Том 96, № 12 (2017)

В статье изложены подходы к реализации базовой парадигмы развития нормативно-правового обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, основанной на всеобъемлющем внедрении методологии оценки и управления риском для здоровья. Последовательная законодательная и нормативная работа по реализации этой парадигмы должна дать ответы на принципиальные вопросы: что, где, когда, как оценивать и, главное, как управлять и контролировать риски для здоровья населения? Предложенный подход предусматривает аккумулирование потенциала и ресурсов всех заинтересованных сторон «государство — субъект Российской Федерации — муниципальное образование — субъект хозяйствования — общественные объединения — население» в оценке, управлении и контроле рисков как для здоровья населения в целом, так и для отдельных социально-экономических слоёв общества. Целью такой интегрированной системы является минимизация рисков для здоровья от приемлемого уровня до уровня, который не может быть определён на основании существующих знаний и методов. Рассмотренные требования по внедрению методологии оценки, управления и мониторинга рисков для здоровья человека в систему санитарного законодательства, законодательства по защите прав потребителей и трудового законодательства и в иные сферы законодательного регулирования, должны быть применимы и к различным видам деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, которые оказывают воздействие (создают угрозу, формируют риск, причиняют вред) на здоровье населения, и при регулировании социально-экономического развития государства в целом.

В Свердловской области концепция информационной поддержки принятия решений по управлению рисками для здоровья населения основывается на созданной в 1991 г. и развивающейся системе социально-гигиенического мониторинга. На современном этапе совершенствование системы направлено на обеспечение адекватного управления рисками и угрозами для здоровья населения, для информационной поддержки риск-ориентированной модели надзорной деятельности в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Представлены результаты социально-гигиенического мониторинга и рекомендации по его совершенствованию на уровне субъекта Российской Федерации. Сформулированы задачи, решение которых необходимо для поддержки развития системы социально-гигиенического мониторинга.

Представлена организационная структура и результаты реализации уникальной, не имеющей аналогов в Российской Федерации межведомственной системы адресной медико-профилактической помощи группам риска среди наиболее чувствительных категорий населения (дети и беременные женщины), проживающего в зонах влияния промышленных предприятий. Система является составной и неотъемлемой частью региональной системы оценки, управления и мониторинга химических рисков для здоровья населения и представлена модульно этапным принципом реализации комплекса научно обоснованных гигиенических и медико-профилактических мероприятий и включает: гигиеническую диагностику и многосредовую оценку риска для здоровья населения; эколого-эпидемиологические исследования; биологический мониторинг содержания токсичных веществ; оценку персональной многосредовой токсической нагрузки наиболее чувствительных групп населения; биологическую профилактику, клинико-лабораторную диагностику и восстановительное лечение заболеваний, информирование населения о рисках, связанных с химическим загрязнением среды обитания, и мерах по их снижению и предотвращению; оценку эффективности и результативности выполненных мероприятий, в т. ч. экономическую. Системное управление здоровьем реализуется с 2001 г. в 17 муниципальных образованиях Свердловской области с ежегодным охватом в среднем 11 тыс. детей дошкольного возраста, беременных и женщин репродуктивного возраста. У 75 – 80% детей, включённых в программу, улучшилось состояние здоровья по клинико-диагностическим показателям, что позволяет снизить их заболеваемость на 30 – 40%, в 2 – 4 раза сократить её частоту и длительность, предотвратить более 80 случаев дополнительной заболеваемости на 1 тыс. детей. Предотвращённый экономический ущерб для здоровья населения за период с 2005 по 2016 г. составил более 2 млрд руб. С 2009 г. мероприятия системы тиражируются в Республике Северная Осетия — Алания в городах Владикавказ; Медногорск и Гай (Оренбургской области) и в Красноярске (Красноярский край).

В настоящей статье обсуждается опыт использования результатов добровольных аудитов в целях повышения эффективности риск-ориентированного санитарно-эпидемиологического надзора в отношении предприятий общественного питания. Оценка предприятий проводилась по балльной шкале в соответствии с разработанным «чек-листом», в котором были интегрированы требования ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и действующих санитарных правил. Каждая процедура оценивалась не только с позиции полноты и эффективности применяемых предприятием превентивных мер, обеспечивающих выпуск безопасной продукции, но и с позиции соблюдения принципов метода ХАССП (Hazard Analysis and Critical Control Points).

