THE COMBINED TREATMENT OF INTERVERTEBRAL HERNIAS IN THE LUMBOSACRAL SPINE REGION

Full Text

Дна из наиболее частых жалоб, приводящих больного к врачу, - боль в спине [1, 8, 12]. В общей структуре дорсалгий 75% случаев приходится на локализацию в пояснично-крестцовом отделе позвоночника [3]. При этом в 34-37% случаев причиной служит патология межпозвоночного диска на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника (чаще LIV-Sj) на фоне остеохондроза [6, 9, 11]. В общей структуре инвалидности 20,4% составляют пациенты с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [7, 9]. В оперативном лечении нуждается только 7-10% больных с локализацией боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Положительные результаты отмечаются в 60-90% случаев, у 9-29% больных сохраняются длительный болевой синдром и явления неврологического дефицита [5, 6, 12]. В течение года после операции, по данным разных авторов, к труду возвращаются от 55 до 90% пациентов, стойкая утрата трудоспособности наступает в 10-39% случаев [2, 7]. Необходимость раннего комплексного восстановительного лечения обусловлена наличием длительно сохраняющегося болевого синдрома, явлений неврологического дефицита, больших сроков нетрудоспособности, высокого уровня инвалидизации [1, 4]. Несмотря на широкий спектр физиотерапевтических факторов, применяемых у больных после хирургического лечения, необходима разработка оптимальных методик, способных в короткий срок нивелировать нежелательные проявления [2, 10, 13]. Целью работы явилось обоснование целесообразности назначения лазерной терапии и диадинамиче-ских токов со 2-3-х суток после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с наличием компрессионно-сосудистого синдрома. Материалы и методы Нами проведено обследование и лечение 63 пациентов (32 мужчины и 31 женщина) в возрасте от 20 до 67 лет с болевым синдромом и неврологическим дефицитом после хирургического лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для объективизации результатов лечения проводили клинические и биомеханические обследования, используя визуально-аналоговую шкалу боли, шкалу 6-балльной вертеброневрологи-ческой симптоматики [1]. Оценку объема движений в поясничном отделе позвоночника осуществляли по 5-балльной шкале (по М. Ш. Билялову и соавт., 1980), оценку тонуса паравертебральных мышц - по шкале, разработанной Ф. А. Хабировым и соавт. (1989), выраженность нейродистрофического синдрома - по шкале, предложенной А. Н. Беловой (2002). Степень выраженности симптома Ласега анализировали, используя шкалу, предложенную Л. Д. Сак (2001). Двигательные нарушения оценивали по силе мышц нижних конечностей (0 баллов - нет нарушений, 1 балл - легкий и умеренный парез, 2 балла - выраженный парез, 3 балла - грубый парез, плегия). Чувствительные расстройства изучали по зонам, используя схему кожных дерматомов (Синельников Р. Д., 1963). Осуществляли анализ их выраженности (0 баллов -отсутствие нарушений, 1 балл - гипостезия стопы, голени, непостоянные парестезии, 2 балла - нарушение чувствительности по ходу всего корешка, 3 балла -нарушение чувствительности в аногенитальной зоне и в зоне иннервации спинно-мозгового нерва). Важной представлялась количественная оценка экстравертебрального синдрома по методу Ф. А. Хабирова (2003), основанная на степени выраженности индекса алготонуса, для чего определяли сумму баллов субъективных и объективных признаков, каждый из которых оценивали по 3-балльной шкале. Электронейромиографические исследования мышц нижних конечностей (четырехглавой, икроножной, большеберцовой и короткого разгибателя пальцев стопы) выполняли на аппарате «Нейро-ЭМТ», рео-вазографию (РВГ) сосудов голеней и стоп - на автоматизированной диагностической системе «Кредо». Для оценки качества жизни пациентов использовали опросник SF-36. Для исследования функционального состояния сосудов и определения объемной скорости кровотока нижних конечностей использовали тетраполярную РВГ на аппарате «РЕАН-131» (НПКФ «Медиком ЛТД», Россия). Состояние магистрального и коллатерального кровотока изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на аппарате «Vasoflo-4» (Франция). Изучение водного баланса проводили на программнодиагностическом комплексе «ABC-01-Медасс». Все больные после подписания информированного согласия на проведение лечения получали базисную лекарственную терапию, включающую противовоспалительные и сосудистые препараты, лечебную физкультуру в сочетании с классической методикой ручного массажа нижних конечностей. И 5/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 1 Динамика клинико-функциональных и биомеханических показателей под влиянием проводимого лечения (M ± т) Показатель, баллы До операции 1-я (контрольная) группа 2-я группа 3-я группа і Объем движений в поясничном отделе 3,37 ± 0,18 2,62 ± 0,13 1,53 ± 0,14*,** 1,51 ± 0,13*,** I Тонус паравертебральных мышц 2,20 ± 0,13 1,72 ± 0,13 1,21 ± 0,11*,** 1,2 ± 0,12*,** 1 Степень нейродистрофических проявлений 2,90 ± 0,16 2,52 ± 0,14 1,42 ± 0,10*,** 1,56 ± 0,17*,** I Чувствительные расстройства 1,27 ± 0,06 1,02 ± 0,04 0,67 ± 0,04*,** 0,59 ± 0,03*,** Количественная оценка экстравертебрального синдрома 8,9 ± 0,6 7,8 ± 0,5 5,6 ± 0,4*,** 5,3 ± 0,3*,** I Примечание. Здесь и в табл. 2-4: * - достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с аналогичными показателями до лечения; | ** - достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с аналогичными временными показателями после лечения в контрольной группе. | Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 3 группы: 1-я (контрольная; n = 19) получала только базисное лечение; пациентам 2-й группы (n = 21) проводили лазерное облучение пояснично-крестцовой области (паравертебрально по 3 мин с каждой стороны) в месте выхода седалищного нерва (ягодичная область) с обеих сторон (по 4 мин) при частоте 5 Гц и по ходу седалищного нерва (по 2 мин на точку). Длина волны лазерного излучения 0,83 мкм, мощность в импульсе 4 вт, суммарное время воздействия 20 мин (аппарат “Милта”). На курс лечения 10 ежедневных процедур. Пациентам 3-й группы (n = 23) назначали лазерное облучение по аналогичной методике и сразу же после окончания воздействовали диадинами-ческими токами двумя полями в области проекции седалищного нерва и икроножной мышцы (аппарат “тонус-1”). использовали двухполупериодный волновой ток 3-4 мин, затем короткий период 3-4 мин. Суммарное время 12-16 мин. На курс лечения 10 процедур, ежедневно. Результаты исследования Физиотерапевтические процедуры назначали пациентам на 2-3-и сутки после хирургического этапа лечения (интерламинэктомия и задний межостистый динамический спондилодез системой Diam). Оперативное вмешательство не полностью обеспечивало купирование болевого синдрома. Наиболее частыми были жалобы на боли в области поясницы с иррадиацией в ногу (95% пациентов), а также в ягодичную (79%) и паховую (8%) область. в ходе проведения реабилитационного курса у пациентов, получавших лазерную терапию и диади-намические токи, в большинстве случаев изменялся характер болевых ощущений. исходно они были жгучими, режущими, скручивающими, простреливающими, в ходе лечения становились терпимыми, носили чаще характер ноющих, тупых или вызывающих ощущение сдавливания. Обезболивающий эффект от проводимой комплексной терапии начинал проявляться уже после 5-6 процедур при лазерном воздействии, а при одновременном применении