THE INFLUENCE OF THE COMBINED PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT ON THE FUNCTIONAL RESERVES OF REGULATORY MECHANISMS IN THE ELDERLY PATIENTS PRESENTING WITH METABOLIC AND DYSTROPHIC OSTEOARTHRITIS

Full Text

Заболевания опорно-двигательной системы имеют в настоящее время все больший удельный вес среди причин, ухудшающих качество жизни людей. Наиболее часто поражаются коленные суставы (около 10% населения старше 55 лет), при этом в 25% случаев развивается инвалидизация [2]. Физиотерапевтические методы занимают одно из ведущих мест в комплексе применения консервативных методов лечения деформирующего остеоартроза. При II-III стадиях остеоартроза коленных суставов они направлены на улучшение питания хряща, обменных процессов, кровоснабжения, предупреждения прогрессирования дегенеративных и дистрофических изменений в мягких тканях и контрактур, восстановление сократительной способности паретичных мышц [5-7]. Известно, что для успешного лечения различных заболеваний важно учитывать состояние вегетативной нервной системы [1]. Одним из существенных признаков возрастных изменений является постепенное снижение адаптационных возможностей организма. Это проявляется уменьшением или даже исчерпанием функциональных резервов, ростом напряжения регуляторных систем и изменением уровня функционирования сердечно-сосудистой системы; регистрируется вегетативный дисбаланс на фоне значительного снижения функциональных резервов регуляторного механизма. Это означает, что уменьшается устойчивость организма по отношению к внешним воздействиям. Характерной особенностью метода анализа вариационной пульсометрии является его неспецифичность по отношению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к самым разнообразным внутренним и внешним воздействиям. Цель исследования - анализ вегетативной напряженности функциональных систем организма при физиотерапевтическом лечении пожилых пациентов Материалы и методы Нами обследовано 40 пациентов с двусторонним обменно-дистрофическим остеоартрозом коленных суставов в возрасте от 64 до 75 лет (67 ± 2 года) и давностью заболевания 16 ± 1, года, без явлений си-новита. Лиц женского пола было 37 (92%) человек, мужского - 3 (8%). Все больные предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром, усиливающийся во время и после физической нагрузки. Средняя выраженность болей в покое по шкале NRS-5 составила 1,42 ± 0,08 балла, боли при движении в суставе - 3,42 ± 0,08 балла, ночных болей - 1,48 ± 0,08 балла. Жалобы на хромоту предъявляли 74,3% больных, на уменьшение толерантности в нагрузке - 100%. Нарушение функции коленных суставов встретилось в 100% случаев (сгибание в среднем 68,28 ± 2,56°, разгибание в среднем 178,85 ± 0,33°). Атрофия мягких тканей нижней конечности с гипотрофией мышц встречалась в 76,7% случаев. Дополнительными средствами опоры (трость) пользовались 11 пациентов. Сопутствующая артериальная гипертензия установлена у всех больных гонартро-зом, преобладала I степень повышения АД, хроническая ишемическая болезнь сердца - у 10 пациентов. При поступлении на лечение в клинику центра все пациенты получали лечение по сопутствующему заболеванию сердечно-сосудистой системы в зависимости от его степени. Полиэтиологический процесс старения обусловливает необходимость комплексного лечения физическими факторами. На основании основных принципов физиотерапевтического лечения больных остеоартрозом [8] использованы две основные схемы физиотерапевтического лечения с учетом сопутствующей патологии. Схема 1 Низкочастотная магнитотерапия (аппарат Полюс-2) на область сустава. Методика воздействия: интенсивность I-III степени с частотой от 17 до 50 Гц с увеличением параметров через каждые 2 процедуры, продолжительность процедуры 15 мин, через день, курсом 8-10. 