Physiotherapy in the early rehabilitation of patients with bone sarcomas after endoprosthetic replacement of large bones and joints

Full Text

Обоснование

Первичные злокачественные опухоли костей в Российской Федерации составляют 0,9−1,5% в общей структуре злокачественных опухолей человека [1]. Они встречаются преимущественно у людей молодого возраста, т.е. у наиболее социально значимого контингента населения. По данным А. Каприна и соавт. (2017), у всех заболевших в возрасте до 30 лет злокачественные опухоли костей и суставных хрящей составляют 3,4% [1]. Чаще, чем первичные опухоли, у 60–70% онкологических больных выявляется метастатическое поражение костей. Оно диагностируется у больных раком молочной железы в 65−90% случаев, раком предстательной железы ― в 65−75%, раком щитовидной железы ― в 60%, раком легкого ― в 30−40%, раком почки ― до 35%, у больных с миеломой ― в 70−95% случаев [2, 3].

На сегодняшний день обоснованным, обладающим необходимым терапевтическим действием является комплексный подход к ранней реабилитации больных с костными саркомами с использованием эндопротезирования крупных костей и суставов в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями, фармакотерапии, лечебной физкультуры (ЛФК) и физиотерапии (локальных низкочастотных магнито-, лазеро-, электротерапии). Несмотря на очевидное стремление различных профессиональных групп к формированию мультидисциплинарного подхода к онкореабилитации [4], исследований, посвященных комплексной ранней реабилитации в онкоортопедии, не существует.

Цель исследования ― разработка и оценка эффективности комплекса ранней реабилитации больных с опухолями костей после эндопротезирования крупных костей и суставов.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено проспективное открытое нерандомизированное контролируемое когортное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст больных от 19 до 67 лет;
• наличие установленного диагноза первичного опухолевого или метастатического поражения костей конечностей;
• больные, подлежащие онкологическому эндопротезированию длинных костей и крупных суставов;
• больные с любой ожидаемой продолжительностью жизни по основному заболеванию в случае успешной онкоортопедической операции;
• отсутствие повышенной электровозбудимости мышц, искусственных водителей ритма;
• отсутствие состояний и соматических заболеваний, которые являются общими противопоказаниями для физиотерапии; наличие подписанного информированного согласия от больного.

Критерии исключения:

• отказ больного от продолжения участия в исследовании;
• возникновение или обострение соматических заболеваний у больного во время исследования, препятствующие продолжению исследования или приводящие к нарушению графика процедур;
• наступление нежелательных и серьезных нежелательных явлений;
• отсутствие приверженности больного к лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению, сроков визитов к врачу).

Методы регистрации исходов

Методы контроля:

• контроль исходного состояния;
• активный контроль;
• контроль по архивной статистике или исторический контроль.

У больных, подписавших информированное согласие и удовлетворяющих разработанным критериям включения, для оценки функционального результата проведенного лечения использовалась международная балльная шкала Общества по опухолям опорно-двигательного аппарата (Musculoskeletal Tumor Society, MSTS) (табл. 1, 2) перед операцией и на 10-е сут послеоперационного периода.

 

Таблица 1
Оценка функции верхней конечности по шкале MSTS
Балл	Клиническая трактовка параметров
	боль	функция	эмоциональное восприятие	объем движений в плечевом суставе	объем движений в кисти	способность поднимать и переносить предметы
5	Нет	Не снижена	Очень доволен	Не ограничен	Не ограничен	Не ограничена
4	Слабая боль	Слабо снижена	Доволен	Незначительно ограничен	Незначительно ограничен	Незначительно ограничена
3	Незначительная боль	Умеренно снижена	Скорее доволен	Невозможность поднять руку выше уровня плеча	Невозможность совершать мелкие движения	Умеренно ограничена
2	Умеренная боль	Значительно снижена	Удовлетворен	Средний показатель между 3 и 2	Средний показатель между 3 и 2	Средний показатель между ٣ и ٢
1	Сильная боль (периодический прием анальгетиков)	Частичная потеря функции конечности	Скорее недоволен	Невозможность поднять руку выше уровня талии	Невозможность крепко сжать пальцы	Необходима помощь
0	Невыносимая боль (постоянный прием анальгетиков)	Полное отсутствие функции конечности	Недоволен	Нет движения руки	Невозможность сжать пальцы, схватить предмет	Полностью ограничена

 

Таблица 2
Оценка функции нижней конечности по шкале MSTS
Балл	Клиническая трактовка параметров
	боль	функция	эмоциональное восприятие	использование дополнительной опоры	способность ходить	походка
5	Нет	Не снижена	Очень доволен	Не нужна	Не ограничена	Не изменена
4	Слабая боль	Слабо снижена	Доволен	Периодическое ношение ортеза	Незначительно ограничена	Незначительно изменена
3	Незначительная боль	Умеренно снижена	Скорее доволен	Постоянное ношение ортеза	Ограничена	Небольшие внешние изменения
2	Умеренная боль	Значительно снижена	Удовлетворен	Периодическое использование трости или костыля	Средний показатель между 3 и 2	Средний показатель между ٣ и ٢
1	Сильная боль (периодический прием анальгетиков)	Частичная потеря функции конечности	Скорее недоволен	Постоянное использование трости или костыля	Только в пределах помещения	Значительные изменения
0	Невыносимая боль (постоянный прием анальгетиков) Выраженная хромота	Полное отсутствие функции конечности	Недоволен	Постоянное использование костылей или ходунков	Невозможна

