Влияние лазерной терапии на течение воспалительного процесса в комплексном лечении гематогенного остеомиелита у детей

Полный текст

Остеомиелит - одно из самых распространенных гнойно-септических заболеваний в детском возрасте, на долю которого приходится от 3 до 12% хирургических заболеваний у детей [1-4]. Острый гематогенный остеомиелит отличается тяжелым течением, склонностью к хрониза- ции воспалительного процесса, довольно высокой частотой неблагоприятных исходов [5-7]. Не менее актуальна проблема хронического гематогенного остеомиелита, при лечении которого отмечаются такие осложнения, как деформация и нарушение роста конечности, патологические переломы, ложные суставы и дефекты костной ткани, которые заканчиваются, как правило, инвалидностью детей. Переход заболевания в хроническую форму наблюдается у 6-12% больных [8-10]. Основным направлением в лечении больных остеомиелитом является комплексная терапия, объединяющая различные способы воздействия на гомеостаз. Терапия остеомиелита включает хирургическое и медикаментозное лечение и применение физических факторов. Основные синдромы заболевания - воспалительный процесс, интоксикация, иммунная дисфункция, нарушение гомеостаза, дистрофия и метаболические изменения. Интоксикационный синдром в острой фазе развивается не при всех формах остеомиелита. Изменения в системе гомеостаза могут иметь разный характер: в течение первых 10 дней болезни наблюдаются явления гиперкоагуляции, это создает условия для диссеминированного внутрисо- судистого свертывания крови, резко усугубляющего деструкцию кости. На 10 - 20-е сутки возникают явления гипокоагуляции с тенденцией к патологическому фибри- нолизу. Метаболические нарушения проявляются изменением кальциевого обмена с развитием гиперкальциемии и остеопороза здоровых участков пораженной кости, нарушений кислотно-основного состояния с ацидозом, дис- протеинемией. Дистрофический синдром характеризуется атрофическими явлениями в окружающих мягких тканях и соседних суставах, а также развитием остеопороза. Цель исследования - разработка методики лазерной терапии с целью положительного влияния на динамику воспалительного процесса и коррекции основных синдромов заболевания на разных этапах лечения гематогенного остеомиелита у детей. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 40 детей с гематогенным остеомиелитом в возрасте от 3 мес до 16 лет - 22 (55%) мальчика и 18 (45%) девочек. Все больные методом рандомизации были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 26 детей с острым гематогенным остеомиелитом, 2-ю - 14 детей с хроническим гематогенным остеомиелитом в стадии обострения. Обе группы получали физиотерапевтическое лечение: транскутанное лазерное облучение крови (длиной волны 0,89 мкм) на область проекции крупных сосудов в непосредственной близости к воспалительному процессу на частоте 5 Гц в течение 10-15 мин, проводимое через день (6 процедур); инфракрасное (ИК) лазерное излучение (длина волны 0,89 мкм) частотой 80 Гц в импульсном режиме (8 Вт) по 2 - 3 мин на точку (плоские кости - 1 точка, трубчатые - 2 противоположно расположенные точки, суставы - 3 точки), доза облучения 0,15 Дж, всего 10-12 ежедневных процедур. Облучение проводили от аппарата Милта-Ф-8-01, регистрирующего отраженный от облучаемой поверхности ИК- сигнал, позволяющий определить коэффициент отражения. Динамика этого показателя давала возможность фиксировать локализацию, а также оценить эффективность про- тивоотечного и противовоспалительного действия ИКЛ- облучения. В процессе лечения отражение увеличивалось. Наиболее часто острый гематогенный остеомиелит в нашей группе встречался у детей в возрасте до 1 года - у 9 (34,6%) и от 1 года до 5 лет - у 4 (15,4%) детей. Хронический гематогенный остеомиелит наблюдался преимущественно в возрасте от 10 до 15 лет - у 4 (28,6%) и свыше 15 лет - у 6 (42,9%) детей. Локализация первичного очага чаще отмечалась в длинных трубчатых костях нижних конечностей: при остром гематогенном остеомиелите в 9 (34,6%) случаях, при хроническом гематогенном остеомиелите - в 5 (35,7%). Множественные очаги поражения обнаружены в 2 (7,7%) случаях. У 27 (67,5%) больных удалось выявить предрасполагающие факторы заболевания. У 11 (27,5%) детей началу заболевания предшествовала травма конечности, клинические проявления острого гематогенного остеомиелита обычно развивались на 2 - 5-е сутки после травмы. В 13 (32,5%) случаях накануне заболевания отмечались различные проявления инфекции. В 6 (15%) случаях заболеванию предшествовало местное воспаление мягких тканей, в 13 (32,5%) причина заболевания не была установлена. Большинство больных - 38 (95%) - поступили в отделение детской хирургии из стационаров Московской области и только 2 (5%) больных обратились самостоятельно в детское хирургическое отделение МОНИКИ им. Н.