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 5/2012 Лекарственный электрофорез (аппарат Поток-1, “ЭЛФОР-ПРОФ”) 2% раствора сульфата цинка и 3% раствора тиосульфата натрия на область пораженных суставов. Методика: электроды с лекарственным раствором накладывали на латеральную (катод) и медиальную (анод) поверхность коленного сустава. Сила тока по ощущению, плотность тока 0,05 мА/см2, общее время воздействия 15-20 мин, через день в сочетании с магнитотерапией, на курс 10 процедур. Ультрафонофорез (аппарат УЗТ-1.01Ф) 1% гидро-кортизоновой мази на пораженный сустав. Методика: контактная, лабильная с интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2, режим непрерывный. Время воздействия 5-6 мин на сустав, через день во второй половине дня, на курс 8-10 процедур. Электростимуляция мышц бедра (аппараты Амплипульс-5, Амплипульс-8). Методика: режим переменный, род работы II, частота модуляции 30-20 Гц, глубина модуляции 100%. Длительность импульса 2-3 с, сила тока до безболезненного сокращения мышц, общее время воздействия 12-15 мин, через день в первую половину дня, на курс 10 процедур. Инфракрасная лазеротерапия на область пораженного сустава (аппарат Узор А-2К). Методика: режим излучения импульсный с частотой 600-150 Гц и мощностью в импульсе 6-10 Вт, общее время воздействия 8-10 мин, через день во вторую половину дня, на курс 10 процедур. Схема 2 СМТ-форез 5% раствора димексида в 1% растворе новокаина. Методика: режим выпрямленный, частота модуляций 75 Гц, глубина модуляций 50%, III-I род работы по 5 мин, через день в первую половину дня, на курс 8 процедур. Хромотерапия (аппарат Bioptron). Методика: направить свет на латеральную и медиальную поверхности коленного сустава по 3-5 мин на поле, общее время воздействия 6-10 мин, через день в сочетании с СМТ-форезом, на курс 10 процедур. Электростимуляция паретичных мышц (аппараты Амплипульс-5, Амплипульс-8). Методика: режим переменный, род работы II, частота модуляции 50 Гц, глубина модуляции 100%. Длительность импульса 2-3 с, сила тока до четкого безболезненного сокращения мышц, общее время воздействия 10-12 мин, через день в первую половину дня, на курс 8 процедур. Лазеротерапия (аппарат Милта-Ф-8-01). Методика: воздействие контактное, стабильное, режим импульсный, частота следования импульса 150 Гц, время воздействия 1-2 мин на поле, общее время воздействия 8-10 мин, через день во вторую половину дня, на курс 10 процедур. Анализ вегетативной напряженности функциональных систем организма проводился по данным постпроцессорной компьютерной обработки сердечного ритма (вариационный пульсометрии; Реограф полианализатор РГПА-6/12, Таганрог). Оценивали индекс напряжения (ИН, %/сх) по Баевскому и ряд индексов ритмопульсометрии, характеризующих мощность спектра быстрых и медленных волн [3]. По формулам рассчитывались индексы: - вагосимпатического взаимодействия (LF/HF); - централизации [IC = (%HF + %LH)/%VLF]; - CardStress-индекс [CS = ^О^^ · отклон. RRпроба)/(MO , · отклон.RR „)], отражающий г 74 проба покои7 г адаптационные возможности организма по отношению к различным воздействиям. В основу градации вегетативной реактивности пациентов был положен показатель ИН, который в норме у здоровых обследуемых 20-40 лет колебался в пределах 80-150 усл. ед. [4]. Абсолютные значения ИН увеличиваются с возрастом, хотя прирост значений этого показателя в ответ на ортостатическое воздействие не уменьшается, оставаясь в пределах 1,5-2,0. У больных с постоянным напряжением