Физиотерапия при ранней реабилитации больных с костными саркомами после эндопротезирования крупных костей и суставов

Полный текст

Обоснование

Первичные злокачественные опухоли костей в Российской Федерации составляют 0,9−1,5% в общей структуре злокачественных опухолей человека [1]. Они встречаются преимущественно у людей молодого возраста, т.е. у наиболее социально значимого контингента населения. По данным А. Каприна и соавт. (2017), у всех заболевших в возрасте до 30 лет злокачественные опухоли костей и суставных хрящей составляют 3,4% [1]. Чаще, чем первичные опухоли, у 60–70% онкологических больных выявляется метастатическое поражение костей. Оно диагностируется у больных раком молочной железы в 65−90% случаев, раком предстательной железы ― в 65−75%, раком щитовидной железы ― в 60%, раком легкого ― в 30−40%, раком почки ― до 35%, у больных с миеломой ― в 70−95% случаев [2, 3].

На сегодняшний день обоснованным, обладающим необходимым терапевтическим действием является комплексный подход к ранней реабилитации больных с костными саркомами с использованием эндопротезирования крупных костей и суставов в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями, фармакотерапии, лечебной физкультуры (ЛФК) и физиотерапии (локальных низкочастотных магнито-, лазеро-, электротерапии). Несмотря на очевидное стремление различных профессиональных групп к формированию мультидисциплинарного подхода к онкореабилитации [4], исследований, посвященных комплексной ранней реабилитации в онкоортопедии, не существует.

Цель исследования ― разработка и оценка эффективности комплекса ранней реабилитации больных с опухолями костей после эндопротезирования крупных костей и суставов.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено проспективное открытое нерандомизированное контролируемое когортное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст больных от 19 до 67 лет;
• наличие установленного диагноза первичного опухолевого или метастатического поражения костей конечностей;
• больные, подлежащие онкологическому эндопротезированию длинных костей и крупных суставов;
• больные с любой ожидаемой продолжительностью жизни по основному заболеванию в случае успешной онкоортопедической операции;
• отсутствие повышенной электровозбудимости мышц, искусственных водителей ритма;
• отсутствие состояний и соматических заболеваний, которые являются общими противопоказаниями для физиотерапии; наличие подписанного информированного согласия от больного.

Критерии исключения:

• отказ больного от продолжения участия в исследовании;
• возникновение или обострение соматических заболеваний у больного во время исследования, препятствующие продолжению исследования или приводящие к нарушению графика процедур;
• наступление нежелательных и серьезных нежелательных явлений;
• отсутствие приверженности больного к лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению, сроков визитов к врачу).

Методы регистрации исходов

Методы контроля:

• контроль исходного состояния;
• активный контроль;
• контроль по архивной статистике или исторический контроль.

У больных, подписавших информированное согласие и удовлетворяющих разработанным критериям включения, для оценки функционального результата проведенного лечения использовалась международная балльная шкала Общества по опухолям опорно-двигательного аппарата (Musculoskeletal Tumor Society, MSTS) (табл. 1, 2) перед операцией и на 10-е сут послеоперационного периода.

 

Таблица 1
Оценка функции верхней конечности по шкале MSTS
Балл	Клиническая трактовка параметров
	боль	функция	эмоциональное восприятие	объем движений в плечевом суставе	объем движений в кисти	способность поднимать и переносить предметы
5	Нет	Не снижена	Очень доволен	Не ограничен	Не ограничен	Не ограничена
4	Слабая боль	Слабо снижена	Доволен	Незначительно ограничен	Незначительно ограничен	Незначительно ограничена
3	Незначительная боль	Умеренно снижена	Скорее доволен	Невозможность поднять руку выше уровня плеча	Невозможность совершать мелкие движения	Умеренно ограничена
2	Умеренная боль	Значительно снижена	Удовлетворен	Средний показатель между 3 и 2	Средний показатель между 3 и 2	Средний показатель между ٣ и ٢
1	Сильная боль (периодический прием анальгетиков)	Частичная потеря функции конечности	Скорее недоволен	Невозможность поднять руку выше уровня талии	Невозможность крепко сжать пальцы	Необходима помощь
0	Невыносимая боль (постоянный прием анальгетиков)	Полное отсутствие функции конечности	Недоволен	Нет движения руки	Невозможность сжать пальцы, схватить предмет	Полностью ограничена

 

Таблица 2
Оценка функции нижней конечности по шкале MSTS
Балл	Клиническая трактовка параметров
	боль	функция	эмоциональное восприятие	использование дополнительной опоры	способность ходить	походка
5	Нет	Не снижена	Очень доволен	Не нужна	Не ограничена	Не изменена
4	Слабая боль	Слабо снижена	Доволен	Периодическое ношение ортеза	Незначительно ограничена	Незначительно изменена
3	Незначительная боль	Умеренно снижена	Скорее доволен	Постоянное ношение ортеза	Ограничена	Небольшие внешние изменения
2	Умеренная боль	Значительно снижена	Удовлетворен	Периодическое использование трости или костыля	Средний показатель между 3 и 2	Средний показатель между ٣ и ٢
1	Сильная боль (периодический прием анальгетиков)	Частичная потеря функции конечности	Скорее недоволен	Постоянное использование трости или костыля	Только в пределах помещения	Значительные изменения
0	Невыносимая боль (постоянный прием анальгетиков) Выраженная хромота	Полное отсутствие функции конечности	Недоволен	Постоянное использование костылей или ходунков	Невозможна

