THE POSSIBILITY OF USING ANTIBIOTIC AND ENZYME ELECTROPHORESIS FOR THE COMBINED TREATMENT OF CHRONIC HEMATOGENIC OSTEOMYELITIS IN THE CHILDREN

全文:

Остеомиелит - инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости. При ранней диагностике и адекватном лечении острого гематогенного остеомиелита процесс обычно заканчивается полным выздоровлением больного, однако в 10-30% случаев острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму. Разброс этого показателя свидетельствует как о степени адекватности лечения острого гематогенного остеомиелита в лечебных учреждениях, так и о том, что авторы по-разному определяют понятие о выздоровлении и хронизации процесса при остеомиелите [2, 3, 8, 9]. Наряду с клинико-лабораторным благополучием оно должно включать полное отсутствие на рентгенограммах деструктивного процесса в кости, включая мелкие одиночные или диффузные просветления. Выраженные признаки перенесенного деструктивного процесса в кости, такие как остаточная полость, секвестры, свищи, определяемые к моменту выписки больного из стационара, т. е. к моменту оценки ближайших результатов, необходимо трактовать как проявления хронического остеомиелита [3, 7-9]. Клинические проявления и диагностика хронического гематогенного остеомиелита зависят от объема деструкции в кости, наличия осложнений (патологи- ческий перелом, вовлечение в процесс сустава) или свища. Вне периода обострения состояние больных может быть вполне удовлетворительным и заболевание ничем себя не проявляет. Характерным признаком хронического гематогенного остеомиелита являются свищи и рубцы. Последние имеют продольную форму после вскрытия гнойных затеков и звездчатую - после заживления свищей. Свищи при ремиссии закрываются или характеризуются незначительным серозно-гнойным отделяемым. Периоды ремиссии чередуются с обострениями. Частое возникновение и наличие постоянного гнойного очага нередко приводят к развитию дистрофических изменений в почках, печени, миокарде. Значительно изменяется картина крови: выявляется лейкоцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево), проявляется токсическая зернистость их, уменьшается число лимфоцитов. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается, наблюдается анизоцитоз, развивается гипохромная анемия. СОЭ всегда бывает увеличенной, изменяется белковый состав крови [1-4]. Рентгенологически хронический гематогенный остеомиелит характеризуется нарастанием пролифе-ративного оссифицирующего процесса и сформировавшейся местной патологической структуры [1, 3, 7]. При этом порозность кости уменьшается и замещается остеосклерозом. На фоне последнего очаги деструкции становятся более четкими, в них нередко [ÜJ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 5/2012 определяются мелкие губчатые секвестры. При значительных размерах деструктивного процесса образуются крупные секвестры, окруженные плотными склерозированными стенками - секвестральной капсулой. Вдоль кости отмечается утолщенная полоска надкостницы, сливающаяся в однородную структуру с корковым веществом. Поперечник кости местами увеличивается, костно-мозговая полость суживается, иногда до полной облитерации. В диагностике хронического гематогенного остеомиелита рентгенологическое исследование имеет первостепенное значение. Однако при нечетко выраженных границах демаркации и небольших костных полостях распознавание и топическая диагностика остеомиелитического процесса с помощью обычных рентгенограмм бывают затруднительными. Методы лечения хронического гематогенного остеомиелита включают оперативное воздействие, санацию гнойного очага, антибактериальную терапию, иммунотерапию, методы восстановительного лечения (физиотерапию, ЛФК). Цель исследования - разработка методики физиотерапевтического лечения с использованием электрофореза карбенициллина или трипсина с целью коррекции основных синдромов хронического гематогенного остеомиелита при наличии свища. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 40 детей с хроническим гематогенным остеомиелитом, в том числе в возрасте 1-5 лет 3 (7,5%) человека, 6-10 лет 8 (20%) детей, 11-15 лет 11 (27,5%) человек и старше 15 лет 18 (45%) детей. Локализация первичного очага распределялась следующим образом: бедренные кости у 12 (30%) человек, большеберцовая кость у 5 (12,5%), малоберцовая кость у 3 (7,5%), плечевая у 8 (20%), локтевая у 5 (12,5%), кости стопы у 7 (17,5%) пациентов. По данным изучения анамнеза, развитию заболевания в 40% случаев способствовала травма, в 8 (20%) случаях заболевание наблюдалось после перенесенной вирусной инфекции; наличие фурункулеза, абсцессов, гнойных ран предшествовало остеомиелиту у 11 (27,5%) детей, и, наконец, причина не была выяснена у 5 (12,5%) человек. Продолжительность заболевания до 1 года отмечена у 9 (22,5%) детей, от 1 года до 2 лет - у 11 (27,5%), от 2 до 3 лет - у 13 (32,5%) и, наконец, более 3 лет процесс наблюдался у 7 (17,5%) детей. Обострение хронического гематогенного остеомиелита выявлено в 37,5% наблюдений. Методом рандомизации все дети были разделены на 2 группы: 1-я группа (20 человек) получала курс лечения с применением электрофореза антибиотика карбенициллина на область свища, 2-я группа (20 человек) - электрофорез трипсина на область свища. Процедуры электрофореза карбенициллина или трипсина на область свища проводили в течение 15 мин, курсом до 15 ежедневных процедур. Обоснованием назначения данных методик явились наличие гнойного отделяемого из свища, а также необходимость улучшения кровообращения в области хронического воспаления. Все больные хроническим гематогенным остеомиелитом были обследованы до и после окончания лечения. Обследование, помимо клинических и биохимических