регуляторных систем ИН в покое равен 400-600 усл. ед. и его прирост уменьшается при ортопробе [3]. Обострение клинических симптомов сопровождается повышением активности симпатоадреналовой стрессреализующей системы, что может способствовать созданию предпосылок к срыву в деятельности систем вегетативного обеспечения в виде выраженного повышения тонуса симпатического отдела автономной нервной системы организма больных [9]. В 1-ю группу (25 человек) вошли пациенты, у которых до курса консервативного лечения в клинике ИН не превышал 400 усл. ед. и его прирост после ортопробы был более 50% (показатель ИН2/ИН1 более 1,5 отн. ед.). У пациентов этой группы использована схема физиотерапевтического лечения 1. Во 2-ю группу (15 человек)) вошли пациенты, у которых до лечения в клинике ИН был более 400 усл. ед. и его прирост после ортопробы снижен (показатель ИН2/ИН1 менее 1, 5 отн. ед.). Для пациентов этой группы больных использовали схемы физиотерапевтического лечения 2 (9 человек) и 1 (6 человек). Эффективность результатов лечения оценивали по изменению клинических данных и параметров вариационной пульсометрии, проводимой до и после лечения. Результаты и обсуждение Результаты динамики показателей вегетативного статуса у пожилых больных остеоартрозом до и после курса физиотерапевтического лечения представлены в таблице. У пациентов 1-й и 2-й групп до лечения выявлялся сбалансированный тип регуляции ритма сердца на фоне повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и сниженной активности парасимпатического отдела ВНС. Но нужно отметить, что у пациентов 2-й группы степень повышения симпатической активности на фоне снижения парасимпатических отделов была выражена сильнее: показатель АМо/ДАМо в 1-й группе превышал максимально допустимые значения уровня нормальной активности симпатического отдела ВНС (1,15) на 50,0 ± 5,0%, а во 2-й группе - на 120,0 ± 15,0%; показатель ВР/ДВР снижен в 1-й группе в среднем на 12,0 ± 2,0%, а во 2-й группе на 70,0 ± 6,0%. По средним значениям в покое ИН у пациентов 1-й группы до лечения соответствовал критерию умеренного напряжения регуляторных систем, а у паци- 0 5/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Расчетные индексы вариационной пульсометрии 1-я группа 2-я группа1 і Показатель Норма [3, 4] до лечения (n = 25) после лечения (n = 25) до лечения (n = 15) после лечения схема 2 (n = 9) после лечения і схема 1 (n = 6) І Вегетативный гомеостаз: I Мо/ДМо 0,8-1,15 1,14 ± 0,10 1,07 ± 0,10 0,98 ± 0,07 1,04 ± 0,09 0,91 ± 0,05 І АМо/ДАМо 0,8-1,15 1,77 ± 0,16* 1,71 ± 0,17 2,55 ± 0,34* 1,44 ± 0,18 (+) 2,78 ± 0,67 І ВР/ДВР 0,8-1,15 0,70 ± 0,09 0,84 ± 0,07 0,26 ± 0,06* 0,65 ± 0,07 (+) 0,25 ± 0,03 І ИВР . покои 368 ± 25,9 420 ± 47,9 1078 ± 85,6 352 ± 44,1 (+) 1240 ± 94,6 I ИВР2/ИВР1 1-3 1,37 ± 0,11 1,54 ± 0,14 0,96 ± 0,04 1,37 ± 0,13 (+) 1,22 ± 0,14 (+) I Реактивность ВНС: ИН1 80-150 205 ± 12,11* 271 ± 54,5 662 ± 59,8* 218 ± 42,1 (+) 855 ± 104,5 (-) I ИН2/ИН1 1,5-2,0 1,76 ± 0,67 1,90 ± 0,07 1,15 ± 0,11* 1,67 ± 0,15 (+) 1,19 ± 0,07 І CS 1,5-2,0 1,5 ± 0,16 1,52 ± 0,19 0,91 ± 0,07* 1,67 ± 0,14 (+) 1,59 ± 0,27 (+) І ТР (мс2)1 9500 ± 2300 1398 ± 129,56* 3171 ± 99,8 (+) 288 ± 29,8* 2444 ± 111,2 (+) 230 ± 69,8 (-) I ТР2/ТР1 0,7 (0,5-1,0) 0,65 ± 0,08 0,54 ± 0,07 2,51 ± 0,19* 0,51 ± 0,04 (+) 0,51 ± 0,07 I Активность подкорковых нервных центров: %HF 22,2 ± 2,5 26,5 ± 2,11 27,4 ± 1,01 26,2 ± 2,12 20,2 ± 2,29 17,7 ± 1,01 (-) І %LF 31,1 ± 3,4 34,3 ± 2,95 28,9 ± 2,01 28,0 ± 2,18 35,2 ± 2,87 29,8 ± 2,01 I %VLF 46,6 ± 3,5 41,2 ± 3,14 43,6 ± 2,09 45,8 ± 3,65 44,7 ± 3,14 52,4 ± 2,09 (-) I LF/HF1 2,1 ± 0,5 2,16 ± 0,12 2,2 ± 1,25 2,23 ± 