В Свердловской области создана региональная общественная организация «Здоровье и благополучие» для реализации идеи защиты интересов и позиций населения. Ядро общественной организации составляют ветераны санитарно-эпидемиологической службы, имеющие знания, опыт, осознающие традиции и представляющие возможности общественных объединений в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и защиты прав потребителей. Наиболее результативной деятельность общественных объединений может быть при практическом использовании негосударственных, общественных, независимых форм и методов проведения экспертиз, оценок, расследований, результаты которых могут предотвратить негативное воздействие вредных факторов среды обитания на человека.

Представлены результаты использования системного подхода к оценке и управлению канцерогенной опасностью, основанного на идентификации канцерогенных факторов, прогнозе вероятности развития канцерогенных эффектов и обосновании адресных медико-профилактических мероприятий. На примере металлургических цехов с разными способами получения черновой меди показано, что вне зависимости от существующих технологий плавки канцерогенный риск находится в неприемлемом диапазоне даже при соответствии условий труда по химическому фактору, допустимому 2-му классу. Наибольшие значения канцерогенных рисков отмечаются у профессий, условия труда которых характеризуются значительным выделением пыли, при этом основной вклад в риски вносит мышьяк. При шахтной и отражательной плавке канцерогенные риски при 25-летнем стаже работы в 17,6 и 28,8 раз соответственно превышают приемлемый уровень, а при плавке в «жидкой ванне» превышение составляет 5,1 раза. Величина предельного стажа работы в металлургическом цехе, оборудованном печами плавки в «жидкой ванне» составила 5,14 года, существенно превысив аналогичный показатель для металлургических цехов, оснащённых шахтными и отражательными печами (1,42 и 0,89 года соответственно). Наблюдаемые показатели смертности от злокачественных опухолей достоверно превышают «ожидаемые» показатели смертности по всем локализациям опухолей, вместе взятым, и раку органов дыхания. Наибольшее число умерших от злокачественных опухолей было занято в профессиях загрузчика шихты (60%) и плавильщика (40%), характеризующихся наибольшими прогнозными значениями канцерогенных рисков. У 73% рабочих из группы повышенного индивидуального канцерогенного риска выявлено превышение содержания онкомаркёров. Предложенный системный подход к оценке и управлению канцерогенной опасностью позволит отработать элементы риск-ориентированного подхода в надзорной деятельности за канцерогеноопасными производствами и установить приемлемые уровни риска в стажевых диапазонах с определением приоритетных факторов, даст возможность обосновать необходимость дополнительных исследований на предикторы профессионального онкогенеза в рамках профилактических медосмотров и разработать профилактические мероприятия, направленные на ключевые факторы риска.

Условия труда работников характеризуются сочетанным воздействием паров хлора и гидрохлорида, пыли, производственного шума, вибрации общей, повышенным уровнем показателей параметров микроклимата, тяжестью трудового процесса, и определены как вредные (класс условий труда 3.3–3.4). Комбинированное воздействие частиц РМ₁₀ (преобладают в общей массе взвешенных частиц), веществ раздражающего действия (серы диоксида, азота оксида, хлористого водорода, хлора) обусловливает преобладание заболеваний органов дыхания в структуре общей заболеваемости работников (р < 0,05). Для заболеваний органов дыхания установлена высокая статистически достоверная причинно-следственная связь с условиями труда (RR = 2,9 95% CI = 1,81 – 4,64; EF = 65,49%). Заболевания верхних дыхательных путей имеют более высокую распространённость (хронические риниты, назофарингиты) (p < 0,05). Для развития этих заболеваний отмечена стажевая зависимость, при отсутствии статистически значимой распространённости в группе сравнения. Оценка функции внешнего дыхания не выявила отклонений от физиологической нормы как в группе наблюдения, так и в группе сравнения, что затрудняет выявление заболевания нижних дыхательных путей на этапе ПМО. При этом заболевания нижних дыхательных путей (простой хронический бронхит, слизисто-гнойный хронический бронхит) установлены у 25,6% работников в группе наблюдения и у 13,7% работников в группе сравнения (p < 0,05).  Наличие изменений на Эхо-КГ при отсутствии нарушений функции внешнего дыхания и клинических симптомов на этапе периодических медицинских осмотров указывает на латентное течение заболевания нижних дыхательных путей. Для работников предложена риск-ориентированная программа профилактики заболеваний органов дыхания, которая подразумевает распределение работников на 4 подгруппы. Для каждой подгруппы разработаны индивидуальные рекомендации и групповые программы профилактики.

Авторы критически рассматривают непоследовательность применения официально установленных нормативов допустимых концентраций неорганической пыли в атмосферном воздухе к промышленным аэрозолям, содержащим наночастицы аморфного диоксида кремния, и на основе своих ранее опубликованных экспериментальных данных предлагают практически оправданное решение этой проблемы для нужд гигиенического мониторинга.