диа-динамических токов - после 4-5 процедур. После окончания курса лечения степень изменения выраженности болевого синдрома в изучаемых группах была различной. в контрольной группе улучшение наступило у 35% больных. После курса Таблица 2 | Динамика БЭА (в мкВ) мышц нижних конечностей в процессе лечения (M ± т) Исследуемые мышцы 1-я группа 2-я группа 3-я группа і Полусухожиль-ная мышца (задняя группа мышц бедра): на интакт-ной стороне 92,5 ± 3,2 92,6 ± 3,3 102,2 ± 3,1 І 95,1 ± 2,6 130,5 ± 5,3*,** 132,1 ± 2,5*,** на стороне дискради- 60,1 ± 9,2 67,4 ± 5,6 70,7 ± 9,9 кулярного конфликта 89,3 ± 2,0 111,9 ± 3,9 113,1 ± 10,9* Четырехглавая мышца (прямая мышца бедра): на интактной стороне 98,6 ± 3,8 110,5 ± 3,1 113,9 ± 5,2 1 100,1 ± 4,0 160,3 ± 5,2*,** 162,4 ± 5,0*,** ! на стороне дискради- 82,8 ± 2,9 79,7 ± 17,2 83,9 ± 13,9 кулярного конфликта 84,1 ± 3,1 132,0 ± 13,7*,** 135,6 ± 7,6*,** Передняя большеберцовая мышца: на интактной стороне 91,7 ± 3,0 92,0 ± 2,9 93,4 ± 3,9 92,1 ± 6,2 92,6 ± 5,7 95,8 ± 5,3 на стороне дискради- 71,2 ± 3,9 79,9 ± 3,8 75,5 ± 3,9 кулярного конфликта 73,7 ± 2,1 92,1 ± 3,8 93,5 ± 3,9 Икроножная мышца (медиальная головка): на интактной стороне 78,8 ± 3,2 79,0 ± 3,7 79,5 ± 3,2 79,2 ± 3,5 88,2 ±6,1 98,0 ± 4,3* на стороне дискради- 52,5 ± 3,4 54,1 ± 5,1 55,7 ± 4,1 І кулярного конфликта 53,7 ± 3,9 72,4 ± 4,5*,** 73,1 ± 2,9*,** і Примечание. В числителе - показатели до лечения, в | знаменателе - после. і ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 5/2012 лазерной терапии при воздействии паравертебраль-но и по ходу седалищного нерва жалобы на боль исчезли у 53% и уменьшились у 24% пациентов. В том случае, когда наряду с паравертебральным облучением воздействовали диадинамическими токами, исчезновение и уменьшение болевого синдрома отмечались соответственно у 61 и 30% больных. Одним из значимых критериев эффективности проводимого лечения следует считать снижение тонуса паравертебральных мышц и степени нейроди-строфических проявлений в мышцах нижних конечностей и паравертебральных мышцах, что соответственно обеспечивает увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника (табл. 1). При оценке такого показателя, как симптом Ласега, было установлено, что непосредственно после окончания лечения у большинства больных происходило его достоверное улучшение, однако в отдаленном периоде, после 6 мес, значения данного показателя вновь начинали ухудшаться. При сочетании лазеротерапии и диадинамотерапии показатель оставался практически на неизменном уровне до 6-10 мес. Нарушения поверхностной чувствительности, чаще в зоне вовлеченного в процесс поражения корешка по типу гипо- и реже гипералгии, уменьшались уже после 5-6 процедур лазерной терапии и 4-5 процедур диадинамотерапии. Полученные в результате лечения положительные результаты сохранялись в течение 8-12 мес. Изучение показателей биоэлектрической активности (БЭА) мышц, в том числе на стороне дискра-дикулярного конфликта, выявило, что до лечения наблюдалась склонность к спастическим проявлениям Таблица 3 Динамика СПИ (в м/с) и М-ответа (в мкВ) под влиянием проводимого лечения Показатель До лечения После лечения 1 1-я группа 2-я группа 3-я группа і Малоберцовый нерв СПИ: на интактной стороне 48,28 ± 1,42 47,52 ± 1,24 48,53 ± 1,42 49,99 ± 2,13 I на стороне боли 45,36 ± 1,12 45,31 ± 4,8 47,04 ± 1,45 47,66 ± 1,11 I М-ответ: на интактной стороне 3752± 158 3870± 512 4201 ± 246 4209 ± 366 I на стороне боли 2246 ± 433 2501± 513 3322 ± 498* 3356 ± 443*,** I Большеберцовый нерв СПИ: на интактной стороне 45,36 ± 1,84 46,13 ± 2,0 45,08 ± 1,06 48,93 ± 3,74 I на стороне боли 43,82 ± 1,54 44,67 ± 1,23 44,45 ± 1,43 45,08 ± 1,26 ! М-ответ: на интактной стороне 3615± 