Laser therapy of hematogenic osteomyelitis in the children

Full Text

Остеомиелит - одно из самых распространенных гнойно-септических заболеваний в детском возрасте, на долю которого приходится от 3 до 12% хирургических заболеваний у детей [1-4]. Острый гематогенный остеомиелит отличается тяжелым течением, склонностью к хрониза- ции воспалительного процесса, довольно высокой частотой неблагоприятных исходов [5-7]. Не менее актуальна проблема хронического гематогенного остеомиелита, при лечении которого отмечаются такие осложнения, как деформация и нарушение роста конечности, патологические переломы, ложные суставы и дефекты костной ткани, которые заканчиваются, как правило, инвалидностью детей. Переход заболевания в хроническую форму наблюдается у 6-12% больных [8-10]. Основным направлением в лечении больных остеомиелитом является комплексная терапия, объединяющая различные способы воздействия на гомеостаз. Терапия остеомиелита включает хирургическое и медикаментозное лечение и применение физических факторов. Основные синдромы заболевания - воспалительный процесс, интоксикация, иммунная дисфункция, нарушение гомеостаза, дистрофия и метаболические изменения. Интоксикационный синдром в острой фазе развивается не при всех формах остеомиелита. Изменения в системе гомеостаза могут иметь разный характер: в течение первых 10 дней болезни наблюдаются явления гиперкоагуляции, это создает условия для диссеминированного внутрисо- судистого свертывания крови, резко усугубляющего деструкцию кости. На 10 - 20-е сутки возникают явления гипокоагуляции с тенденцией к патологическому фибри- нолизу. Метаболические нарушения проявляются изменением кальциевого обмена с развитием гиперкальциемии и остеопороза здоровых участков пораженной кости, нарушений кислотно-основного состояния с ацидозом, дис- протеинемией. Дистрофический синдром характеризуется атрофическими явлениями в окружающих мягких тканях и соседних суставах, а также развитием остеопороза. Цель исследования - разработка методики лазерной терапии с целью положительного влияния на динамику воспалительного процесса и коррекции основных синдромов заболевания на разных этапах лечения гематогенного остеомиелита у детей. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 40 детей с гематогенным остеомиелитом в возрасте от 3 мес до 16 лет - 22 (55%) мальчика и 18 (45%) девочек. Все больные методом рандомизации были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 26 детей с острым гематогенным остеомиелитом, 2-ю - 14 детей с хроническим гематогенным остеомиелитом в стадии обострения. Обе группы получали физиотерапевтическое лечение: транскутанное лазерное облучение крови (длиной волны 0,89 мкм) на область проекции крупных сосудов в непосредственной близости к воспалительному процессу на частоте 5 Гц в течение 10-15 мин, проводимое через день (6 процедур); инфракрасное (ИК) лазерное излучение (длина волны 0,89 мкм) частотой 80 Гц в импульсном режиме (8 Вт) по 2 - 3 мин на точку (плоские кости - 1 точка, трубчатые - 2 противоположно расположенные точки, суставы - 3 точки), доза облучения 0,15 Дж, всего 10-12 ежедневных процедур. Облучение проводили от аппарата Милта-Ф-8-01, регистрирующего отраженный от облучаемой поверхности ИК- сигнал, позволяющий определить коэффициент отражения. Динамика этого показателя давала возможность фиксировать локализацию, а также оценить эффективность про- тивоотечного и противовоспалительного действия ИКЛ- облучения. В процессе лечения отражение увеличивалось. Наиболее часто острый гематогенный остеомиелит в нашей группе встречался у детей в возрасте до 1 года - у 9 (34,6%) и от 1 года до 5 лет - у 4 (15,4%) детей. Хронический гематогенный остеомиелит наблюдался преимущественно в возрасте от 10 до 15 лет - у 4 (28,6%) и свыше 15 лет - у 6 (42,9%) детей. Локализация первичного очага чаще отмечалась в длинных трубчатых костях нижних конечностей: при остром гематогенном остеомиелите в 9 (34,6%) случаях, при хроническом гематогенном остеомиелите - в 5 (35,7%). Множественные очаги поражения обнаружены в 2 (7,7%) случаях. У 27 (67,5%) больных удалось выявить предрасполагающие факторы заболевания. У 11 (27,5%) детей началу заболевания предшествовала травма конечности, клинические проявления острого гематогенного остеомиелита обычно развивались на 2 - 5-е сутки после травмы. В 13 (32,5%) случаях накануне заболевания отмечались различные проявления инфекции. В 6 (15%) случаях заболеванию предшествовало местное воспаление мягких тканей, в 13 (32,5%) причина заболевания не была установлена. Большинство больных - 38 (95%) - поступили в отделение детской хирургии из стационаров Московской области и только 2 (5%) больных обратились самостоятельно в детское хирургическое отделение МОНИКИ им. Н.Ф. Владимирского. В отделении 13 (32,5%) больным была произведена остеоперфорация, в 4 (10%) случаев выполнены пункция и дренирование сустава, у 2 (5%) больных возникла необходимость вскрытия флегмоны или абсцесса мягких тканей, у 4 (10%) проводилось консервативное лечение. Среди больных хроническим остеомиелитом продолжительность заболевания выявлена у 6 (42,9%) - 2 - 3 года и более. В 4 (28,6%) наблюдениях заболевание длилось до 1 года и у 4 (28,6 %) больных - от 1 года до 2 лет. Всем детям при поступлении и в процессе заболевания (через каждые 7-10 дней) проводилось комплексное обследование, которое, помимо клинического и биохимического исследования крови, мочи по общепринятым методикам, включало микробиологическое исследование, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разделение белков сыворотки крови на фракции; иммунологические исследования, которые заключались в определении уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (3 и 4%), показателей теста с нитро- синим тетразолием (НСТ) и латекс-теста (поглотительной и переваривающей способности лейкоцитов). Обязательными являлись рентгенологические исследования и ультразвуковая диагностика, томография, лазерная спек- трофотометрия, которая позволяла проводить объемные измерения капиллярного кровотока мягких тканей (V ), а также фиксировать в реальном времени концентрацию свободного кислорода в тканях (SO2). Результаты и обсуждение Клиническим выздоровлением мы считали период заболевания, когда отсутствовали клинические проявления (жалобы, температурная реакция, воспалительные изменения в пораженной конечности); в этом периоде большинство больных выписывались из стационара. Результаты микробиологического исследования показали, что ведущим этиологическим фактором в развитии острого гематогенного остеомиелита является стафилококк, а у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом наблюдалось присоединение суперинфекции, что было неблагоприятным фактором, осложняющим течение воспалительного процесса. Анализируя динамику содержания белковых фракций сыворотки крови, установили, что при остром гематогенном остеомиелите у детей происходят значительные изменения белкового состава крови, выражающиеся в диспротеинемии, которая проявляется снижением количества альбумина и повышением содержания глобулиновых фракций со снижением альбуминоглобулинового (А/Г) коэффициента (альбумин - 29,92 ± 1,02 г/л, oq - 5,49 ± 0,21 г/л, а, - 12,13 ± 0,42 г/л, в - 8,27 ± 0,34 г/л, у - 13,98 ± 1,19 г/л, А/Г - 0,64 ± 0,02 при p < 0,001). Диспротеинемия была наиболее выраженной в 1-й группе при остром гематогенном остеомиелите и сохранялась до периода клинического выздоровления. В остром периоде наиболее существенные изменения наблюдались в а-глобулиновых фракциях, которые имели тенденцию к снижению к периоду выздоровления (at - 2,96 ± 0,14 г/л, а - 9,45 ± 0,22 г/л при р < 0,01). У детей 2-й группы с хроническим процессом данные фракции оставались высокими на протяжении всего заболевания, а содержание у-глобулинов значительно увеличивалось к периоду выздоровления (у-глобулин до лечения - 14,71 ± 1,57 г/л, после лечения - 26,19 ± 2,28 г/л), что подтверждается данными литературы [7]. При сопоставлении значений белковых фракций с клиническими показателями течения воспалительного процесса и рентгенологическими данными установлено, что нормализация содержания общего белка и белковых фракций, как правило, соответствует критериям клинико-рентгенологического выздоровления. Напротив, нарастание деструктивных изменений в костной ткани у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом в стадии обострения сопровождалось выраженными изменениями белкового состава крови. К периоду клинического выздоровления отмечена нормализация содержания в сыворотке крови IgM и IgA. Количество IgG оставалось достоверно высоким. При хроническом гематогенном остеомиелите в стадии обострения содержание исследуемых иммуноглобулинов в сыворотке возрастало к периоду клинического выздоровления. В случае благоприятного течения заболевания отмечалось снижение 3% ЦИК, а при хроническом процессе их количество постепенно возрастало. Анализ показателей НСТ- и латекс- теста показал, что у детей с острым гематогенным остеомиелитом наблюдалось повышение значений НСТ-теста, которые постепенно снижались к периоду выздоровления. Показатели латекс-теста в течение всего заболевания не отличались от нормы. У детей с хроническим процессом отмечено значительное повышение значений НСТ-теста во все периоды заболевания без динамики в сторону нормализации к периоду клинического выздоровления. Одновременно наблюдалось снижение значний латекс-теста во все периоды заболевания, что говорит о нарушении нейтро- фильного фагоцитоза у этой категории больных. Оригинальные статьи Исследование состояния микроциркуляции проводили в зоне проекции воспалительного очага или периферического отдела конечности ниже воспаления. Динамика показателей лазерной спектрофотометрии: до лечения у всех пациентов отмечалось снижение V^, на 30% (0,194 при норме на здоровой конечности 0,2) и SO2 на 52% (0,45 при норме на противоположной конечности 0,85), что свидетельствует о застойных явлениях в микроциркуляторном русле. После курса лечения выявлено повышение показателей объемного кровотока на 20% (0,04) у 90% больных в 1-й и 85% во 2-й группе на фоне увеличения показателей насыщения тканей кислородом на 30% (0,14) в обеих группах, что указывает на купирование внутритканевого отека и усиление кровообращения в области патологического очага. В результате лечения сокращался период тяжелого и лихорадочного состояния, стадии воспаления, нормализовалась формула крови (количество лейкоцитов уменьшилось до нормы, СОЭ снизилась до 5-6 мм/ч), украшались сроки заживления ран в среднем на 3-4 дня, повышалась чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Наблюдались снижение содержания белков острой фазы (БОФ) и их нормализация при благоприятном течении острого гематогенного остеомиелита; этот фактор можно рассматривать как наиболее информативный показатель активности воспалительного процесса. К выздоровлению нормализовались в сыворотке крови уровни и IgA (IgM до лечения 1,8 ± 0,2 г/л, после лечения до 1,3 ± 0,2 г/л и IgA до лечения 1,5 ± 0,1 г/л, после - 1,4 ± 0,1 г/л). Снижение показателей 3% ЦИК и 4% ЦИК (до лечения 3% ЦИК - 0,084 ± 0,016 Ед/мл и 4% ЦИК - 0,239 ± 0,046 Ед/мл и после - соответственно 0,033 ± 0,005 и 0,104 ± 0,016 Ед/мл), что также подтверждает положительное влияние лечения на иммунитет. Снижение показателя НСТ-теста (до лечения - 14,4 ± 1,9%, после - 12,3 ± 2,1%) и нормальный показатель латекс- теста (до лечения - 48,3 ± 2,9%, после - 46,6 ± 1,8%) свидетельствуют о нормализации нейтрофильного фагоцитоза. При лечении детей с обострением хронического гематогенного остеомиелита снижалась диспротеинемия, но была выше, чем у пролеченных детей с острым гематогенным остеомиелитом. К периоду ремиссии наблюдалось повышение содержания IgG (25,5 ± 1,1 г/л), показателей БОФ (С-реактивный белок 17,5 ± 2,1 мг/л); показатель ЦИК к стадии ремиссии имел нормальное значение и наблюдалась нормализация показателей нейтрофильного фагоцитоза, что подтверждается данными литературы [7]. При лечении острого гематогенного остеомиелита отмечена положительная динамика (отсутствие очагов деструкции, периостальной реакции) в рентгенологических исследованиях. У больных с обострением хронического гематогенного остеомиелита улучшалось общее состояние, наблюдались уменьшение гнойного отделяемого из секвестров, заживление раневого процесса. В результате исследования при лечении гематогенного остеомиелита были определены показания для назначения ИКЛ-терапии: • острый гематогенный остеомиелит после остеоперфорации; • состояние после вскрытия и дренирования флегмон, абсцессов; • состояние после пункции и дренирования суставов; • при хроническом гематогенном остеомиелите в стадии обострения на область секвестров до и после хирургического вмешательства; • облучение крови ИКЛ в любой стадии воспалительного процесса. Противопоказания: Оригинальные статьи • общие противопоказания к назначению физиотерапии; • осумкованные гнойные процессы. Заключение Результаты исследований свидетельствуют о том, что физиотерапия с использованием лазерной терапии в комплексном лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом способствует положительной динамике течения воспалительного процесса, стимулирует иммунитет, ускоряет заживление ран и сокращает сроки пребывания детей в стационаре. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

O. V Trunova

State budgetary health care facility of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Moscow, Rissia

Aleksandr E. Mashkov

State budgetary health care facility of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Email: malexe@yandex.ru
Moscow, Rissia

References

Supplementary files