0,15 1,87 ± 0,14 (-) 1,9 ± 1,25 I LF/HF2/LF/HF1 1,3 (1,2-1,5) 2,53 ± 0,24* 1,41 ± 0,11 (+) 2,15 ± 0,31* 2,20 ± 0,39 0,65 ± 0,24 (-) I IC1 2 1 1,14 ± 0,10 1,47 ± 0,10* 1,29 ± 0,07 1,09 ± 0,08 1,28 ± 0,11 0,91 ± 0,07 (-) І IC2/IC1 1,3 (1,2-1,5) 3,01 ± 0,49* 3,51 ± 0,43 7,16 ± 0,25* 1,10 ± 0,05 (-) 4,49 ± 1,44 (+) І П р и м е ч а н и е . * - достоверность различий p < 0,05 относительно нормальных значений; +/- - динамика показателей после лечения (положительная/отрицательная) относительно соответствующих значений до лечения. Показатели: Мо, АМо (уд. мин) - мода и амплитуда 1 моды кардиоинтервала в сравнении с должными значениями (Мо/ДМо и АМо/ДАМо), вариационный размах (ВР, с) в сравнение с должны-1 ми значениями (ИВ/ДВР, с), общая спектральная мощность (ТР, мс2) в покое (1) и после ортопробы (2), индекс напряжения (ИН, %/с*с) в I покое (1) и после ортопробы (2); спектральный анализ: HF (%) - мощность диапазона дыхательных волн, низкочастотных (LF %) и очень низкочастотных (VLF %) индексы: LF/HF - вагосимпатического равновесия взаимодействия, IC - централизация, CS - CardStress. | ентов 2-й группы - перенапряжению (дезадаптация) регуляторных систем (ИН более 600,0). Показатель суммарной мощности спектра (ТР), отражающий общий уровень нейрогуморальной регуляции организма, у пациентов 1-й группы до лечения соответствовал критерию среднего уровня нейрогуморальной регуляции, а у пациентов 2-й группы регистрировался очень низкий уровень нейрогуморальной регуляции (ТР менее 700 мс2). Соотношение относительной мощности диапазонов высоких, низких и очень низких частот у пациентов обеих групп не имело достоверных различий и соответствовало критерию усиления влияния симпатической нервной системы. До лечения у всех пациентов при ортопробе увеличивается расчетный индекс вагосимпатического взаимодействия и индекс централизации (IC), что интерпретируется как увеличение влияния вазомоторного центра, опосредуемого активностью симпатического звена вегетативной регуляции. У пациентов 2-й группы снижен расчетный показатель CS, отражающей адаптационные возможности организма по отношению к различным воздействиям. У пациентов 2-й группы проведение ортостатической пробы приводило к значительному угнетению периферическо го контура вегетативной регуляции сердечного ритма (показатель IC увеличивается в 7 раз). Возникшая относительная депрессия вегетативной регуляции может быть одной из причин снижения адаптационных возможностей организмы. После проводимых курсов физиотерапевтического лечения у всех пациентов отмечена разной степени выраженности положительная динамика показателей вегетативного статуса. У пациентов 1-й группы критериями положительной динамики явилось увеличение показателя суммарной мощности спектра (ТР), отражающего общий уровень нейрогуморальной регуляции, до значений 3000 мс2, что соответствует критерию высокого уровня нейрогуморальной регуляции, повышение уровня толерантности к гипоксии и процессов общей адап-тированности. Клинически все пациенты отметили значительное уменьшение болевого фактора после физической нагрузки, отсутствие ночных болей с увеличением объема движений в коленных суставах и степени опорности пораженной конечности. У пациентов 2-й группы, лечившихся по схеме 2, регистрируется динамика изменения показателей вегетативного гомеостаза, которая расценена как поло [ÜJ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 5/2012 жительная: уменьшение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличение активности парасимпатического отдела, уменьшение индекса вегетативного равновесия в покое и после ортопробы, расчетный индекс ИВР2/ИВР1 