 

Функция конечности по шкале MSTS выражается в относительном от нормальной функции показателе: процентное соотношение полученной суммы баллов к максимально возможной сумме баллов, равной 30. Качественная оценка функции конечности основывается на следующих показателях шкалы MSTS: отличный ― 80−100%, хороший ― 60−80%, удовлетворительный ― 40−60%, неудовлетворительный ― менее 40% от нормальной функции.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены 36 больных (16 мужчин, 20 женщин) в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 42 года) с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных костей, объемом опухоли от 29 до 414 см3 (Me 103 см3). Эндопротезирование с включением реконструктивно-пластического компонента коленного сустава было выполнено 17 больным, тазобедренного сустава ― 13, плечевого сустава ― 5, локтевого сустава ― 1 (табл. 3).

На этапе пререабилитации для профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений использовали медикаментозные препараты (низкомолекулярные формы гепарина и др.). В связи с тем, что до настоящего времени исследователи не пришли к единому однозначному выводу, что предоперационная антибиотикотерапия является одним из самых действенных методов профилактики инфекционного процесса, вопрос о целесообразности назначения антибиотиков на этапе пререабилитации решался индивидуально. С больными были проведены индивидуальные занятия, при которых их информировали об ограничениях после операции; обучали использованию средств дополнительной опоры; подбирали ортез, деротационный сапожок или брейс, отводящую шину; знакомили с реабилитационными мероприятиями послеоперационного периода. С целью подготовки больных для активного и сознательного участия в своем лечении, обучения их правильному полному дыханию, улучшению равновесия, минимизации контрактур с ними были проведены индивидуальные занятия ЛФК.

С первых суток после оперативного вмешательства в объеме эндопротезирования длинных костей и суставов с включением реконструктивно-пластического компонента проводили:

• фармакотерапию: назначение антикоагулянтов, антибиотиков, анальгетиков (включая эпидуральную анестезию), миорелаксантов, нейропротекторов и седативных препаратов;
• ЛФК по разработанным специальным методикам;
• после ЛФК ― пассивную разработку оперированного сустава на механотерапевтическом аппарате «Артромот» (Россия): в пределах переносимой болезненности, с комфортной скоростью, шаг увеличения угла до 5º в сут, по 20−30 мин 2−3 раза в день в течение 10 дней;
• локальную низкочастотную магнитотерапию от аппарата «Магнит-Мед Теко» (Россия), являющегося источником переменного синусоидального магнитного поля частотой 50 Гц. Методика проведения была следующей: индукторы располагали контактно к повязке, либо вдоль оперированной конечности, либо поперечно над оперированным суставом; воздействие осуществляли в непрерывном режиме, величина магнитной индукции составляла 30−40 мТл, длительность процедуры ― 15−20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10 дней;
• локальное низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение частотой 10−50 Гц с помощью аппарата магнито-инфракрасного лазерного терапевтического «РИКТА 04/4» (Россия). Его проводили контактно, без компрессии, через перевязочный материал (при этом коэффициент пропускания излучения составлял около 15−18%) и во время перевязок ― дистантно на область операционного поля по лабильной методике при плотности потока лазерного излучения не выше 10 мВт/см2, длительность процедуры ― 10−20 мин, ежедневно в течение 10 дней;
• многоканальную низкочастотную электростимуляцию мышц прооперированной конечности осуществляли с помощью аппарата «Эсма 12.21 Галант» с применением импульсного тока биполярной асимметричной прямоугольной формы. Устанавливали непрерывный режим воздействия, силу тока постепенно увеличивали до появления первых сокращений мышц. Процедуры проводили в течение 10−15 мин ежедневно в течение 10 дней.

Основные результаты исследования

Полученные результаты реабилитационных мероприятий представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, сочетанное применение реконструктивно-пластического компонента при радикальном оперативном вмешательстве и физиотерапии позволило получить на момент выписки у 63,9% больных хороший, а у 36,1% ― удовлетворительный функциональный результат по шкале MSTS. Также стала возможной ранняя активизация больных, значительно сократившая их пребывание в хирургическом отделении: срок активизации составил в среднем 4,3 дня (1–9 дней), средний койко-день ― 13 (9–17).

