THE APPLICATION OF WAVE BIOMECHANICAL THERAPY FOR THE COMBINED TREATMENT OF THE PATIENTS SUFFERING A SNAKE (VIPER) BITE DURING THE REHABILITATION PERIOD

Full Text

Введение На территории России встречается 14 видов ядовитых змей, однако из них наиболее часты укусы змей, принадлежащих к трем семействам: ужеподобных, гадюковых и аспидовых. Из семейства гадюковых укусы гадюки обыкновенной (Vipera berus) являются наиболее распространенными и представляют реальную опасность для здоровья и жизни пострадавшего. Яд гадюки обыкновенной содержит гиалуронидазу, фосфолипазу А2 и протеолитические ферменты. Под его воздействием разрушаются стенки тонких кровеносных сосудов, растворяются некоторые белки и эритроциты, вследствие чего образуются тромбы, наступает некроз тканей (разрушение белков) и развиваются гемореологические расстройства (вследствие гемолиза) [1-4]. Укус гадюки вызывает местные изменения и приводит к развитию системных нарушений. Вначале отмечается относительно слабая боль в месте укуса. В первые минуты возникает жжение, покраснение, снижение кожной чувствительности, затем в пределах 0,5-2 ч развиваются отеки мягких тканей и появляются мелкоточечные кровоизлияния в виде кровоподтеков. Могут появиться пузыри, развиться венозные тромбозы. Отек быстро распространяется, кожа приобретает багрово-синюшный цвет, лоснится. Достаточно быстро проявляются также признаки резорбтивного действия яда. При тяжелой интоксикации наряду с обширным отеком тканей отмечаются тяжелые системные проявления как результат реакции организма на укус в виде жара, одышки, головокружения, тошноты, иногда рвоты; появляется ощущение сухости и горечи во рту, расширение зрачков, сердцебиение, нарушается ритм сердца. Может развиться коллапс, потеря сознания, связанные сначала с внутрисосудистым свертыванием крови, а затем с развитием подкожных кровоизлияний (диссеминированное внутрисосудистое свертывание - ДВС-синдром) и последующей анемией [1-4]. После ликвидации угрожающих жизни расстройств и уменьшения проявлений интоксикации ведущими нарушениями, обусловливающими тяжесть состояния больных, становятся отечно-воспалительные изменения мягких тканей. Для полноценного завершения лечения указанных осложнений на реабилитационном этапе кроме фармакотерапии нами был использован немедикаментозный метод лечения в виде волновой биомеханотерапии (ВБМТ). В практическом здравоохранении с 1980-х гг. в лечении и реабилитации различных категорий пациентов этот метод используют под названием прерывистой пневмокомпрессии. Принцип действия данного метода физической терапии заключается в переменной внешней компрессии тканей конечности пневматической манжетой, что приводит к улучшению венозного и лимфатического оттока, усилению процессов фибринолиза, снижению вязкости крови и нормализации нарушенного тонуса мышц [5-7]. Современные аппараты для ВБМТ различаются силой компрессии, количеством камер в манжете, их взаимодействием и режимами работы. Они используются в режиме как лимфодренажа (скорость волны до 0,01 м/с), так и артериального и венозного кровотока (скорость до 5 м/с). Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных с укусом змеи (гадюка) за счет включения в комплекс лечебных мероприятий ВБМТ. Материал и методы Материалом настоящего исследования послужили результаты наблюдения за 25 больными после укуса гадюки, поступившими в реабилитационное токсикологическое отделение Центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. У пациентов наблюдались общие проявления интоксикации (жар, одышка, головокружение, тошнота, расширение зрачков, сердцебиение) и местные изменения (жжение, покраснение кожи в области укуса, снижение кожной чувствительности, отек, кровоизлияния, пузыри); имели место также лимфангоит, лимфаденит регионарных лимфоузлов и обширные отеки конечностей с выраженными болевыми ощущениями. Это значительно удлиняло сроки госпитализации и требовало дополнительного лечения. Указанные изменения вынуждали больных ограничивать самостоятельные движения пораженными конечностями, в том числе хождение. Всем больным проводили консервативное (базовое) лечение, включающее иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой, введение противостолбнячной сыворотки, инфузионную, детоксикационную (форсированный диурез), симптоматическую терапию, коррекцию кислотно-основного и водно-электролитного состава крови, введение стероидов, антигистаминных препаратов, антибиотиков, мексидола, а также местное лечение с помощью ультрафиолетового облучения (УФО) и магнитотерапии в области зон поражений (4-7 сеансов ежедневно). В 1-й группе (n = 15) - группе сравнения проводилась только консервативная (базовая) терапия. Во 2-й группе (n = 10) для лечения вышеуказанных осложнений дополнительно использовали ВБМТ. Процедуры ВБМТ начинали с 3-го дня после укуса с ориентацией на данные ультразвуковой допплерографии сосудов конечностей для исключения их тромбоза. ВБМТ проводили с помощью аппарата «БИОМ-ВОЛНА» (Россия), регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/06091000/2163-01 от 26.06.01. Для этого на травмированную конечность накладывали компрессионную манжету (рис. 1). Выполняли по одной процедуре ежедневно в двух автоматически сменяющихся режимах: в режиме «бегущей волны», идущей от дистальных отделов конечности к проксимальным со скоростью до 5 м/с, и в режиме биомеханического резонанса с колебаниями на ограниченном участке, что способствовало возрастанию нервно-мышечной активности под воздействием упругих колебаний нелинейной структуры. Частота воздушных колебаний в манжете составляла 5-20 Гц. Длительность первой процедуры была 15 мин, последующих - 30 мин. Курс составлял 4-7 процедур. Клиническую эффективность ВБМТ оценивали по динамике отека, который измеряли сантиметровой лентой по длине окружности в области максимального отека. Лабораторными методами обследовали 15 больных (6 - из 1-й группы, 9 - из 2-й группы). При поступлении в венозной крови больных оценивали состояние показателей гомеостаза, в том числе определяли показатели реологии (вязкость и вязкоупругость крови, агрегация эритроцитов) и гемостаза (агрегация тромбоцитов, содержание фибриногена). Референсные группы для всех исследований составили доноры крови в возрасте 20-45 лет. Исследование вязкости крови выполняли в режиме понижения скорости сдвига от 250 до 2,5 с-1 на вискозиметрах ротационном «АКР-2» (Россия) и капиллярном «BioProfiler» (США), вязкоупругость крови определяли при скорости сдвига от 62,8 до 2,5 с-1 («BioProfiler»). Анализ результатов включал оценку параметров, соответствующих реологической модели: при высоких скоростях сдвига 250 и 62,8 с-1 ведущий фактор, определяющий вязкость крови, - деформируемость эритроцитов, при низкой скорости сдвига (2,5 с-1) - агрегация эритроцитов, средние скорости сдвига (10 и 12,6 с-1) соответствуют старту формирования «монетных столбиков» эритроцитов [8]. Индексы агрегации эритроцитов в покое (ИАм) и движении (ИАм1) определяли на агрегометре «MA-1» («Myrenne GmbH», Германия) [9]; параметры гемостаза: содержание фибриногена в плазме, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время - на коагулометре «SA 1500» («Sysmex», Япония); коллагениндуцированную агрегацию тромбоцитов - на агрегометре «Chrono-log», модель 590 (США) [10]. Эндогенную интоксикацию (ЭИ) оценивали по уровню фракций среднемолекулярных пептидов (СМП254 и СМП280) в сыворотке крови, которые определяли по методу Н.И. Габриэлян [11], рассчитывая при этом коэффициент распределения - отношение СМП280/СМП254, а также по общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА, ЭКА) с помощью флюоресцентного зонда К-35 на приборе «АЛК-01-ЗОНД», по резерву связывающей способности альбумина [12] и гематологическим индексам интоксикации: лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), индексу сдвига нейтрофилов [13, 14]. Коэффициент ЭИ (КЭИ), отражающий независимый процесс образования гидрофильных токсикантов и транспорта гидрофобных токсикантов и свидетельствующий о балансе между выработкой и элиминацией токсичных продуктов, определяли по формуле: (СМП254/ЭКА) • 1000. Исследовали также показатели апоптоза венозной крови. Исследование апоптоза лимфоцитов и подсчет погибших лейкоцитов проводили с помощью проточной цитометрии. Количество лимфоцитов, готовых вступить в апоптоз, оценивали по экспрессии Fas-рецептора с помощью моноклональных антител CD95 и выражали в процентах по отношению к общей популяции лимфоцитов [15, 16]. Относительное количество лимфоцитов венозной крови в процессе апоптоза определяли с помощью набора «Annexin V-FITC/7AAD Kit». Одновременное окрашивание клеток витальным ДНК-специфичным красителем 7-амино-актиномицином D (7AAD) позволяло дифференцировать клетки в ранних стадиях апоптоза (Annexin V+/7AAD-, ранний апоптоз) от клеток, уже погибших в результате апоптоза (Annexin V+/7AAD+, поздний апоптоз) [15, 17]. Число погибших лейкоцитов определяли с использованием витального красителя 7AAD [18] и моноклональных антител CD45 (панлейкоцитарный маркер), меченных FITC [19], и выражали в количестве клеток в 1 л и в процентах. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с расчетом критерия значимости различий по Стьюденту. За уровень статистической значимости принимали величину p ≤ 0,05. Результаты и обсуждение На фоне ВБМТ наблюдалась положительная динамика состояния больных в виде обратного развития общих проявлений интоксикации, особенно местных изменений: уменьшались отеки, покраснение, кровоизлияния, чувство боли, нормализовались температура тела и частота сердечных сокращений, восстанавливалась кожная чувствительность. При обширном отеке нижней конечности на 3-и сутки применения ВБМТ окружность конечности существенно уменьшилась - на 4,5 см (рис. 2). Клинические результаты проведенного лечения продемонстрированы на рис. 3. Положительная клиническая динамика была подтверждена результатами лабораторных исследований. В качестве критериев эффективности лечения нами отмечены следующие варианты динамики гемореологических данных: А) сдвиг значений показателей, в исходе превышающих норму, в сторону нормы; Б) дальнейшее повышение значений показателей, в исходе превышающих норму; В) сдвиг значений показателей, исходно находящихся ниже нормы, в сторону нормы; Г) дальнейшее уменьшение значений показателей, в исходе находящихся ниже нормы. При этом динамику А и В мы относим к положительным изменениям, а динамику Б и Г - к отрицательным. У всех обследованных больных в исходе наблюдались отклонения от нормы практически всех показателей, большей частью в сторону ее превышения, от незначительных (в пределах 2-3%) до почти двукратного увеличения уровня агрегации тромбоцитов во 2-й группе (табл. 1). В 1-й группе среди значений показателей, отклоняющихся после лечения на 5% и более, положительная динамика (А и В) выявлена только для 4 (36,4%) из 11 параметров, т. е. обнаруживалась в 1,5 раза реже, чем в исследуемой группе (56%), и была менее выраженной (отклонения в пределах 6,8-28,3%). Это касалось смещения в сторону нормы исходно повышенных вязкости крови при значении скорости сдвига 10 с-1 и агрегации эритроцитов ИАм1 (динамика А), увеличения значений исходно бывших ниже нормы содержания фибриногена в плазме и агрегации тромбоцитов (динамика В). Среди других 7 (64%) параметров сдвиг в отрицательную сторону был достаточно заметным (5,2-19,2%): преобладала динамика Б (6 случаев), причем особенно в отношении повышения параметров вязкоэластичности при всех значениях скорости сдвига в среднем на 12,2-16,6%. Вязкость плазмы выросла в среднем на 14,3%, а гематокрит - на 7,9%. Еще в одном случае наблюдалось существенное уменьшение содержания тромбоцитов - на 19,2%, исходно находящегося ниже нормы (динамика Г). Во 2-й группе результаты коррекции параметров гемореологического статуса были значительно более благоприятными, чем в 1-й группе. Большинство параметров (5 из 9, или 56%), в исходе отклоняющихся от нормы в обе стороны, после лечения с использованием ВБМТ показали сдвиг в сторону нормы на 5% и более (на 5,8-36,8%). Это касалось как вискозиметрической составляющей с особенно показательным снижением в среднем на 19,4% и практически нормализацией вязкости крови при значении скорости сдвига 10 с-1 и снижением в среднем на 23,2% исходно повышенной агрегации тромбоцитов до уровня, близкого к физиологическому (динамика А). С другой стороны, отмечен ощутимый сдвиг в сторону нормы показателей, исходно находящихся ниже нее: рост на 7,2 и 9,3% ИАм и в 1,4 раза - количества тромбоцитов (динамика В). Динамика Б и Г, но с менее выраженным диапазоном изменений значений показателей, после лечения показавшим 5% и больший сдвиг по отношению к исходу (5,8-16,8%), наблюдалась в 4 (44%) случаях - исходно повышенные вязкость крови при значении скорости сдвига 250 с-1 и тромбиновое время увеличились в среднем на 5,8 и 8,7% (динамика Б), выявлено также дальнейшее сокращение АЧТВ на 5,9% и снижение содержания фибриногена в плазме на 16,8% (динамика Г). В целом большинство параметров гемореологического статуса и свертывающей системы крови после лечения во 2-й группе оказались сбалансированными на физиологическом уровне. Изменения показателей клеточного компонента токсемии у больных с укусом змеи на фоне лечения представлены в табл. 2. В крови пациентов обеих групп исходно отмечено умеренное увеличение количества лейкоцитов (8,7 ± 0,7 в 1-й группе и 9,6 ± 0,8 во 2-й группе). Содержание активированных лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор, а также количество клеток в разных стадиях апоптоза было повышено по сравнению с физиологической нормой. Концентрация погибших клеток, отражающая степень ЭИ, была значительно выше нормы в обеих группах (0,211 ± 0,089 в 1-й группе и 0,171 ± 0,035 во 2-й группе) и соответствовала ее средней степени тяжести. На фоне базовой терапии в крови пациентов группы сравнения статистически значимых изменений исследуемых параметров не обнаружено. Выявлена тенденция к снижению уровня CD95+-лимфоцитов до 32,2 ± 7,8% и концентрации погибших клеток в венозной крови, что говорит о снижении степени тяжести ЭИ. Проведение ВБМТ в комплексе с базовой терапией у пациентов 2-й группы не вызывало существенных изменений показателей клеточного компонента токсемии. При лабораторной оценке выраженности эндотоксикоза были выявлены следующие изменения (табл. 3). В 1-й группе уровень СМП254, несколько превышающий норму, после лечения не изменялся, а содержание СМП280, исходно не достигающее нормы, после лечения заметно увеличивалось и оказалось выше нормы в 1,3 раза. Уровень ЭКА после лечения снизился в 1,2 раза, что свидетельствовало об уменьшении детоксикационных свойств альбумина. КЭИ у пациентов 1-й группы после лечения оставался повышенным относительно нормы в 1,4 раза. Следует отметить, что ЛИИ до лечения был в 5,7 раза выше нормы, в то время как после лечения он снизился в 3 раза, оставаясь, однако, повышенным относительно нормы в 1,9 раза. Общее количество лейкоцитов уменьшилось после лечения в 1,4 раза. Таким образом, у пациентов 1-й группы, несмотря на проведение базовой терапии, ЭИ сохранялась за счет нарушения выведения токсичных продуктов, связанного, вероятно, с нарушением микроциркуляции. Во 2-й группе уровень СМП254 и СМП280, до лечения превышающий норму в 1,2 раза, после лечения нормализовался, снизившись в 1,2 и 1,4 раза соответственно. Показатель ЭКА оставался ниже нормы в 1,5 раза, однако ОКА после лечения повысилась. КЭИ во 2-й группе снизился в 1,2 раза, оставаясь все же заметно выше нормы. ЛИИ, исходно превышающий норму в 4,6 раза, снизился в 3,5 раза и оказался близок к ней. Следует также отметить более выраженный рост содержания в крови относительного количества лимфоцитов - в 1,7 раза в 1-й группе и более чем в 2 раза во 2-й группе, а также тенденцию к ускорению СОЭ в 1-й группе, чего во 2-й группе не наблюдалось. Таким образом, во 2-й группе после лечения показатели ЭИ имели бóльшую тенденцию к нормализации, чем в 1-й группе. Результаты нашего исследования показали, что использование ВБМТ сопровождается существенным сокращением сроков лечения больных - до 6,0 ± 0,9 сут во 2-й группе и 8,9 ± 1,2 сут в 1-й группе (в среднем на 2,9 сут), что имеет статистически значимое отличие (табл. 4). Использование ВБМТ способствует положительной клинико-лабораторной динамике у обследуемых больных, значительно более выраженной, чем в группе сравнения, что благодаря указанным выше эффектам ВБМТ [5, 7], на наш взгляд, может быть также связано с более интенсивным выведением из организма токсичных продуктов. На это указывают полученные нами данные, свидетельствующие о снижении уровня эндотоксикоза. Следует при этом отметить некоторые особенности, связанные с диагностикой эндотоксикоза у данной группы больных. Как видно из полученных данных, более чувствительными тестами в этом отношении оказались стандартные показатели ЭИ: уровень в крови СМП и значения ЛИИ. В то же время мы отмечали хорошую реакцию показателей клеточного компонента токсемии на лечение в реабилитационном периоде отравлений психофармакологическими средствами, прижигающими жидкостями и нейротоксикантами [20]. Очевидно, при укусах змей на этапе реабилитации ЭИ ассоциируется с более яркими проявлениями тканевой деструкции, что соответствующим образом отражается на лабораторной картине. Этот вопрос, на наш взгляд, требует дальнейшего изучения. Выводы 1. Укусы гадюки представляют серьезную опасность для здоровья, так как помимо расстройств общего характера сопровождаются стойкими и обширными местными отечно-воспалительными повреждениями мягких тканей, требующими неотложных лечебных мер. 2. При лечении осложнений вследствие укусов гадюки максимальный положительный гемореологический эффект отмечается на фоне ВБМТ с более полной и выраженной коррекцией гемореологических нарушений вязкостных и агрегационных параметров, при этом частота их эффективной коррекции в группе с ВБМТ превышает таковую в группе сравнения в 1,5 раза. 3. Включение ВБМТ в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с укусами гадюки не оказывает существенного влияния на показатели клеточного компонента токсемии, однако при этом отмечается тенденция к нормализации показателей ЭИ, в большей степени уровня в крови фракций СМП (снижение содержания СМП254 в 1,2 раза, а СМП280 - в 1,4 раза) и ЛИИ (статистически значимое уменьшение в 3,5 раза по отношению к исходному значению). 4. В результате более благоприятного течения осложнений при укусах гадюки за счет включения в комплекс лечебных мероприятий ВБМТ длительность госпитализации больных заметно сокращается - в среднем на 33%, или в 1,5 раза.

About the authors

A. V Badalyan

Federal state budgetary educational institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education», Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: drbadalian@mail.ru
127994, Moscow, Russian Federation

V. A Shchetkin

Federal state budgetary institution «N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine», Moscow Healthcare Department

129090, Moscow, Russian Federation

Yu. S Goldfarb

Federal state budgetary educational institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education», Ministry of Healthcare of the Russian Federation

127994, Moscow, Russian Federation

N. V Borovkova

Federal state budgetary institution «N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine», Moscow Healthcare Department

129090, Moscow, Russian Federation

E. A Chukina

Federal state budgetary institution «N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine», Moscow Healthcare Department

129090, Moscow, Russian Federation

E. E Bitkova

Federal state budgetary institution «N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine», Moscow Healthcare Department

129090, Moscow, Russian Federation

E. V Klychnikova

Federal state budgetary institution «N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine», Moscow Healthcare Department

129090, Moscow, Russian Federation

E. V Tazina

Federal state budgetary institution «N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine», Moscow Healthcare Department

129090, Moscow, Russian Federation

Yu. V Andreev

Federal state budgetary institution «N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine», Moscow Healthcare Department

129090, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files