В амбулаторной карте фиксировали данные опроса и осмотра пациента, состояние местного статуса и результаты определения пародонтальных индексов: модифицированного индекса кровоточивости Мюлеманна-Коуэла (Muhlemann-Cowell, 1975), гигиенического индекса Силнесса-Лоэ (Silness-Loe, 1964), индекса ПМА fShour I., Massler M., 1947). Индекс Мюлеманна-Коуэла используется для характеристики степени воспаления в тканях пародонта. Пуговчатым зондом без давления проводили по дну зубодесневой борозды/пародонтального кармана в области зубов Рамфьорда (16, 21, 24, 36, 41, 44) и оценивали время возникновения кровоточивости. Индекс Силнесса-Лоэ используется для количественной оценки уровня гигиены полости рта пациента. Для этого определяется количество мягкого зубного налета в придесневой области зубов Рам-фьорда. С помощью индекса ПМА количественно оценивается интенсивность и распространенность воспалительной реакции. После окрашивания десны раствором Люголя проводили учет воспаления в различных зонах десны (в баллах) в области всех зубов: межзубных сосочках, в маргинальной десне и прикрепленной десне. Результат оценки выражается в процентах. Рентгенологическое исследование включало ортопантомографию и прицельные дентальные снимки, что позволило оценить изменения костной ткани в области всех групп зубов и получить информацию о симметричности поражения. Локальную микроциркуляцию изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), для чего использовали компьютеризованный лазерный анализатор капиллярного кровотока "ЛАКК-02" ("Лазма", Россия). Определяли показатель микроциркуляции, который складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров, и коэффициент вариации, характеризующий вазомоторную активность микрососудов и представляющий собой соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости [2]. Реопародонтографию проводили с помощью двухканальной реографической приставки РПКА2- 01 (ЗАО НТЦ МЕДАСС, Россия) и оценивали реопа-родонтограммы визуально, а также с помощью числовых показателей: реографического индекса (РИ), индекса периферического сопротивления (ИПС) и индекса эластичности (ИЭ). Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 4 группы, в каждую из которых вошло 40 пациентов с ХГП средней степени тяжести и 15 пациентов с тяжелым ХГП. Пациентам контрольной группы проводилась флюктуоризация от аппарата АСБ-2М (ООО "Каскад-ФТО", Россия) по продольной методике. Два сдвоенных десневых электрода размером 1 х 10 см, смоченных водой (анод), помещали на слизистую оболочку десен верхней и нижней челю- 1/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ сти. Пассивный электрод (катод) размером 10 х 15 см располагали на правом предплечье. Форма тока монополярная, интенсивность - средняя, длительность процедуры 10 мин, количество процедур 10 на курс лечения. Процедуры проводили ежедневно. Пациентам трех основных групп проводился флюк-туофорез: в 1-й - раствора актовегина (раствор для инъекций в ампулах по 5 мл с концентрацией препарата 40 мг/мл) [4]; во 2-й - раствора милдроната (раствор для внутривенного введения 100 мг/мл в ампулах по 5 мл) [5, 8]; в 3-й - раствора нивали-на (галантамина; 0,5% раствор для инъекций 1мл) [6]. Препараты наносились на десневые электроды (анод), параметры проведения процедур те же, что и в контрольной группе. Результаты и обсуждение По данным клинического обследования пациентов до начала курса лечения достоверных различий между группами по частоте встречаемости и выраженности основных симптомов не было. Индекс Силнесса-Лоэ непосредственно после курса лечения снижался во всех группах. Пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта и давали подробные рекомендации по индивидуальной гигиене. Прохождение курса лечения способствовало более тщательному индивидуальному уходу за полостью рта, а дополнительные рекомендации на стадиях контроля результатов лечения позволяли поддерживать индекс гигиены на хорошем уровне, несмотря на незначительное его увеличение. При этом в группе с тяжелой степенью ХГП значения индекса гигиены на всех этапах контроля выше, чем в группе со средней степенью, что объясняется трудностью очистки более глубоких пародонтальных карманов. Индекс Силнесса-Лоэ достоверно не отличается во всех группах от такового в контрольной (табл. 1). Показатели индексов Мюле-манна и ПМА достоверно лучше во всех группах по сравнению с контрольной как сразу после курса лечения у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени, так и через 6 мес у пациентов с ХГП средней степени тяжести (см. табл. 1). У пациентов со средней степенью тяжести ХГП после курса флюктуофореза милдроната и в группе с ХГП тяжелой степени после флюктуофореза нивалина положительная динамика была выше, чем в остальных группах. Возрастание показателей индексов Мюлеманна и ПМА, которое происходит у пациентов с ХГП средней степени тяжести через 12 мес, а у пациентов с ХГП тяжелой степени - уже через 6 мес, свидетельствует об окончании ремиссии (см. табл. 1). Значения ИПС, ИЭ и РИ на стадии обследования до начала лечения во всех группах достоверно не различались. При обследовании сразу после прохождения курса лечения и через 6 мес у пациентов с ХГП средней степени тяжести установлено улучшение нарушенных показателей данных индексов, достоверно менее значительное в группе контроля по сравнению с остальными. У пациентов с ХГП тяжелой степени подобное улуч- Динамика изменения клинических индексов Таблица 1 р I Индекс Группа До лечения После лечения Через 6 мес Через 12 мес Силнесса-Лоэ (норма 0 -налет от- Контрольная 2,01±0,21 2,—±0,17 0,15±0,06* -0-,-1-6-±-0-,-0-7-*- 0,22±0,07* -0-,2-5-±--0-,0-7-*- 0,27±0,06* -0-,-4-7-±-0-,-0-6-*сутствует) 1-я 1,89±0,22 0,16±0,05* 0,23±0,07* 0,25±0,05* 2Д4±0,19 -0-,-1-8-±-0-,-0-7-*- 0,21±0,07* -0-,-5-5-±-0-,-0-5-*- 2-я 1,92±0,22 0,17±0,06* 0,21±0,06* 0,26±0,06* 2Д6±0,19 0,11±0,08* 0,21±0,08* -0-,4-8-±--0,-0-6-*- 3-я 1,88±0,24 0,15±0,07* 0,21±0,07* 0,28±0,04* 2-14±0,18 0-,-1-8-±-0-,-0-8-* 0-,-2-7-±-0-,-0-8-* 0-,-4-8-±-0-,-0-8-* Мюлеманна Контрольная (норма 0 2,31±0,17 0,72±0,09* 0,84±0,05* 2,11±0,19 - кровоточивость отсут- 2,41±0,28 0,94 ±0,05* 2,44±0,11 -2-,-5-2-±-0-,-2-5ствует ) 1-я 2,28±0,22 0,55±0,22* 0,65±0,11* 2,22±0,17 -2-,-5-2-±-0-,-2-8- -0-,-6-2-±-0-,-0-8-*- 2-23±0,12 -2-,-5-5-±-0-,-2-7- 2-я 2,35±0,19 0,25±0,06*,** 0,33±0,09*,** 2,31±0,18 2,31 ±0,26 -0-,-7-2-±-0-,-0-7-*- 2,22±0,11 -2-,-4-8-±-0-,-2-7- 3-я 2,29±0,18 0,57±0,07* 0,63±0,12* 2,08±0,25 2,44 ±0,27 0-31 ±0,22*,** 2-20±0,12 -2-,-3-9-±-0-,-2-8- ПМА (в %) (норма 0% - Контрольная 69,3±7,2 25,5±5,2* 28,4±4,2* 48,3±7,2* воспаление -8-0-,-5-±-4-,-2- --^±5,1* 73,2±3,1 -7-9-,-5-±-8-,-2отсутствует ) 1-я 72,8±5,1 14,2±5,1*,** 17,4±4,2*,** 44,6±8,4* -8-4-,-8-±-4-,-8- 18,2±6,1*,** --7-5-,-4-±-6-,-2-- -8-2-,-6-±-5-,-9- 2-я 67,2±7,1 10,4±2,2*,** 11,2±3,1*,** 47,4±9,2* -8-7-,-4-±-7-,-2- 17,3±3,1*,** 51,2±7,1 86,1±6,2 3-я 72,4±7,2 14,2±5,1*,** 19,4±4,2*,** 51,8±6,8* --^±7,1 13,2±4,1*,** 77,1±9,3 -7-9-,-1-±-6-,-1- Примечание. Здесь и в табл. 2-4: в числителе - группа пациентов с ХГП сред-^ ней степени тяжести, в знаменателе - группа пациентов с ХГП тяжелой степени; ^ * - достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с аналогичными показателями до; ле-^ чения; ** - достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с аналогичными временными р показателями после лечения в контрольной группе. ^ 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 1/2013 Динамика показателей реопародонтографии Таблица 2 | Группа До лечения После лечения Через 6 мес Через 12 мес Контрольная 109,5±6,4 99,5±4,5* 106,3±5,5 105,8±7,3 119^7-’ 1Щ5±4,5* 113-2±5,5* 119,6=ь8-1 1-я 110,5±5,3 91,3±4,3*,** 96,2±4,1*,** 106,5±5,6 120,5±7,3 -1-0-1-,2-±-4-,-3-*-,*-*- 112,,2±7,—1 121,5±5,3 2-я 109,6±5,5 83,2±4,5*,** 84,0±4,5*,** 108,5±6,2 11 -^±5,- 99,7±5,5*,** 114,,0±6,55 -1-1-8-,-0-±-7-,-4- 3-я 112,4±4,9 92,6±3,7*,** 96,5±3,5*,** 109,4±6,3 121,-±4,4 90,1±5,3*,** 113,—=ь3,5* 115,2±6,4 Контрольная 0,035±0,004 0,056±0,003* 0,056±0,003* 0,045±0,005 0,5—2±0,003 0,—51±0,004* 0,———±0,002 0,521±0,005 1-я 0,038±0,003 0,068±0,003*,** 0,068±0,003*,** 0,042±0,004 0,5—5±0,002 0,083±0,003*,** 0,524±0,003 0,521±0,004 2-я 0,042±0,004 0,084±0,002*,** 0,082±0,004*,** 0,046±0,003 0,5—5±0,004 0,065±0,004*,** --0-,-0-2-7-±-0-,-0-0-3-- -0-,-0-2-6-±-0-,-0-0-3- 3-я 0,041±0,006 0,071±0,005*,** 0,071±0,005*,** 0,042±0,006 0,——5±0,004 0,083±0,005*,** --0-,-0-2-9-±-0-,-0-0-3-- 0,525±0,005 Контрольная 61,5±3,2 65,1±2,5 63,3±2,7 62,5±3,3 -5-0-,-4-±-3-,-3- -5-5-,-3-±-2-,-2- -5-3-,-5-±-2-,-5- -5-0-,-9-±-4-,-3- 1-я 60,3±4,3 71,5±4,2*,** 69,4±3,5* 62,3±2,9 49,5±4,2 --6-1-,-7-±-3-,-7-*-- 54,5±3,5 -5-0-,-6-±-3-,-2- 2-я 61,4±4,6 78,5±3,3*,** 75,3±3,8*,** 63,3±3,8 51,2±3,6 --6-3-,-4-±-4-,-3-*-- ---5-3-,-8-±-3-,-8--- 51,5±3,4 3-я 62,3±3,7 72,3±3,1*,** 68,1±3,4* 65,8±3,2 52,2±3,1 71,6±3,8*,** 53,5±2,5 -5-1-,-3-±-3-,-3- Показатель РПГ ИПС, % (норма 80-90%) РИ, Ом (норма 0,08-0,09) ИЭ, % (норма 70-80%) шение наблюдалось лишь непосредственно после окончания курса лечения. Отмечена тенденция к более позитивной динамике показателей ИПС, ИЭ и РИ у пациентов с ХГП средней степени тяжести, получавших флюктуофорез милдроната, и у больных ХГП тяжелой степени, которым проводили флюктуофорез нивалина (табл. 2). Эту тенденцию подтверждает и анализ данных ЛДФ. Следует отметить, что флюктуофорез милдроната воздействует именно на миогенную регуляцию, что подтверждается результатами анализа амплитудно-частотных характеристик ЛДФ. Флюктуофорез нивалина воздействует на нейрогенную регуляцию, и согласно результатам анализа амплитудно-частотных характеристик ЛДФ, наблюдалась тенденция к максимальному улучшению показателей в группе пациентов с ХГП тяжелой степени тяжести. Флюктуофорез актовегина оказывает нейропротекторное и антиоксидантное действие у пациентов с ХГП как средней степени тяжести, так и тяжелой степени (табл. 3). Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что применение лекарственного флюктуофореза в значительной степени влияет на благоприятный исход восстановительного лечения больных ХГП средней и тяжелой степени. Флюктуофо-рез всех трех лекарственных веществ позволяет достичь достоверно лучших результатов в лечении пародонтита как средней, так и тяжелой степени по сравнению с контрольной группой, в которой проводилась только флюктуо-ризация. Анализ полученных данных показал, что больным ХГП средней степени тяжести для восстановления миоген-ной регуляции сосудистого тонусанаиболее целесообразно проводить курс флюктуо-фореза милдроната. Для лечения больных ХГП тяжелой степени с целью коррекции нарушений нейрогенной регуляции целесообразнее использовать флюктуофорез ни-валина. Флюктуофорез акто-вегина целесообразно назначать пациентам с ХГП средней и тяжелой степени, когда не выявлено преобладание нарушения миогенной или нейрогенной регуляции. Повторный курс лечения рекомендован через 8-9 мес для больных ХГП средней степени тяжести и через 5-6 мес - для больных ХГП тяжелой степени.

About the authors

Anna Vladimirovna P’yanzina

Email: megakafedra@gmail.ru

Marina Yur’evna Gerasimenko

References

Supplementary files