119 3616±443 5185 ± 358*,** 5190 ± 289*,** I на стороне боли 3296 ± 173 3241 ± 754 4936 ± 264*,** 4992 ± 145*,** I в мышцах пояснично-крестцовой области и гипотонии отдельных мышц нижних конечностей, особенно икроножной (табл. 2). Включение в комплекс реабилитационных мероприятий лазерной терапии приводило к улучшению мышечной функции. Но более значимые положительные изменения выявлены при сочетании лазерного воздействия и диадинамических токов. В контрольной группе пациентов показатели БЭА изменились незначительно, что подтверждает необходимость расширения реабилитационных мероприятий. Динамика показателей БЭА свидетельствует о более полноценном функционировании поперечнополосатых мышц, в частности четырехглавой, большеберцовой, икроножных мышц, страдающих при нейродистрофическом синдроме, с тенденцией к уравниванию показателей с обеих сторон. Преимущество сохраняется за методикой лазерной терапии в сочетании с диадинамическими токами, что обусловлено корригирующим влиянием импульсных токов на функциональную активность мышц. В отдаленном периоде (через 8-12 мес) отмечен регресс ряда биомеханических показателей, отражающих функциональную и локомоторную активность (симптома ласега, интегративного биомеханического показателя, БЭА), что можно объяснить особенностями поведенческой реакции пациентов после хирургического этапа лечения и комплексной терапии, когда уменьшается или купируется болевой синдром и пациент возвращается к подъему тяжестей и неоптимальным двигательным стереотипам. В результате проведенного исследования удалось установить (табл. 3), что наиболее выраженная положительная динамика скорости проведения импульса (СПИ) и М-ответа малоберцового и большеберцового нервов отмечена в группе, где инфракрасное лазерное излучение сочеталось с диадинамотерапией (3-я группа) - 31,0 ± 3,5 и 55,1 ± 4,2% соответственно, во 2-й группе - 27,4 ± 6,4 и 48,2 ± 2,8%. В контрольной группе динамика показателей М-ответа, как и значения СПИ, по малоберцовому и большеберцовому нервам существенной не являлась. Для объективизации эффективности проведенного лечения были использованы данные ультразвуковой допплерографии и РВГ сосудов нижних конечностей. Более значимые изменения периферического кровотока -повышение пульсового кровенаполнения при снижении спастических явлений - отмечались у больных 3-й группы. Данные представлены для задней берцовой артерии на стороне дис-крадикулярного конфликта. Показатели рВГ-индекса (рИ) увеличились с первоначально сниженных 0,61 ± 0,05 усл. ед. до 0,91 ± 0,04 усл. ед. после проведения 10 процедур, а через 12 мес составили 0,89 ± 0,02 усл. ед. Значения дикротического индекса (ДКИ), составляя 47,2 ± 2,3% до лечения, снизились до 35,4 ± 1,7% после его окончания и практически сохранялись на 5/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Т аблица 4 Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 у больных всех изучаемых групп до и по окончании курса лечения Показатель Здоровые Больные до После лечения лечения 1-я группа 2-я группа 3-я группа Физический компонент здоровья: общее состояние здоровья (GH) 55,9 ± 2,3 35,3 ± 1,2 42,5 ± 1,2 54,3 ± 1,9*,** 55,8 ± 1,2*,** физическое функционирование (PF) 43,7 ± 1,3 29,2 ± 1,2 34,3 ± 1,2 42,1 ± 2,7* 43,2 ± 1,4* ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) 45,4 ± 2,2 27,8 ± 1,9 38,9 ± 1,3 44,6 ± 1,4* 45,2 ± 1,4* боль (BP) с физическим компонентом 73,2 ± 1,5 36,2 ± 1,3 38,8 ± 1,3 51,7 ± 1,3* 63,9 ± 1,4*,** Психологический компонент здоровья: жизненная активность (VT) 54,4 ± 2,5 39,1 ± 1,3 45,2 ± 1,3 49,2 ± 1,7* 52,9 ± 1,7* социальное функционирование (SF) 59,9 ± 2,1 28,4 ± 1,2 34,1 ± 1,5 50,4 ± 1,5*,** 53,8 ± 1,4*,** ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) 63,5 ± 2,7 23,2 ± 1,0 29,9 ± 1,1 52,9 ± 1,6*,** 57,2 ± 1,4*,** психическое здоровье (MH) 44,4 ± 2,4 28,4 ± 1,2 29,6 ± 1,5 42,6 ± 1,3* 43,1 ± 1,1* том же уровне в течение 1 года. Величина индекса периферического сопротивления (ИПС) снизилась с 53,1 ± 1,7% до лечения до 44,3 ± 1,5% после его окончания, а через 12 мес наблюдения составила 48,3 ± 2,3%. При применении лазерной терапии изменения показателей периферической гемодинамики проявлялись в меньшей мере и составили после лечения: РИ 0,79 ± 0,02 усл. ед., ДКИ 36,9 ± 1,6%, ИПС 45,9 ± 1,6%. Через 12 мес наблюдения средние значения показателя РИ составляли 0,76 ± 0,02 усл. ед., ДКИ - 41,2 ± 1,4%, ИПС - 47,3 ± 1,4%. В группе контроля значения изучаемых показателей под влиянием лечения статистически значимо не изменялись. Полученные результаты показывают, что лазерное облучение в сочетании с диадинамическими токами оказывает выраженное нормализующее влияние на сосудистый тонус и микроциркуляцию. Это четко подтверждается позитивной динамикой показателей ДКИ, характеризующих величину периферического сопротивления и отражающих состояние тонуса резистивных сосудов, а также показателей ИПС, которые характеризуют соотношение артериального и венозного кровотока, отражают состояние тонуса посткапиллярного отдела сосудистого русла. Позитивная динамика была отмечена и при анализе показателей УЗДГ. Если до операции в области задней большеберцовой артерии на стороне дискра-дикулярного конфликта средние значения данного показателя составляли 43,1 ± 3,1 см/с, то после лазеротерапии в комбинации с диадинамическими токами отмечена положительная динамика - возрастание до 58,3 ± 3,2 см/с, а в группе, получавшей лазеротерапию и массаж, - до 56,5 ± 3,1 см/с. В контрольной группе изменения данного показателя были минимальны, он составил 46,9 ± 2,8 см/с. Таким образом, как само по себе выполненное хирургическое лечение, так и лазерная терапия и диадинамические токи способствуют активации гемодинамики в нижних конечностях, но наиболее выраженное влияние оказывает сочетание лазеротерапии и диадинамотерапии. Длительно сохраняющийся болевой синдром, некоторое ограничение подвижности, подготовка к хирургическому лечению сказываются на психоэмоциональном состоянии больных, что неизменно отражалось и на качестве их жизни по данным опросника SF-36 (табл. 4). Проведенное хирургическое лечение и раннее эффективное восстановление с помощью физиотерапевтических методов привели к улучшению психоэмоционального состояния пациентов. Наибольшее повышение качества жизни отмечено в 3-й группе, где показатель физического и психологического компонентов увеличился на 41 и 39% соответственно, во 2-й группе - на 35 и 36%. В контрольной группе изменение этих показателей составило всего 19 и 12% соответственно. Таким образом, проведенные исследования показали, что применение инфракрасного лазерного излучения в сочетании с диадинамическими токами оказывает значительное влияние на купирование болевого синдрома и устранение неврологического дефицита в раннем периоде после хирургического лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника за счет улучшения гемодинамики и БЭА мышц с уменьшением асимметрии между двумя конечностями. Купирование болевого синдрома и проявлений неврологического дефицита сопровождается улучшением психоэмоционального статуса и повышением качества жизни. Изолированное применение лазеротерапии несколько уступает по эффективности комбинированной методике, но может являться методикой выбора при наличии противопоказаний к назначению импульсных токов.

About the authors

N. N Petrova

Email: aspirantka.2011@yandex.ru

M. Yu Gerasimenko

References

Supplementary files