 

Функция конечности по шкале MSTS выражается в относительном от нормальной функции показателе: процентное соотношение полученной суммы баллов к максимально возможной сумме баллов, равной 30. Качественная оценка функции конечности основывается на следующих показателях шкалы MSTS: отличный ― 80−100%, хороший ― 60−80%, удовлетворительный ― 40−60%, неудовлетворительный ― менее 40% от нормальной функции.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены 36 больных (16 мужчин, 20 женщин) в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 42 года) с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных костей, объемом опухоли от 29 до 414 см3 (Me 103 см3). Эндопротезирование с включением реконструктивно-пластического компонента коленного сустава было выполнено 17 больным, тазобедренного сустава ― 13, плечевого сустава ― 5, локтевого сустава ― 1 (табл. 3).

На этапе пререабилитации для профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений использовали медикаментозные препараты (низкомолекулярные формы гепарина и др.). В связи с тем, что до настоящего времени исследователи не пришли к единому однозначному выводу, что предоперационная антибиотикотерапия является одним из самых действенных методов профилактики инфекционного процесса, вопрос о целесообразности назначения антибиотиков на этапе пререабилитации решался индивидуально. С больными были проведены индивидуальные занятия, при которых их информировали об ограничениях после операции; обучали использованию средств дополнительной опоры; подбирали ортез, деротационный сапожок или брейс, отводящую шину; знакомили с реабилитационными мероприятиями послеоперационного периода. С целью подготовки больных для активного и сознательного участия в своем лечении, обучения их правильному полному дыханию, улучшению равновесия, минимизации контрактур с ними были проведены индивидуальные занятия ЛФК.

С первых суток после оперативного вмешательства в объеме эндопротезирования длинных костей и суставов с включением реконструктивно-пластического компонента проводили:

• фармакотерапию: назначение антикоагулянтов, антибиотиков, анальгетиков (включая эпидуральную анестезию), миорелаксантов, нейропротекторов и седативных препаратов;
• ЛФК по разработанным специальным методикам;
• после ЛФК ― пассивную разработку оперированного сустава на механотерапевтическом аппарате «Артромот» (Россия): в пределах переносимой болезненности, с комфортной скоростью, шаг увеличения угла до 5º в сут, по 20−30 мин 2−3 раза в день в течение 10 дней;
• локальную низкочастотную магнитотерапию от аппарата «Магнит-Мед Теко» (Россия), являющегося источником переменного синусоидального магнитного поля частотой 50 Гц. Методика проведения была следующей: индукторы располагали контактно к повязке, либо вдоль оперированной конечности, либо поперечно над оперированным суставом; воздействие осуществляли в непрерывном режиме, величина магнитной индукции составляла 30−40 мТл, длительность процедуры ― 15−20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10 дней;
• локальное низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение частотой 10−50 Гц с помощью аппарата магнито-инфракрасного лазерного терапевтического «РИКТА 04/4» (Россия). Его проводили контактно, без компрессии, через перевязочный материал (при этом коэффициент пропускания излучения составлял около 15−18%) и во время перевязок ― дистантно на область операционного поля по лабильной методике при плотности потока лазерного излучения не выше 10 мВт/см2, длительность процедуры ― 10−20 мин, ежедневно в течение 10 дней;
• многоканальную низкочастотную электростимуляцию мышц прооперированной конечности осуществляли с помощью аппарата «Эсма 12.21 Галант» с применением импульсного тока биполярной асимметричной прямоугольной формы. Устанавливали непрерывный режим воздействия, силу тока постепенно увеличивали до появления первых сокращений мышц. Процедуры проводили в течение 10−15 мин ежедневно в течение 10 дней.

Основные результаты исследования

Полученные результаты реабилитационных мероприятий представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, сочетанное применение реконструктивно-пластического компонента при радикальном оперативном вмешательстве и физиотерапии позволило получить на момент выписки у 63,9% больных хороший, а у 36,1% ― удовлетворительный функциональный результат по шкале MSTS. Также стала возможной ранняя активизация больных, значительно сократившая их пребывание в хирургическом отделении: срок активизации составил в среднем 4,3 дня (1–9 дней), средний койко-день ― 13 (9–17).