исследований крови и мочи по общепринятым методикам, включало: а) микробиологические исследования (посевы из раны, костно-мозгового канала, свищей); б) изучение показателей белков сыворотки крови методом электрофореза; в) иммунологические исследования - определение количества сывороточных иммуноглобулинов классов G, M, A, определение количества ЦИК (3 и 4%), определение поглотительной и переваривающей активности фагоцитов (НСТ- и латекс-тесты); г) рентгенологические и ультразвуковые методы исследования; д) спектрофотометрию на аппарате Спектротест (Фря-зино, Московская область), позволяющем проводить объемные измерения капиллярного кровотока мягких тканей (V ), а также фиксировать концентрацию свободного кислорода в тканях (S02). Результаты и обсуждение В клинической картине пациентов до лечения наличие слабовыраженного болевого синдрома отмечалось у 29 (72,5%) больных, признаки хронической интоксикации (снижение аппетита) - у 9 (22,5%) детей, дефицит массы тела - у 13 (32,5%), головные боли - у 3 (7,5%), мышечная слабость - у 7 (17,5%), нарушение функции конечности - у 11 (27,5%) больных. Гнойное отделяемое из свищей исчезло в 95% у больных 1-й и 2-й групп. В результате проведенного лечения улучшилось общее состояние у 80% больных в 1-й группе и у 90% во 2-й. Болевой синдром уменьшился у 18 (90%) больных в 1-й группе и у 19 (95%) во 2-й. У 75% больных 1-й группы и 80% пациентов 2-й группы улучшилась функция конечности: увеличился объем движений в суставах, повысились мышечная сила, время двигательной активности конечности. Свищи очистились у 85% больных 1-й группы и у 90% детей 2-й группы. При проведении рентгенографии до лечения у 21 (52,5%) ребенка выявлено наличие очагов деструкции с мелкими секвестрами, крупные секвестры, окруженные секвестральной капсулой, - у 7 (17,5%) больных, утолщенная полоска надкостницы - у 31 (77,5%), увеличение поперечника кости - у 3 (7,5%), сужение костно-мозговой полости - у 3 (7,5%) пациентов, что подтверждало диагноз хронического остеомиелита. К моменту окончания курса проводимой терапии положительная динамика, преимущественно в виде снижения периостальной реакции, отмечена в 30% случаев в 1-й группе и в 40% - во 2-й группе. До лечения у обследованных больных хроническим остеомиелитом в клиническом анализе крови отмечалось некоторое повышение содержания лейкоцитов, однако эти изменения не носили достоверного характера по сравнению с нормальными показателями (8,3 ± 0,3 · 109/л), содержания палочкоядерных нейтрофилов до 3,7 ± 0,5%, лимфоцитов 26,4 ± 6,2%, СОЭ 10-12 мм/ч, что также не отличается от нормальных значений. После проведенного курса лечения в обеих группах указанные показатели практически не изменялись. Показатели C-реактивного Г23] 5/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ белка до и после лечения оставались достоверно высокими по отношению к норме - 3,3 ± 0,4 г/л в 1-й группе и 3,2 ± 0,5 г/л во 2-й группе, что адекватно отражает динамику воспалительно-деструктивных изменений в костной ткани при сохранении хронического воспалительного процесса. Результаты иммунологических исследований выявили повышение всех показателей иммуноглобулинов (IgA 2,19 ± 0,21 г/л; IgM 2,17 ± 0,19 г/л; IgG 23,8 ± 2,9 г/л). Значения показателей ЦИК 3% составили 0,132 ± 0,015 усл. ед., а ЦИК 4% - 0,294 ± 0,035 усл. ед. (норма ЦИК 3% 0,035-0,043 усл. ед. и ЦИК 4% 0,067-0,079 усл. ед.). Высокий уровень продукции иммуноглобулинов у больных хроническим остеомиелитом связан с низкой продукцией антител к другим антигенам и с параллельным повышением показателя ЦИК, что говорит о нарушениях в гуморальном звене иммунитета. Под влиянием лечения отмечена существенная позитивная динамика нарушенных показателей. В посевах из свищей в 57,1% наблюдений до лечения выявлена стафилококковая флора. При лидирующей роли стафилококков отмечено наличие грам-отрицательной и грибковой флоры, что является неблагоприятным фактором, замедляет элиминацию микрофлоры из гнойного очага, осложняет течение воспалительного процесса. После лечения в 1-й группе отмечено наличие патологической флоры у 15% пациентов, а во 2-й - у 10% пациентов. Исследование состояния микроциркуляции было проведено в области расположения свища. Анализ результатов лазерной спектрофотометрии позволил установить, что до лечения в области свищей у всех пациентов отмечалось снижение V (0,16 усл. ед.) в среднем на 30% и достоверное снижение показателя SO2 (0,45 усл. ед.) на 40-50% по сравнению со здоровой конечностью, что свидетельствовало о застойных явлениях в микроциркуляторном русле. После курса лечения наблюдалось повышение показателей объемного кровотока на 18% у 85% больных 1-й группы и на 20% у 90% больных 2-й группы на фоне положительной динамики показателей насыщения тканей кислородом (до 0,75 усл. ед.), что свидетельствует о купировании внутритканевого отека, усилении кровообращения в зоне проекции свища. Таким образом, в результате исследований, проведенных до и после лечения больных хроническим остеомиелитом с наличием свищей с гнойным отделяемым методом электрофореза карбенициллина или трипсина, установлено положительное влияние данных методик воздействия на усиление местного кровообращения в области свища, уменьшение содержания патогенной флоры в отделяемом из свищей, более выраженное при электрофорезе трипсина. Отмечено противовоспалительное, противоотеч-ное и обезболивающее действие в обеих изучаемых группах. Предложенные методики физиотерапевтического лечения могут быть вариантом терапии хронического гематогенного остеомиелита при наличии свищей с гнойным отделяемым.

作者简介

O. Trunova

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: Trunova28@mail.ru

参考

补充文件