 

Таблица 3
Результаты ранней реабилитации больных с костными саркомами в зависимости от объема проведенной операции
Объем операции	Число больных	Резекция кости, см	Пластический компонент	MSTS, %
				перед операцией	на ١٠-е сут	литературные данные [4]
Дистальная резекция бедренной кости с ЭП коленного сустава	10	14−26 (Me 16,7)	Пластика перемещенными мышцами	68,5	80	60−70,8−75–88
Проксимальная резекция большеберцовой кости с ЭП коленного сустава	7	11,5–22,5 (Me 14,5)	Пластика перемещенными мышцами	43	72	70−82
			Синтетическая сетка	42	59	63−70,8−73
Проксимальная резекция бедренной кости с ЭП тазобедренного сустава	13	7−16 (Me 10,6)	Синтетическая сетка	42	59	63−70,8−73
Проксимальная резекция плечевой кости с ЭП плечевого сустава	5	12−14 (Me 13)	Синтетическая сетка	93,3	61,3	61−77−83
Проксимальная резекция локтевой кости с ЭП локтевого сустава	1	9	Пластика перемещенными мышцами	50	70	72−76
Примечание. ЭП ― эндопротезирование.

 

Обсуждение

Ведущим методом лечения больных с опухолевым поражением костей остается хирургическое вмешательство. Получение новых знаний об особенностях опухолей костей, разработка современных способов диагностики и новых видов противоопухолевого лечения с использованием химиотерапии, совершенствование хирургической техники, внедрение различных трансплантатов и эндопротезов расширили показания к органосохраняющим операциям, методом выбора которых является эндопротезирование крупных костей и суставов. Для адекватного формирования мышечного футляра, укрытия установленного эндопротеза, восполнения мягкотканных дефектов, снижения частоты инфекционных осложнений в операцию по эндопротезированию включается реконструктивно-пластический компонент [5, 6].

Механические и немеханические осложнения сегментарного эндопротезирования крупных костей и суставов проанализированы [5]: основными функциональными послеоперационными нарушениями являются ограничение подвижности в прооперированном суставе, болевой синдром, гипотрофия мышц и различной степени выраженности отек прооперированной конечности. Данные осложнения препятствуют возможности больным вернуться к полноценной жизни и трудовой деятельности, становятся причинами их инвалидности, отрицательно влияют на качество жизни, связанного со здоровьем.

В последние годы традиционное ведение больных при данных операциях подвергается пересмотру в пользу предложенной в 1995 г. H. Kehlet программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS). Эта мультимодальная организационная, лечебная и образовательная программа направлена на снижение частоты послеоперационных осложнений, раннее достижение хороших функциональных результатов, сокращение пребывания больного в стационаре и его высокую удовлетворенность лечением [7−9].

Тем не менее, оценивая результаты хирургического лечения больных с опухолями костей в терминологии Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, приходится констатировать значительные нарушение функционирования, ограничение активности и участия данных больных [10].

В связи с вышеизложенным крайне актуальной становится задача ранней реабилитация больных. Ее значение было сформулировано E. Stoeckle и соавт. [11] следующим образом: «начальный послеоперационный функциональный результат является показателем конечного функционального результата», с чем нельзя не согласиться.

Понятие ранней реабилитации включает в себя проведение реабилитационных мероприятий как до операции (так называемая пререабилитация), так и в раннем (первые 14 сут) послеоперационном периоде.

Если пререабилитация больных с неонкологической патологией костей включает некоторые физические факторы [12−15], то у онкологических больных, с точки зрения онкобезопасности (опасность стимуляции опухолевого процесса и метастазирования), ― только образовательные программы и фармакотерапию.

По данным различных авторов, при реабилитации больных с опухолями костей в послеоперационном периоде проводят ЛФК, лечение положением, механотерапию, ортезирование [16−21]. Срок начала активных реабилитационных мероприятий зависит от мнения и опыта хирурга, полученных результатов хирургического лечения, т.к. общепринятых сроков активизации больных не существует.

В реабилитации больных с различной патологией с целью улучшения местной гемодинамики и микроциркуляции, повышения уровня оксигенации и трофики поврежденных тканей, получения обезболивающего, противовоспалительного, противоотечного, рассасывающего, регенераторного действия используются магнитотерапия и лазеротерапия, а для восстановления нервно-мышечного аппарата ― электронейромиостимуляция [22, 23]. Эффективность этих методов физиотерапии в лечении поздних осложнений онкоортопедических операций и отсутствие их отрицательного воздействия на опухолевый процесс были доказаны [24]. Данные по использованию в ранней послеоперационной реабилитации больных с опухолями костей магнитотерапии, лазеротерапии и электронейромиостимуляции в литературе отсутствуют.

В представленном исследовании мультидисциплинарный подход к ранней реабилитации больных с опухолями костей, включающий сочетание реконструктивно-пластических операций и физиотерапии, позволил достичь в короткие сроки хороших функциональных результатов эндопротезирования крупных костей и суставов, сократить время пребывания больных в хирургическом отделении без увеличения числа послеоперационных осложнений и повысить качество их жизни.

Заключение

На основании полученных предварительных результатов необходимо продолжение исследований на большем количестве больных и с длительным сроком наблюдения как для анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и для разработки показаний и противопоказаний к методам физической реабилитации больных с опухолями костей.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа выполнена за счет личных средств авторов.

Об авторах

Т. И. Грушина

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины

Автор, ответственный за переписку.
Email: tgrushina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0945-4266
SPIN-код: 5275-6509

д.м.н.

Россия, Москва

Валерий Вячеславович Тепляков

Российский научный центр рентгенорадиологии

Email: oncolog59@yandex.ru
SPIN-код: 4503-1920

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы