The application of EHF therapy for the combined treatment of severe poisoning with the scolding liquids

Full Text

Введение Медицинская реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Она включает 3 этапа: госпитальный, амбулаторно-поликлинический и санаторно-курортный [1]. Начальный этап реабилитации, который проходит в стационаре, предусматривает комплексное использование в качестве восстановительных мероприятий как физиотерапевтических методов, так и определенного объема медикаментозной терапии. Особенно это относится к больным с острыми экзогенными отравлениями, как правило, находящимся в стационаре до полного выздоровления. Реабилитационный период при острых отравлениях (ОО) начинается после окончания общереанимационных и связанных с ними детоксикационных мероприятий, направленных на удаление из организма экзогенных токсикантов химической природы; при этом больные, как правило, находятся в соответствующем токсикологическом отделении, которое осуществляет реабилитационные функции. По нашим наблюдениям, резкое увеличение сроков лечения больных с отравлениями прижигающими жидкостями (ОПЖ) в реабилитационном периоде в среднем до 23,9 сут чаще всего связано с имеющимися на данном этапе осложнениями ОО - неблагоприятным течением ожогов желудочно-кишечного тракта: глубокими и стойкими эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в части случаев с присоединением рубцовых деформаций пищевода и желудка [2]. Такие осложнения закономерно сопровождаются выраженными проявлениями эндотоксикоза, требующими коррекции [3]. Основной задачей госпитального этапа реабилитации является полноценное завершение лечения указанных осложнений. С этой целью, кроме фармакологических средств, нами было использовано немедикаментозное лечение в виде КВЧ-терапии. Важная особенность КВЧ-терапии состоит в том, что организм реагирует на воздействие электромагнитного излучения крайне высокой частоты как единое целое, включая все звенья саногенеза. Считается, что КВЧ-излучение способно имитировать акустоэлектрические колебания клеточных мембран, вырабатываемые клетками для коррекции различных нарушений гомеостаза [4]. КВЧ-излучение поглощается молекулами воды, связанными с коллагеном, что приводит к изменению свойств коллагена и посредством ряда механизмов - к оптимизации работы головного мозга. В то же время при местном применении КВЧ-излучение чрескожно воздействует на венозные стенки сосудов, клетки крови и способствует выделению ими биологически активных веществ - вазоинтестинального гормона, нейротензина и субстанции Р. Применение КВЧ-терапии оказывает нейростимулирующее и иммунокорригирующее действие на организм. В результате воздействия миллиметровых волн на зоны локальной болезненности, рефлексогенные зоны и биологически активные точки происходят нейроэндокринные сдвиги, что способствует улучшению трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [5, 6]. Показано, что КВЧ-терапия улучшает реологические показатели крови, способствует снижению функциональной активности тромбоцитов и коагуляционного потенциала крови, а также повышению ее фибринолитической активности. КВЧ-терапия положительно влияет и на другие показатели гомеостаза, что приводит к улучшению микроциркуляции и ускорению регенерации тканей [7, 8]. КВЧ-терапия с успехом используется при острой хирургической патологии и для профилактики гнойных осложнений [9, 10]. Мы также убедились в эффективности КВЧ-гемотерапии в токсикогенной стадии острых отравлений [11]. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных с ОПЖ за счет включения в комплекс лечебных мероприятий КВЧ-терапии. Материал и методы В 2012-2015 гг. пролечены и обследованы 20 больных с ОПЖ, у которых при поступлении в реанимационное отделение Центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского имелись признаки тяжелого отравления. У всех больных наблюдался химический ожог слизистой оболочки пищевода и желудка III-IV степени, течение которого осложнилось глубокими и стойкими эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в части случаев с присоединением рубцовых деформаций пищевода и желудка. Оригинальные статьи Всем больным проводили консервативное (базовое) лечение, включающее использование антацидов, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, спазмолитиков, гормонов, антибиотиков и местное лечение с помощью лазерной фотостимуляции (от 8 до 10 сеансов через день), проводимой во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). В процессе лечения у 10 из этих больных (основная группа) применяли КВЧ-терапию. Процедуры КВЧ- терапии проводили на 1-2-е сутки после перевода пациента из реанимационного отделения. Использовали отечественный аппарат КВЧ-НД, длина волны составляла 5,6 мм, мощность излучения - 4-12 мВт/см2. Воздействие осуществляли в непрерывном режиме, контактно, стабильно в области яремной вырезки в течение 20 мин. Курс терапии включал от 5 до 10 процедур, проводимых ежедневно с перерывом в выходные дни. Группу сравнения составили 10 больных с тяжелыми ОПЖ, которые получали только базовое лечение. При поступлении в реабилитационное отделение в венозной крови больных определяли показатели гемореологии, эндотоксикоза и апоптоза лимфоцитов. Все показатели оценивали до начала лечения и перед выпиской. Для повышения точности оценки результатов лабораторные исследования до лечения проводили у всех больных, не ограничиваясь группой сравнения. Исследование вязкости крови (т|) выполнялось в режиме понижения скорости сдвига (у) от 250 до 2,5 с-1 на ротационном АКР-2 (Россия) и капиллярном ВiоРгоfiler (США) вискозиметрах, вязкоупругость крови определяли при у от 62,8 до 2,5 с-1 (ВiоРгоfiler). Анализ результатов включал оценку параметров,. соответствующих реологической модели: при высоких у 250 и 62,8 с-1 ведущий фактор, определяющий вязкость крови, - деформируемость эритроцитов, при низкой (2,5 с-1) - агрегация эритроцитов, средние значения (10 и 12,6 с-1) соответствуют старту формирования «монетных столбиков» эритроцитов [12]. Индексы агрегации эритроцитов в покое (ИАм) и движении (ИАм1) определяли на агрегометре MA-1 («Myrenne GmbH», Германия) [13], параметры гемостаза - содержание фибриногена в плазме, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ) - на коагулометре 8А 1500 («Sysmex», Япония), кол- лагениндуцированную агрегацию тромбоцитов - на агре- гометре Сйтою-^ модель 590 (США) [14]. Эндогенную интоксикацию (ЭИ) оценивали по уровню различных фракций среднемолекулярных пептидов (СМП254 и СМП280) в сыворотке крови, которые определяли по методу Н.И. Габриэляна [15], по общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА, ЭКА), оцениваемой с помощью флюоресцентного зонда К-35 на приборе АЛК-01-ЗОНД, резерву связывающей способности альбумина (РССА) [16], а также по гематологическим индексам интоксикации - лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), индексу сдвига нейтро- филов (ИСН) [17, 18]. Исследование апоптоза лимфоцитов и подсчет погибших лейкоцитов проводили методом проточной цитометрии. Количество лимфоцитов, готовых вступить в апоп- тоз, оценивали по экспрессии Fas-рецептора с помощью моноклональных антител CD95 и выражали в процентах по отношению к популяции лимфоцитов [19, 20]. Относительное количество лимфоцитов венозной крови в процессе апоптоза определяли с использованием набора Annexin V-FITC/7AAD Kit. Одновременное окрашивание клеток витальным ДНК-специфичным красителем 7-амино-акти- номицина D (7AAD) позволяло дифференцировать клетки в ранних стадиях апоптоза (Annexin V + /7AAD -, ранний Original article Показатель Норма Группа сравнения (п = 9) Группа, получавшая КВЧ-терапию (п = 9) (п = 50) до лечения после лечения Д % до лечения после лечения Д % Вязкость крови, мПа Скорость 250 4,7 ± 0,08 6,09 ± 0,50* 5,98 ± 0,23* -1,8 5,5 ± 0,6 5,0 ± 0,2 -9,1* сдвига, с-1 10 9,2 ± 0,23 12,6 ± 1,33* 12,5 ± 0,70* -0,8 10,0 ± 1,7v 11,7 ± 1,8v 17 62,8 4,1 ± 0,10 4,31 ± 0Д9У 4,56 ± 0,34*v 5,8 4,3 ± 0,6 4,2 ± 0,2 -2,3 12,6 4,8 ± 0,16 4,72 ± 0,32Л 5,13 ± 0,37Л 8,7 4,6 ± 0,6 4,7 ± 0,2 22 2,5 5,9 ± 0,20 5,19 ± 0,42Л 5,90 ± 0,32Л 13,7 5,0 ± 0,4Л 5,3 ± 0,2Л 6,0 Вязкоэластичность крови, мПа Скорость 62,8 0,61 ± 0,05 1,03 ± 0,16 1,01 ± 0,13 -1,9 1,0 ± 0,3 0,9 ± 0,1 -10,0 сдвига, с-1 12,6 1,55 ± 0,09 2,07 ± 0,33v 2,24 ± 0,34*v 8,2 2,7 ± 0,7* 2,0 ± 0,3 -25,9* 2,5 3,13 ± 0,14 4,09 ± 0,44*v 4,49 ± 0,49*v 9,8 3,8 ± 1,6 3,7 ± 0,5 -2,6 Вязкость плазмы, мПа 1,8 ± 0,04 1,94 ± 0,08 1,68 ± 0,03 -13,4 2,0 ± 0,1 1,8 ± 0,1 -10,0 Гематокрит, % 40,4 ± 0,54 38,6 ± 2,73Л 42,1 ± 1,76Л 9,1 38,7 ± 2,6Л 41,2 ± 1,5Л 6,7 ИАм 15,6 ± 0,76 13,7 ± 1,12# 9,85 ± 2,35# -28,1 19,9 ± 3,3 14,8 ± 3,1 -25,6 ИАм1 18,9 ± 0,96 21,9 ± 2,02 14,6 ± 2,94 -33,3 30,2 ± 5,3 23,5 ± 4,7 -22,2 Агрегация тромбоцитов, Ом 13,0 ± 0,52 21,8 ± 2,01* 20,0 ± 1,90* -8,3 19,6 ± 1,5* 13,2 ± 2,2 -32,6 Фибриноген плазмы, г/л 2,8 ± 0,13 3,30 ± 0,33 3,14 ± 0,40 -4,8 3,2 ± 0,3 3,3 ± 0,3 3,1 МНО, ед. 1,11 ± 0,02 0,97 ± 0,06# 0,85 ± 0,10**# -12,4 1,13 ± 0,11 1,07 ± 0,08 -5,3 АЧТВ,с 26,3 ± 0,6 25,0 ± 1,1 25,2 ± 0,9 0,8 27,5 ± 0,6 26,6 ± 0,4 -3,3 ТВ, с 17,6 ± 0,01 16,7 ± 0,50 17,4 ± 0,53 4,2 18,3 ± 0,64 19,2 ± 0,2 4,9 Количество тромбоцитов, • 109/л 196 ± 11,0 321,0 ± 50,6* 2222 ± 20,5 -30,8 370,4 ± 53,9* 231,0 ± 26,7 -37,6 Таблица 1 Примечание. статистически значимое (p < 0,05) отличие от нормы. Здесь и в табл. 2: Динамика показателей гемореологии при тяжелых оПЖ в реабилитационном периоде на фоне КВЧ-терапии (p < 0,05) отличие от исходного уровня; Д% - по отношению к исходному показателю. Результаты лечения: показателей в исходе превышающих норму; Л - сдвиг в сторону нормы значений пок значений показателей, находящихся в исходе ниже нормы в ещё меньшую сторону. - статистически значимое повышение значений показателей в исходе превышающих норму; Л - сдвиг в сторону нормы значений показателей, исходно находящихся ниже нее; # - сдвиг апоптоз) от клеток, уже погибших в результате апоптоза (Annexin V + /7AAD +, поздний апоптоз) [19, 21]. Число погибших лейкоцитов определяли с помощью витального красителя 7AAD [22] и моноклональных антител CD45 (панлейкоцитарный маркер), меченных FITC [23], и выражали в количестве клеток в литре и процентах. При исследовании апоптоза референсную группу составили 40 доноров крови в возрасте от 20 до 45 лет. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с расчетом критерия значимости различий по Стьюденту и критерию Манна - Уитни. За уровень статистической значимости принимали величину p < 0,05. Результаты выражены в виде средней арифметической и ее ошибки (M ± m). Результаты При оценке показателей гемореологии до лечения (табл. 1) в обеих группах выявлено повышение п на 4,9-37% по сравнению с нормой при у 250, 10 и 62,8 с-1. В то же время п при 12,6 и 2,5 с-1 в обеих группах была снижена на 1,7-15,2%. Параметры вязкоупругой составляющей гемореологии в обеих группах были повышенными (на 31-69%) и сочетались с повышением вязкости плазмы крови на 7,8 и 11% и некоторым снижением гематокрита на 4,2 и 1,8% в основной группе и группе сравнения соответственно. Агрегация эритроцитов и тромбоцитов была повышена соответственно на 51-60 и 16-68%, кроме ИАм в группе сравнения, сниженного на 12,2%. Уровень фибриногена как в основной, так и в группе сравнения превышал норму на 14,3 и 17,8% соответственно. МНО в основной группе находилось практически в пределах нормы, тогда как в группе сравнения было на 12,6% ниже нее. Со стороны АЧТВ и ТВ наблюдались небольшие сдвиги - в основной группе на 4,6 и 4% выше нормы, а в группе сравнения - на 3,8 и 5,1% ниже нее. В обеих группах отмечено значительное статистически значимое повышение в крови количества тромбоцитов - на 88,7 и 63,7% соответственно. При оценке влияния проводимого лечения на гемо- реологические показатели (с учетом их сдвига не менее чем на 5%) в основной группе отмечено статистически незначимое повышение п при у 10 с-1 на 17%. В группе сравнения п при у 10 с-1 сохранилась практически на том же уровне, повышенном в сравнении с нормой (p < 0,05). На фоне КВЧ-терапии показатели вязкости крови приблизились к норме при всех значениях у, в большей части случаев снизившись на 2,2-9,1%, кроме ее упомянутого значения при у 10 с-1; при этом показатель при у 2,5 с-1, исходно бывший ниже нормального, несколько увеличился. В т. о же время в группе сравнения параметры вязкости при у 250 и 10 с-1 сколько-нибудь не измени. лись или, будучи выше нормы, продолжили свой рост (у 62,8 с-1) либо, находясь ниже нормы, возросли, при этом нормализовавшись (у 2,5 с-1) или несколько превысив норму (у 12,6 с-1). . Значения вязкоэластичности после КВЧ-терапии при у 62,8 и12,6 с-1 заметно уменьшились (на 10 и 25,9% соответственно), в то время как в группе сравнения они статистичес.ки значимо увеличились по отношению к норме при у 12,6 и 2,5 с-1 (на 8,2 и 9,8% соответственно). Показатель Норма (n = 30) Группа сравнения (n = 8) Группа, получавшая КВЧ-терапию (n = 9) до лечения после лечения А % до лечения после лечения А % Количество лейкоцитов в венозной крови, • 109/л 6,4 ± 0,3 11,9 ± 1,3 9,6 ± 0,4 -19,3 10,5 ± 1,0 9,1 ± 1,3 -13,6 Количество лимфоцитов в раннем апоптозе, % 2,74 ± 0,23 10,80 ± 1,89 8,34 ± 0,75 -23,1 7,2 ± 1,2 10,6 ± 2,6 47,4 Количество лимфоцитов в позднем апоптозе, % 0,10 ± 0,02 0,17 ± 0,02 0,15 ± 0,04 0,0 0,31 ± 0,04* 0,15 ± 0,01** -106,0 Относительное количество погибших лейкоцитов, % 0,65 ± 0,09 0,95 ± 0,11 0,97 ± 0,12 2,1 1,50 ± 0,23 1,12 ± 0,12 -25,3 Содержание погибших лейкоцитов, • 109/л 0,041 ± 0,006 0,117 ± 0,028 0,092 ± 0,011 -21,4 0,155 ± 0,03 0,106 ± 0,025 -31,6 Примечание. * - статистически значимое различие (p < 0,05) между группами. Оригинальные статьи Таблица 2 Динамика показателей клеточного компонента токсемии при тяжелых ОПЖ в реабилитационном периоде на фоне КВЧ-терапии Общая вязкость плазмы как при КВЧ-терапии, так и в группе сравнения снизилась, практически нормализовавшись, а значения гематокрита, исходно повышенные, сместились в сторону нормы. ИАм после КВЧ-терапии нормализовался, а ИАм1 значительно уменьшился, сместившись в сторону нормы. В то же время в группе сравнения ИАм существенно уменьшился, исходно будучи ниже нормальных значений. Агрегация тромбоцитов в основной группе на фоне КВЧ- терапии нормализовалась, а в группе сравнения осталась повышенной, что сопровождалось дальнейшим уменьшением МНО, исходно бывшего ниже нормы. Другие коагуляционные тесты (АЧТВ, ТВ и уровень фибриногена) значимо не изменились. Исследование клеточного компонента токсемии (табл. 2) показало, что в реабилитационном периоде в обеих группах больных сохранялся умеренный лейкоцитоз. Концентрация погибших лейкоцитов, отражающая степень ЭИ, была выше в основной группе, при этом значимость различий подтверждалась критерием Манна - Уитни (р < 0,05). Так, только у одного пациента основной группы количество погибших лейкоцитов соответствовало показателям нормы, тогда как в группе сравнения - у 57%. Концентрация лимфоцитов, только вступающих в процесс апоптотической гибели, в 3-4 раза превышала физиологическую норму. Следует отметить, что у пациентов основной группы концентрация лимфоцитов, уже погибших в результате апоптоза, как и концентрация погибших лейкоцитов, была статистически значимо выше, чем у пациентов группы сравнения. В то же время концентрация лимфоцитов в ранних стадиях апоптоза в основной группе была несколько ниже, чем в группе сравнения, хотя и без статистически значимых различий. Несмотря на отсутствие различий в клинической картине, степень тяжести ЭИ при оценке с помощью показателей апоптоза в основной группе была выше, чем в группе сравнения. После курса КВЧ-терапии в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с тяжелыми ОПЖ концентрация погибших лейкоцитов в венозной крови снизилась и регистрировалась в пределах верхних границ нормы. Также отмечена нормализация концентрации лимфоцитов в поздних стадиях апоптоза со статистически значимым снижением в 2 раза их исходного содержания. Концентрация лимфоцитов, вступающих в процесс апоптотической гибели, оставалась повышенной, что является отражением процессов саногенеза. В то же время в группе сравнения, напротив, отмечается заметнее (в 1,3 раза) снижение этого показателя. При оценке исходного состояния упомянутых выше показателей эндотоксикоза в обеих группах в подавляющей части случаев обнаружены их умеренные изменения с отклонением от величин нормы в обе стороны в пределах 34,4%. В 2 случаях до КВЧ-терапии исходные значения коэффициента распределения (КР) и ИСН от нормы не отличались. При этом обращало на себя внимание существенное увеличение ЛИИ (в 6,4 и 8,1 раза, статистически значимо) и СОЭ (в 2,4 и 1,4 раза) соответственно как в группе сравнения, так и в основной группе. В обеих группах после лечения изменения уровня СМП, ОКА и ЭКА, а также лейкоцитов и лимфоцитов не всегда были однонаправленными и варьировали в пределах от 5,6 до 36,7% в обе стороны от нормы. Однако после КВЧ-терапии (см. рисунок) наблюдалось существенное снижение ЛИИ и СОЭ (в 1,8 и 3 раза соответственно, статистически значимо в случае СОЭ - с 20,9 ± 5,7 до 6,8 ± 1,8 мм/ч). В то же время в группе сравнения уменьшение ЛИИ было минимальным (в 1,08 раза, или на 7,5%), а СОЭ, хотя и уменьшалась более значительно (в 1,8 раза с 36,5 ± 13,2 до 20,4 ± 5,4 мм/ч), но статистически незначимо. В отношении СОЭ следует дополнительно отметить, что при ее уменьшении более чем в 3 раза в основной группе после КВЧ-терапии была достигнута нормализация этого показателя, в то время как в группе сравнения на фоне более высоких исходных значений СОЭ, чем в основной группе, степень ее уменьшения была значительно менее выраженной и недостаточной для нормализации. Величина ИСН, исходное значение которого в основной группе, находясь в пределах нормы, после КВЧ-терапии более чем двукратно снизилось за счет уменьшения уровня палочкоядерных форм нейтрофилов. При этом в группе сравнения, в которой исходное значение ИСН несколько превышало норму, этот показатель существенно возрастал (более чем на 28%), в итоге превысив норму в 1,5 раза. Обсуждение Таким образом, включение КВЧ-терапии в план лечения пациентов с тяжелыми ОПЖ сопровождается выраженной тенденцией к нормализации параметров гемореологии, снижению уровня ЭИ и восстановлению показателей апоптоза лимфоцитов в венозной крови. Как свидетельствуют результаты исследования, КВЧ- терапия оказывает на гемореологические параметры более интенсивное воздействие, чем базовая терапия в группе сравнения. Это проявляется как в абсолютном выражении, так и значительно более редкими «ошибками» гемореологической коррекции векторного характера, отраженными цветовой гаммой в табл. 1, например, такими как дальнейшее повышение значений показателей, исход- Original article но превышающих норму. При этом КВЧ-терапия характеризуется положительной тенденцией к сдвигу в сторону нормы значений показателей, исходно находящихся ниже нее, что вместе с тем наблюдается и в группе сравнения. Использование КВЧ-терапии, однако, не приводило к «ошибкам» в виде смещения гемореологических показателей, находящихся исходно ниже нормы, в еще меньшую сторону, тогда как в группе сравнения это имело место; предупреждение таких «ошибок», патогенетическая значимость которых еще нуждается в специальном анализе, представляется отличительной особенностью этого метода. По нашему мнению, воздействие КВЧ-терапии на гемореологию является оптимальным, так как, кроме количественных, сопровождается и качественными эффектами; оно носит дифференцированный, физиологический характер и может быть названо модулирующим. По-видимому, модулирующее влияние КВЧ-терапии на гемореологические показатели является отличием данного метода, тогда как особая важность положительных сдвигов показателей гомеостаза, носящих качественный характер, для улучшения клинических результатов лечения была отмечена нами ранее [24]. Модулирующий эффект в отношении показателей гемореологии мы, кроме того, наблюдали при непосредственном воздействии на кровь с помощью КВЧ-волн (КВЧ-гемотерапия) в токсикогенной стадии отравлений психофармакологическими средствами [11], причем использование в этой стадии, например, магнитной гемотерапии, высокоэффективной в отношении гемореоло- гических показателей, таким влиянием на них не сопровождалось, как и применение комбинации магнитной и ультрафиолетовой гемотерапии с гемосорбцией на раннем этапе интенсивного очищения крови от токсикантов [24]. Мы не отметили заметного модулирующего влияния на гемореологию и лазерной гемотерапии в соматогенной стадии острых отравлений психофармакологическими средствами на этапе интенсивной терапии, направленной на профилактику и лечение пневмоний. Более заметными такими признаками, не достигающими, однако, их выраженности при КВЧ-терапии, на наш взгляд, обладает сочетанная лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия - один из наиболее мощных методов воздействия на нарушенные показатели гомеостаза, в том числе гемореологические, - которая проводилась для лечения пневмоний, осложнивших отравления наркотиками [25]. При анализе имеющегося в нашем распоряжении материала, связанного с лечением тяжелых отравлений психофармакологическими средствами, нейротоксиче- скими препаратами и тех же ОПЖ в реабилитационном периоде, при общем благоприятном воздействии лечения на гемореологию с использованием фармакологических средств (мексидол), немедикаментозных методов (внутривенное лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация, мезодиэнцефальная модуляция), а также их сочетаний и комбинаций мы также не отметили явных признаков их модулирующего влияния на гемореологи- ческие показатели. Показано, что некоторые медикаменты способствуют формированию гипервискозности крови и повышению риска тромботических осложнений: мочегонные средства, иммуноглобулины для внутривенного введения, препараты, стимулирующие эритропоэз и рентгеноконтрастные вещества [26]. С другой стороны, наличие низких вязкостных показателей крови в сочетании с уменьшением ее глобулярного объема и уровня в ней фибриногена на фоне гиперагрегации клеток крови входит в понятие синдрома пониженной вязкости крови. Он развивался у больных с Исходные данные После лечения Исходные данные После лечения 40 и - ■ | Норма 1 *** шя j Группа сравнения КВЧ-терапия Динамика ЛИИ (а), ИСН (б), СОЭ (в) при ОПЖ на фоне КВЧ- терапии в реабилитационном периоде. обширной травмой и кровопотерей в объеме 2,5 л и при отсутствии действенной коррекции был сопряжен с последующим развитием гнойных осложнений: плеврита, пневмонии, абсцесса брюшной полости [27]. При использовании липидной эмульсии для парентерального питания наблюдали снижение агрегации эритроцитов, поскольку липиды, взаимодействуя с мембраной эритроцитов, вызывают эхиноцитоз [28]. Как видно из приведенных примеров, связанных с медикаментозной терапией, признаков ее модулирующего влияния на гемореологию не усматривается. Наоборот, возникающие при этом гемореологические ситуации требуют дополнительной коррекции. Между тем важность гемореологической коррекции при ОПЖ несомненна. Как показали исследования, нормализация вискозиметрических и агрегометрических параметров при химических ожогах желудка сопровождается снижением частоты формирования рубцового стеноза и сокращением объема необходимых лечебных мероприятий [29]. Напротив, как свидетельствуют данные гемореологии у пациентов с другими заболеваниями, стойкость и прогрессирование реологических нарушений (синдрома повышенной вязкости крови и агрегации эритроцитов и тромбоцитов) корреспондируют с развитием гнойных осложнений [30]. Критически высокие показатели вязкости крови, превышающие норму в 2-3 раза, являются предикторами желудочно-кишечных кровотечений у обожженных лиц [31], так же как грубые расстройства со стороны свертывания крови сопровождаются тяжелыми осложнениями как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и системно [32]. Что касается информативности показателей эндотоксикоза в рассматриваемом нами материале, наиболее ценными в этом отношении представляются гематологические Группы больных Сроки эпителизации, сут Сроки госпитализации, сут Группа сравнения 34,9 ± 4,9 35,6 ± 4,8 Группа, получавшая КВЧ-терапию 30,2 ± 5,7 31,8 ± 5,7 Д % -13,5 -10,7 Таблица 3 Клиническая эффективность применения КВЧ-терапии при тяжелых ОПЖ в реабилитационном периоде индексы интоксикации ЛИИ, ИСН и СОЭ, оказавшиеся наиболее показательными при оценке как исходного статуса больных, так и результатов лечения. Несмотря на свою простоту, тем не менее в стадии выздоровления, когда чувствительность параметров, характеризующих состояние как гидрофобной (ОКА, ЭКА), так и гидрофильной (СМП) токсичности крови, оказывается недостаточной, эти показатели, особенно ЛИИ и СОЭ, представляются вполне динамичными, указывая на сохраняющиеся до лечения достаточно явные признаки патологического процесса и их существенное ослабление после лечения. Подобные ситуации в отношении ЛИИ мы также наблюдали при анализе лабораторных изменений в реабилитационном периоде острых отравлений психофармакологическими средствами и тех же ОПЖ на фоне лечения с помощью упомянутых выше мексидола, гипербарической оксигенации и внутривенного лазерного облучения крови [33]. Со стороны влияния КВЧ-терапии на показатели апоп- тоза сходные данные получены нами при лечении пациентов с ОПЖ путем внутривенного введения 5% раствора мексидола [34]. При этом более выраженное снижение концентрации лимфоцитов в поздних стадиях апоптоза наблюдается при КВЧ-терапии. Следует обратить особое внимание на возможность оценки выраженности эндотоксикоза с помощью показателей апоптоза в реабилитационном периоде ОО, видимо, имеющую особое значение, если учесть упомянутое выше отсутствие ответа со стороны большей части традиционных тестов. Учитывая иммунную природу показателей апопто- за, можно также объяснить хорошую информативность ЛИИ его связью с состоянием иммунной системы [35]. Включение КВЧ-терапии в лечебный комплекс сопровождалось меньшими, чем в группе сравнения, сроками восстановления целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (по данным ЭГДС) и госпитализации больных (в среднем на 4,7 и 3,8 сут соответственно) (табл. 3). При достаточно активном базовом лечении, требуемом для устранения таких тяжелых поражений, как химический ожог желудочно-кишечного тракта, это следует считать вполне приемлемым результатом предпринятого физиотерапевтического воздействия. Выводы 1. В реабилитационном периоде после тяжелых оПЖ при исследовании венозной крови до применения КВЧ- терапии отмечены разнонаправленные нарушения реологии крови и гемостаза, для более 80% показателей включающие повышение по сравнению с нормой вязкости крови (на 4,9-17%), более существенное повышение параметров вязкоупругой составляющей гемореологии (29-64%), которое сочеталось с близким по выраженности возрастанием клеточной агрегации эритроцитов и тромбоцитов (28-60%, статистически значимо во втором случае); уровень фибриногена плазмы повышался умеренно (14,3%), количество тромбоцитов в крови - значительно (88,7%) и Oригинальные статьи статистически значимо. Значения остальных показателей (вязкости крови при у 12,6 и 2,5 с-1 и гематокрита) были ниже нормы на 4,2-15,2%. Концентрация лимфоцитов в крови на разных этапах апоптоза повышалась в 3-4 раза. Изменения показателей эндотоксикоза в наибольшей степени касались значений ЛИИ и СОЭ (рост в 8,1 и 1,4 раза соответственно, статистически значимо в первом случае). 2. В результате использования КВЧ-терапии обнаружен ее модулирующий гемореологический эффект, проявляющийся выраженной синхронной тенденцией к нормализации повышенных до лечения гемореологических показателей: вискозиметрических (снижение вязкости крови и плазмы на 9,1-10%, ее вязкоэластичности - на 10-26%) и агрегационных (уменьшение агрегации эритроцитов и тромбоцитов на 22-33%); при этом значения параметров до применения КВЧ-терапии, не достигавшие нормы (ге- матокрит, вязкость крови при у, 12,6 и 2,5 с-1), возрастали и смещались в сторону нормализации. В группе сравнения такой эффект наблюдается в значительно меньшей степени, тогда как чаще имели место нежелательные изменения наблюдаемых показателей с ростом их отклонений от нормы, особенно исходно имевших значения ниже нормы. 3. Включение КВЧ-терапии в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с тяжелыми ОПЖ приводило к двукратному уменьшению концентрации клеток, погибших в результате апоптоза, способствующему снижению уровня ЭИ, чего в группе сравнения не наблюдалось. 4. Среди показателей эндотоксикоза наиболее заметными изменениями после КВЧ-терапии характеризовались ЛИИ и СОЭ с их значительным снижением в 1,8 (статистически значимо) и 3 раза соответственно, гораздо более выраженным, чем в группе сравнения. 5. В результате совершенствования лечения на этапе реабилитации при тяжелых ОПЖ сроки эпителизации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, подтвержденные данными ЭГДС, а также длительность госпитализации больных заметно сокращались - в среднем на 4,7 и 3,8 сут, или на 13,5 и 10,7% соответственно. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Amayak Vasgrenovich Badalyan

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department; State budgetary educational institution of additional professional education “Russian Medical Academy of Post-Graduate Education”, Russian Ministry of Health

Email: drbadalian@mail.ru
cand. med. sci., head of Department of Acute Intoxications 129090, Moscow, Russia

E. A Chukina

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department

129090, Moscow, Russia

Yu. S Gol’dfarb

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department; State budgetary educational institution of additional professional education “Russian Medical Academy of Post-Graduate Education”, Russian Ministry of Health

129090, Moscow, Russia

V. A Shchetkin

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department

129090, Moscow, Russia

N. V Borovkova

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department

129090, Moscow, Russia

E. E Bitkova

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department

129090, Moscow, Russia

E. V Klychnikova

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department

129090, Moscow, Russia

E. V Tazina

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department

129090, Moscow, Russia

Yu. V Andreev

State budgetary healthcare facility “N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Assistance”, Moscow Health Department

129090, Moscow, Russia

References

Supplementary files