Широкое распространение нанотехнологий и существенный вклад наноразмерной фракции в аэрозоли, образующиеся при многих пирометаллургических и электросварочных технологиях при доказанной многими исследованиями высокой биологической агрессивности металлических и металло-оксидных наночастиц, обусловливают актуальность поиска путей повышения устойчивости организма к их вредному действию. В серии исследований показано, что на фоне приёма комбинаций некоторых биологически активных веществ, подобранных исходя из теоретических предпосылок, накопленного опыта и назначаемых в безвредных дозах, интегральные и специфические проявления органо-системной токсичности и даже генотоксичности металлосодержащих наночастиц могут быть заметно ослаблены. Дальнейшее развитие этих исследований с практическим внедрением результатов является одним из перспективных направлений стратегии управления профессиональными рисками.

Представлены методические подходы к оценке риска для здоровья человека негативных факторов, связанных с характерным для районов размещения металлургических предприятий загрязнением среды обитания тяжёлыми металлами. Предлагается использование неинвазивного биотестирования, базирующегося на установленных корреляционных связях показателей микроэлементного и оксидантного статуса в организме. В качестве неинвазивной биосреды использован конденсат альвеолярной влаги человека (экспират). Основой оценки риска для здоровья служит информация о балансе двух составляющих окислительного процесса, отвечающих за адаптационные функции организма — свободнорадикального окисления и системы антиоксидантной защиты. Нарушение равновесия этих процессов способствует развитию окислительного стресса, осложнению течений многих заболеваний. Индикатором воздействия комплекса тяжёлых металлов может служить также изменение количественных параметров ряда элементов, и в первую очередь металлов переменной валентности, которые участвуют в реакциях перекисного окисления липидов, проявляя про- или антиоксидантные свойства. Выявленная взаимосвязь микроэлементного и оксидантного статуса даёт возможность при оценке микроэлементного обмена опосредованно подойти и к оценке протекания процессов перекисного окисления. Для исследования интенсивности радикалообразования и ёмкости антиоксидантной защиты в экспирате предложен ряд методических решений с применением методов хемилюминесценции (ХЛ) и спектрофотометрии, а также биотест, который позволяет выявить отклонения в его окислительном статусе и который базируется на установлении уровня биолюминесценции лиофилизированных бактерий, обусловленного окислительным потенциалом исследуемого экспирата альвеолярной влаги. Предлагаемые комплексы оценки степени развития риска, связанного с загрязнением среды тяжёлыми металлами, могут применяться как для скриннинговых наблюдений выбранных контингентов с целью формирования групп риска, так и в индивидуальном порядке для выбора оптимальных путей коррекции выявленных нарушений и оценки эффективности проведения профилактических или корректирующих мероприятий. Приведены примеры использования методических подходов в одном из регионов размещения предприятий цветной металлургии, оценки риска развития патологических состояний и эффективности лечения для конкретного рабочего металлургического комбината, пациента клиники профессиональных заболеваний.

Проведённый сравнительный анализ оценки профессионального риска для здоровья работников основных профессий получения черновой меди по материалам специальной оценки условий труда, производственного контроля и по медико-биологическим критериям (реализованный риск) выявил недооценку вредных производственных факторов в ходе проведения специальной оценки условий труда и несоответствие прогнозного (по данным специальной оценки условий труда) и реализованного профессионального риска. Реализованный риск от воздействия химического фактора, аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, шума, как правило, был выше прогнозного. Искажение реальной картины условий труда, неадекватная оценка существующего профессионального риска здоровью работников, приводит к неполной информации для расследования профзаболеваний, установления причинно-следственной связи нарушений здоровья, снижению качества и эффективности мероприятий, направленных на улучшение условий труда и сохранение здоровья работников.

Нефтедобывающая, транспортирующая и перерабатывающая промышленности являются самыми экологически опасными отраслями народного хозяйства, так как увеличение масштабов производств неизбежно приводит к росту объёмов нефтяных загрязнений и отходов. Это сопровождается нарастанием экологической угрозы, уменьшением площадей хозяйственных угодий, снижением плодородия почв и ухудшением состояния здоровья населения. Широкомасштабная эксплуатация недр и увеличение объёмов нефтепереработки способствуют повышению риска загрязнения окружающей среды, начиная от этапа разведки и добычи нефти и заканчивая использованием нефтепродуктов. Загрязнение окружающей среды присутствует при осуществлении процессов бурения скважин и подготовки их к эксплуатации. Бурение скважин сопровождается дисперсным разрушением пород, образованием бурового шлама, удалением его промывочной жидкостью. Образование значительных количеств нефтесодержащих отходов снижает экономическую эффективность предприятий нефтегазовой отрасли из-за необходимости отчуждения территории предприятий под их хранилища, увеличения экологических платежей за хранение отходов и выбросы загрязняющих веществ. Согласно Федеральному закону «Об отходах производства и потребления» любое предприятие должно разрабатывать «паспорта опасных отходов». Изучение химического состава мигрирующих в водные среды с отходами нефтедобычи широкого спектра органических веществ, металлов и элементов современными высокочувствительными методами физико-химического анализа обеспечивает возможность выявить неизвестные и неучтённые ранее при анализе в составе отходов нефтедобычи вещества, способные поступать в водные объекты окружающей среды. Среди веществ, мигрирующих в водные среды, идентифицировано до 100 органических соединений. Спектр обнаруженных органических веществ представлен ароматическими, полициклическими ароматическими, нафтеноароматическими углеводородами, бифенилами и кислородсодержащими соединениями, в том числе спиртами, фенолами, альдегидами, кетонами, сложными эфирами, фуранами и хинонами, а также азот- и серосодержащими соединениями. Анализ неорганической составляющей мигрирующих в водные среды из нефтебуровых отходов неорганических веществ показал, что среди 70 исследованных металлов и элементов наибольшая массовая доля приходилась на щелочноземельные (до 82%) и щелочные (до 33%) металлы. Установлено присутствие серы (до 1%), железа (до 0,25%), а также тяжёлых металлов: меди, олова (суммарно 0,002%). Исследования анионного состава водных вытяжек различных нефтебуровых отходов установили присутствие хлор-, гидрокарбонат- и карбонат-ионов. Концентрация сульфат-иона оказалась ниже уровня чувствительности методов.

Публикация представляет первый фрагмент большого многопараметрового генетико-социо-психологического сравнительного исследования состояния здоровья и эмоциональной сферы студентов химического и экономического факультетов Российского химико-технологического университета им. Д.И. Менделеева. Выявлены два фактора, оказывающих существенное влияние на степень выраженности стресса и состояние здоровья студентов: отношение к будущей профессии и контакт с разнообразными химическими соединениями во время лабораторных занятий. В последнем случае, помимо связи с категорией «факультет», выявлена зависимость от продолжительности времени (час/неделя) пребывания в лабораториях. Влияние материального достатка и показателей образа жизни на состояние здоровья и эмоциональной сферы студентов не обнаружено. Представляется корректным выявлять истинное отношение к будущей профессии во время вступительных экзаменов (собеседований) с помощью специальных психологических тестов. Такой подход может не только стать базой новой здоровьесберегающей технологии обучения в высших учебных заведениях, но и позволит увеличить число студентов, которые после выпуска будут работать по выбранной специальности.

Развитие Российского законодательства по обеспечению безопасности на основе методов и технологий оценки и управления риском является ключевой научной концепцией в регулировании отношений в этой сфере на ближайшие годы и более длительную перспективу. Приоритетность применения таких технологий и методов в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения объясняется наличием постоянных угроз, связанных с условиями проживания (воздействие химических, биологических, физических, психофизиологических факторов), профессией, потреблением товаров, работ, услуг, образом жизни (несбалансированное питание, потребление алкоголя, табакокурение, низкая физическая активность), социальными и иными факторами среды обитания, формирующими вредное воздействие на человека. В связи с этим назрела необходимость уточнения нормативных и методических основ санитарного законодательства, включая определение базовых понятий «риск для здоровья» на основании определения границ приемлемого риска, и неотрывно связанные с ними «безопасные и безвредные условия для человека», «благоприятные условия жизнедеятельности человека». Предложенный подход позволит более эффективно применять технологии и методы управления риском в системе законодательного регулирования санитарно-эпидемиологического благополучия, что уже в ближайшей перспективе даст необходимый потенциал для решения стратегической задачи политики Российской Федерации в сфере обеспечения безопасности — увеличение ожидаемой продолжительности и повышение качества жизни россиян.

Начиная с 1989 г , в рамках Европейского процесса «Окружающая среда и здоровье» (ЕПОСЗ) проводятся министерские конференции по окружающей среде и охране здоровья Они являются уникальной политической платформой межсекторального характера, которая объединяет на равноправной основе представителей министерств здравоохранения и министерств окружающей среды 53 государств-членов Европейского региона ВОЗ, наряду с заинтересованными сторонами, представляющими международные и неправительственные организации из различных секторов, в том числе и представителей молодежи, для определения приоритетных задач политической деятельности в области окружающей среды и охраны здоровья, а также для принятия политических обязательств по решению этих приоритетных задач.