PHYSICAL THERAPY IN THE PATIENTS PRESENTING WITH ESSENTIAL HYPERTENSION: THE SCIENTOMETRIC ANALYSIS OF EVIDENCE-BASED RESEARCH

Full Text

Вследствие недостаточного развития современной научной методологии и единых стандартов в настоящее время в отечественной практике наблюдается широкий разброс мнений о стандартах адекватного назначения лечебных физических факторов (ЛФФ) в лечении и реабилитации больных гипертонической болезнью (ГБ), большая часть которых не имеет строгой научной доказательной базы. В то же время в зарубежной практике вопрос доказательных исследований (ДИ) существует с 1990-х годов, а его решение строго определено соответствующими международными согласительными документами [1]. Cегодня основу стратегии решения этой проблемы составляет наукометрический анализ доказательных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с последующей разработкой клинических практических рекомендаций, обновляемых на периодической основе [2]. Клинические рекомендации дают возможность оптимизировать влияние на принятие решений врачами таких факторов, как интуиция, квалификация специалиста, мнения авторитетных коллег, рекомендации популярных руководств и справочников, имеющие различный уровень субъективности суждений. Следует отметить, однако, что лишь в последнее десятилетие отечественная практическая медицина получила возможность широкого доступа к практическим международным клиническим руководствам, а по ряду направлений клинические рекомендации малодоступны отечественным специалистам. Современное положение вещей, связанное с отсутствием единой нормативной базы по научно-исследовательской работе (ГОСТы, регламенты) в сочетании с лояльным отношением редакций научных журналов и аттестующих органов (ВАК РФ), привели к резкому снижению качества выполняемых исследований и публикуемых статей в отечественной практике. Основополагающими факторами, повлиявшими на зарождение и развитие наукометрии, являются невысокая методологическая и статистическая традиция исследований, что привело к тому, что «математика была изгнана из медицины». В то же время в последние 10-15 лет активно стала развиваться наукометрия - дисциплина, исследующая развитие науки через оценку и статистическую обработку большого объема научной информации (цитируемость, количество научных статей, опубликованных в данный период времени и т.д.). Актуальной на сегодняшний день является стратегия быстрого внедрения лечебных мероприятий доказанной эффективности в кардиологическую практику, что диктует необходимость знания врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физической культуре и медицинской реабилитации, а также непосредственно специалистами-кардиологами современных ДИ и методов, обладающих доказанной эффективностью. Эти факты послужили основополагающими стимулами к проведению наукометрического анализа существующих исследований в данной области. Цель работы - провести анализ базы ДИ, содержащих обоснованные данные об использовании физических методов лечения пациентов с ГБ и сформулировать рекомендации по применению ЛФФ, основанные на полученных в ходе анализа доказательствах. Материалы и методы Методология анализа доказательств включала поиск оригинальных исследований по ключевым словам (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, физиотерапия, физические методы лечения, essential hypertension, arterial hypertension, physical therapy) в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, Elibrary), базах данных систематических обзоров (Кохрановская библиотека, DARE), международных базах данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим анализом полнотекстовых статей, а также ручного поиска в журналах за период с 1981 по 2016 г. В итоговый анализ включали преимущественно данные зарубежных систематических обзоров, метаанализы РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемых не менее чем в 5 из 10 баллов по шкале PEDro (включающей 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др.) на русском или английском языке (либо с резюме на английском языке) [1]. Результаты исследования По состоянию на 2016 г. число публикаций (оригинальных исследований, метаанализов и систематических обзоров) по применению ЛФФ у пациентов с ГБ в исследованных базах данных составило 1124. Анализ распределения ДИ по баллам шкалы PEDro показал, что 90% исследований (без учета исследований, не подлежащих балльной оценке (N/A)) имели от 4 до 8 баллов (рис. 1). Небольшое количество РКИ, имеющих 9 баллов, и полное отсутствие исследований с 10 баллами по шкале PEDro обусловлено тем, что для физических методов лечения и физических упражнений часто невозможно выполнить исследование с плацебо-контролем, а также ослеплением (как одиночным - маскировка данных только от пациента, так и двойным - маскировка данных от пациента и врача), а наличие данных позиций в дизайне исследования оценивается отдельными баллами по шкале PEDro. Таким образом, доброкачественными исследованиями в медицинской реабилитации могут быть признаны РКИ, имеющие не менее 5 баллов по шкале PEDro. Категория N/A включала систематические обзоры и результаты МА РКИ, а также клинические руководства, которые не подлежат оценке по шкале PEDro, - таких работ в базах данных ДИ было 138 (12%). Изучение распределения ДИ по изучению эффективности применения физических упражнений и ЛФФ у пациентов с ГБ показал, что большинство ДИ (65%) выполнено в период после 2005 г. (рис. 2). Такое распределение характеризует активную фазу роста исследований по данной тематике. При оценке структуры изучаемых методов лечения в группе доброкачественных РКИ (не менее 5 баллов по шкале PEDro) нами выявлено, что подавляющее число ДИ посвящено изучению эффективности применения физических упражнений (53%), оздоровительной традиционной гимнастики (9%) и гидрокинезотерапии (8%) (рис. 3). В соответствии с современными требованиями презентации данных результаты выполненного нами анализа публикаций, содержащихся в базах ДИ, выборочно представлены в сводной таблице доказательств (табл. 1). Подавляющее число исследований в зарубежных публикациях посвящено изучению применения различных видов физических упражнений у пациентов с ГБ и артериальной гипертензией. Изучение доказательств в поддержку рекомендаций физических упражнений пациентам с ГБ верифицировало следующие основные результаты: • снижение артериального давления; • уменьшение кардиоваскулярного риска; • улучшение общего физического здоровья; • физические нагрузки способствуют контролю массы тела и могут иметь психофизиологические эффекты, которые в целом повышают качество жизни таких больных. Применение дозированных физических нагрузок на регулярной основе уменьшает у пациентов с ГБ частоту госпитализаций, сердечно-сосудистых осложнений, общую и сердечно-сосудистую летальность [3]. Суммируя полученные нами данные, на основе детального анализа ДИ мы выделили следующие ключевые положения стратегии применения ЛФФ у пациентов с ГБ (табл. 2). Дозированные физические нагрузки (в том числе аэробные нагрузки, скандинавская ходьба, гидрокинезотерапия и др.) и традиционная лечебная оздоровительная гимнастика показаны всем пациентам с ГБ вне зависимости от клинической формы заболевания и стадии ГБ. Характер и интенсивность упражнений зависят от исходной толерантности больного к физическим нагрузкам. Физические нагрузки, выполняемые в домашних условиях, так же эффективны, как и ЛФК в условиях лечебного учреждения, на этапе амбулаторного ведения таких больных. Больным с устойчивыми к стандартной базовой терапии формами артериальной гипертензии показаны дополнительные лечебные мероприятия, такие как вибротерапия, элементы релаксационной терапии (включая обучение пациента контролю за повседневной физической нагрузкой), климатодвигательные режимы, импульсная электротерапия и др. При наличии ГБ на фоне синдрома ночного апноэ рекомендована СРАР-терапия с элементами дыхательной гимнастики, аппаратной коррекции паттерна дыхания и оксигенотерапии. Назначение ЛФФ противопоказано для больных с ГБ при наличии сопутствующей нестабильной стенокардии, сложных нарушений ритма и проводимости (атриовентрикулярная блокада выше I степени, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, пароксизмальная желудочковая тахикардия и др.), острого инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения выше IIa стадии, а также при наличии общих противопоказаний для назначения ЛФФ. Заключение Анализ зарубежных и отечественных исследований показал, что большой пул отечественных оригинальных работ по вопросам применения ЛФФ не отвечает требованиям Надлежащей клинической практики. С другой стороны, в иностранных источниках малочисленны данные о применении аппаратных и природных ЛФФ в лечении больных ГБ и сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом. Итоги приведенного анализа дают возможность практическим врачам-клиницистам применять в лечении пациентов с ГБ наиболее эффективные доказанные ЛФФ в целях улучшения качества жизни, повышения уровня их физического и социального функционирования, профилактики осложнений у пациентов с различными клиническими формами ГБ, оптимального использования специалистами тех физических методов, которые имеют строгие научные доказательства, экономически обоснованного использования аппаратуры и медицинского персонала, облегчения выбора адекватного физического метода лечения для всех заинтересованных клинических специалистов. Данные наукометрического анализа обобщают результаты исследований по применению физических методов лечения пациентов с ГБ. Следует отметить, что большая часть ЛФФ, которые в современной отечественной клинической практике широко используются для ведения пациентов с ГБ, не попали в интегральный итоговый анализ, так как не ассоциированы с изучением эффективности физического лечения по конечным точкам и международным клиническим критериям (общая и сердечно-сосудистая летальность, число осложнений и госпитализаций, продолжительность и качество жизни и т.д.) и в основном имеют доказательства формируемых ими клинических лечебных эффектов. Сегодня практические врачи остро нуждаются в обобщении и анализе всего массива научных исследований по применению ЛФФ, выполнении новых РКИ, отвечающих требованиям Надлежащей клинической практики и посвященных исследованию эффективности природных и искусственных ЛФФ у пациентов с ГБ с позиций доказательной медицины. Проведение подобного анализа должно завершиться созданием национальных клинических руководств с максимально доступным уровнем доказательств для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вероятно, в этом направлении и будут проводиться научные исследования по использованию ЛФФ в кардиологии в ближайшие годы.

About the authors

D. V Kovlen

Federal state budgetary military educational institution of higher professional education «S.M. Kirov Military Medical Academy», Ministry of Defense of the Russian Federation

194044, Saint Petersburg, Russia

G. N Ponomarenko

Federal state budgetary institution «G.A. Albrecht Saint Petersburg Scientific and Practical Centre of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation of the Disabled» Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation

195067, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files