 

Таблица 3
Результаты ранней реабилитации больных с костными саркомами в зависимости от объема проведенной операции
Объем операции	Число больных	Резекция кости, см	Пластический компонент	MSTS, %
				перед операцией	на ١٠-е сут	литературные данные [4]
Дистальная резекция бедренной кости с ЭП коленного сустава	10	14−26 (Me 16,7)	Пластика перемещенными мышцами	68,5	80	60−70,8−75–88
Проксимальная резекция большеберцовой кости с ЭП коленного сустава	7	11,5–22,5 (Me 14,5)	Пластика перемещенными мышцами	43	72	70−82
			Синтетическая сетка	42	59	63−70,8−73
Проксимальная резекция бедренной кости с ЭП тазобедренного сустава	13	7−16 (Me 10,6)	Синтетическая сетка	42	59	63−70,8−73
Проксимальная резекция плечевой кости с ЭП плечевого сустава	5	12−14 (Me 13)	Синтетическая сетка	93,3	61,3	61−77−83
Проксимальная резекция локтевой кости с ЭП локтевого сустава	1	9	Пластика перемещенными мышцами	50	70	72−76
Примечание. ЭП ― эндопротезирование.

 

Обсуждение

Ведущим методом лечения больных с опухолевым поражением костей остается хирургическое вмешательство. Получение новых знаний об особенностях опухолей костей, разработка современных способов диагностики и новых видов противоопухолевого лечения с использованием химиотерапии, совершенствование хирургической техники, внедрение различных трансплантатов и эндопротезов расширили показания к органосохраняющим операциям, методом выбора которых является эндопротезирование крупных костей и суставов. Для адекватного формирования мышечного футляра, укрытия установленного эндопротеза, восполнения мягкотканных дефектов, снижения частоты инфекционных осложнений в операцию по эндопротезированию включается реконструктивно-пластический компонент [5, 6].

Механические и немеханические осложнения сегментарного эндопротезирования крупных костей и суставов проанализированы [5]: основными функциональными послеоперационными нарушениями являются ограничение подвижности в прооперированном суставе, болевой синдром, гипотрофия мышц и различной степени выраженности отек прооперированной конечности. Данные осложнения препятствуют возможности больным вернуться к полноценной жизни и трудовой деятельности, становятся причинами их инвалидности, отрицательно влияют на качество жизни, связанного со здоровьем.

В последние годы традиционное ведение больных при данных операциях подвергается пересмотру в пользу предложенной в 1995 г. H. Kehlet программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS). Эта мультимодальная организационная, лечебная и образовательная программа направлена на снижение частоты послеоперационных осложнений, раннее достижение хороших функциональных результатов, сокращение пребывания больного в стационаре и его высокую удовлетворенность лечением [7−9].

Тем не менее, оценивая результаты хирургического лечения больных с опухолями костей в терминологии Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, приходится констатировать значительные нарушение функционирования, ограничение активности и участия данных больных [10].

В связи с вышеизложенным крайне актуальной становится задача ранней реабилитация больных. Ее значение было сформулировано E. Stoeckle и соавт. [11] следующим образом: «начальный послеоперационный функциональный результат является показателем конечного функционального результата», с чем нельзя не согласиться.

Понятие ранней реабилитации включает в себя проведение реабилитационных мероприятий как до операции (так называемая пререабилитация), так и в раннем (первые 14 сут) послеоперационном периоде.

Если пререабилитация больных с неонкологической патологией костей включает некоторые физические факторы [12−15], то у онкологических больных, с точки зрения онкобезопасности (опасность стимуляции опухолевого процесса и метастазирования), ― только образовательные программы и фармакотерапию.

По данным различных авторов, при реабилитации больных с опухолями костей в послеоперационном периоде проводят ЛФК, лечение положением, механотерапию, ортезирование [16−21]. Срок начала активных реабилитационных мероприятий зависит от мнения и опыта хирурга, полученных результатов хирургического лечения, т.к. общепринятых сроков активизации больных не существует.

В реабилитации больных с различной патологией с целью улучшения местной гемодинамики и микроциркуляции, повышения уровня оксигенации и трофики поврежденных тканей, получения обезболивающего, противовоспалительного, противоотечного, рассасывающего, регенераторного действия используются магнитотерапия и лазеротерапия, а для восстановления нервно-мышечного аппарата ― электронейромиостимуляция [22, 23]. Эффективность этих методов физиотерапии в лечении поздних осложнений онкоортопедических операций и отсутствие их отрицательного воздействия на опухолевый процесс были доказаны [24]. Данные по использованию в ранней послеоперационной реабилитации больных с опухолями костей магнитотерапии, лазеротерапии и электронейромиостимуляции в литературе отсутствуют.

В представленном исследовании мультидисциплинарный подход к ранней реабилитации больных с опухолями костей, включающий сочетание реконструктивно-пластических операций и физиотерапии, позволил достичь в короткие сроки хороших функциональных результатов эндопротезирования крупных костей и суставов, сократить время пребывания больных в хирургическом отделении без увеличения числа послеоперационных осложнений и повысить качество их жизни.

Заключение

На основании полученных предварительных результатов необходимо продолжение исследований на большем количестве больных и с длительным сроком наблюдения как для анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и для разработки показаний и противопоказаний к методам физической реабилитации больных с опухолями костей.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа выполнена за счет личных средств авторов.

About the authors

T. I. Grushina

Moscow Research and Practical Centre of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Author for correspondence.
Email: tgrushina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0945-4266
SPIN-code: 5275-6509

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Valerij V. Teplyakov

State Institution, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology

Email: oncolog59@yandex.ru
SPIN-code: 4503-1920

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files