соответствовал нормальным значениям. По средним значениям в покое ИН уменьшается и соответствует критерию умеренного напряжения регуляторных систем. Критериями положительной динамики также явилось увеличение до значений нормы расчетного показателя CS, отражающего адаптационные возможности организма по отношению к различным воздействиям, увеличение показателя суммарной мощности спектра, отражающего общий уровень нейрогуморальной регуляции, до значений 2500 мс2, что соответствует высокому уровню нейрогумораль-ной регуляции. Проведенный курс консервативного лечения способствовал уменьшению болевого фактора в покое и после незначительной физической нагрузки, отсутствию ночных болей с сохранением объема движений в коленных суставах и увеличением степени опорности пораженной конечности. У пациентов 2-й группы, лечившихся по схеме 1, увеличивались адаптационные возможности организма по отношению к различным воздействиям, при этом критерием положительной динамики явилось увеличение до значений нормы расчетного показателя CS. Однако отсутствовала динамика изменения показателей вегетативного гомеостаза, нарастала величина ИН. При функциональной ортопробе выявилось уменьшение индекса вагосимпатического взаимодействия в среднем на 34% (p < 0,05) за счет увеличения влияния симпатического (увеличение доли LF-частот) и ослабления влияния парасимпатического (уменьшение доли HF-частот) отделов нервной системы, что указывает на снижение толерантности к гипоксии и ухудшение процессов адаптации. У данной группы больных положительный клинический результат не отмечен. Заключение Таким образом, интегральные характеристики вегетативного статуса у пожилых пациентов с остеоартрозом указывают на уменьшение уровня толерантности к гипоксии и снижение процессов общей адаптированности. Показатель ИН является дополнительным критерием выбора в объеме физиотерапевтического лечения у пожилых пациентов с остеоартрозом. При регистрации ТР более 1000 мс2, ИН до 400 усл. ед. и расчетного показателя ИН /ИН ^ ґ стоя лежа более 1,5 отн. ед. возможно назначение физиотерапевтических процедур по схеме 1. При регистрации ТР менее 1000 мс2, величине ИН более 400 усл. ед. и расчетного показателя ИН /ИН менее 1,5 отн. ед. стоя лежа предпочтительнее применение физиотерапевтических процедур по схеме 2. Уменьшение показателя ИН и увеличение ТР является критерием адекватной реакции организма на курс физиотерапевтических процедур, и соответственно увеличение показателя ИН и уменьшение ТР после 3-5 процедур - критерием изменения тактики физиотерапевтического лечения.

About the authors

T. I Dolganova

Federal state budgetary institution “G.A. Ilizarov Russian Research Centre of Restorative Traumatology and Orthopedics”, Russian Ministry of Health and Social Development, Kurgan

Email: rjik532007@rambler.ru

E. A Karasev

Federal state budgetary institution “G.A. Ilizarov Russian Research Centre of Restorative Traumatology and Orthopedics”, Russian Ministry of Health and Social Development, Kurgan

Yu. Yu Karaseva

Federal state budgetary institution “G.A. Ilizarov Russian Research Centre of Restorative Traumatology and Orthopedics”, Russian Ministry of Health and Social Development, Kurgan

V. N Ir’yanova

Federal state budgetary institution “G.A. Ilizarov Russian Research Centre of Restorative Traumatology and Orthopedics”, Russian Ministry of Health and Social Development, Kurgan

M. A Khudyaeva

Federal state budgetary institution “G.A. Ilizarov Russian Research Centre of Restorative Traumatology and Orthopedics”, Russian Ministry of Health and Social Development, Kurgan

References

Supplementary files