Ф. Владимирского. В отделении 13 (32,5%) больным была произведена остеоперфорация, в 4 (10%) случаев выполнены пункция и дренирование сустава, у 2 (5%) больных возникла необходимость вскрытия флегмоны или абсцесса мягких тканей, у 4 (10%) проводилось консервативное лечение. Среди больных хроническим остеомиелитом продолжительность заболевания выявлена у 6 (42,9%) - 2 - 3 года и более. В 4 (28,6%) наблюдениях заболевание длилось до 1 года и у 4 (28,6 %) больных - от 1 года до 2 лет. Всем детям при поступлении и в процессе заболевания (через каждые 7-10 дней) проводилось комплексное обследование, которое, помимо клинического и биохимического исследования крови, мочи по общепринятым методикам, включало микробиологическое исследование, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разделение белков сыворотки крови на фракции; иммунологические исследования, которые заключались в определении уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G, количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (3 и 4%), показателей теста с нитро- синим тетразолием (НСТ) и латекс-теста (поглотительной и переваривающей способности лейкоцитов). Обязательными являлись рентгенологические исследования и ультразвуковая диагностика, томография, лазерная спек- трофотометрия, которая позволяла проводить объемные измерения капиллярного кровотока мягких тканей (V ), а также фиксировать в реальном времени концентрацию свободного кислорода в тканях (SO2). Результаты и обсуждение Клиническим выздоровлением мы считали период заболевания, когда отсутствовали клинические проявления (жалобы, температурная реакция, воспалительные изменения в пораженной конечности); в этом периоде большинство больных выписывались из стационара. Результаты микробиологического исследования показали, что ведущим этиологическим фактором в развитии острого гематогенного остеомиелита является стафилококк, а у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом наблюдалось присоединение суперинфекции, что было неблагоприятным фактором, осложняющим течение воспалительного процесса. Анализируя динамику содержания белковых фракций сыворотки крови, установили, что при остром гематогенном остеомиелите у детей происходят значительные изменения белкового состава крови, выражающиеся в диспротеинемии, которая проявляется снижением количества альбумина и повышением содержания глобулиновых фракций со снижением альбуминоглобулинового (А/Г) коэффициента (альбумин - 29,92 ± 1,02 г/л, oq - 5,49 ± 0,21 г/л, а, - 12,13 ± 0,42 г/л, в - 8,27 ± 0,34 г/л, у - 13,98 ± 1,19 г/л, А/Г - 0,64 ± 0,02 при p < 0,001). Диспротеинемия была наиболее выраженной в 1-й группе при остром гематогенном остеомиелите и сохранялась до периода клинического выздоровления. В остром периоде наиболее существенные изменения наблюдались в а-глобулиновых фракциях, которые имели тенденцию к снижению к периоду выздоровления (at - 2,96 ± 0,14 г/л, а - 9,45 ± 0,22 г/л при р < 0,01). У детей 2-й группы с хроническим процессом данные фракции оставались высокими на протяжении всего заболевания, а содержание у-глобулинов значительно увеличивалось к периоду выздоровления (у-глобулин до лечения - 14,71 ± 1,57 г/л, после лечения - 26,19 ± 2,28 г/л), что подтверждается данными литературы [7]. При сопоставлении значений белковых фракций с клиническими показателями течения воспалительного процесса и рентгенологическими данными установлено, что нормализация содержания общего белка и белковых фракций, как правило, соответствует критериям клинико-рентгенологического выздоровления. Напротив, нарастание деструктивных изменений в костной ткани у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом в стадии обострения сопровождалось выраженными изменениями белкового состава крови. К периоду клинического выздоровления отмечена нормализация содержания в сыворотке крови IgM и IgA. Количество IgG оставалось достоверно высоким. При хроническом гематогенном остеомиелите в стадии обострения содержание исследуемых иммуноглобулинов в сыворотке возрастало к периоду клинического выздоровления. В случае благоприятного течения заболевания отмечалось снижение 3% ЦИК, а при хроническом процессе их количество постепенно возрастало. Анализ показателей НСТ- и латекс- теста показал, что у детей с острым гематогенным остеомиелитом наблюдалось повышение значений НСТ-теста, которые постепенно снижались к периоду выздоровления. Показатели латекс-теста в течение всего заболевания не отличались от нормы. У детей с хроническим процессом отмечено значительное повышение значений НСТ-теста во все периоды заболевания без динамики в сторону нормализации к периоду клинического выздоровления. Одновременно наблюдалось снижение значний латекс-теста во все периоды заболевания, что говорит о нарушении нейтро- фильного фагоцитоза у этой категории больных. Оригинальные статьи Исследование состояния микроциркуляции проводили в зоне проекции воспалительного очага или периферического отдела конечности ниже воспаления. Динамика показателей лазерной спектрофотометрии: до лечения у всех пациентов отмечалось снижение V^, на 30% (0,194 при норме на здоровой конечности 0,2) и SO2 на 52% (0,45 при норме на противоположной конечности 0,85), что свидетельствует о застойных явлениях в микроциркуляторном русле. После курса лечения выявлено повышение показателей объемного кровотока на 20% (0,04) у 90% больных в 1-й и 85% во 2-й группе на фоне увеличения показателей насыщения тканей кислородом на 30% (0,14) в обеих группах, что указывает на купирование внутритканевого отека и усиление кровообращения в области патологического очага. В результате лечения сокращался период тяжелого и лихорадочного состояния, стадии воспаления, нормализовалась формула крови (количество лейкоцитов уменьшилось до нормы, СОЭ снизилась до 5-6 мм/ч), украшались сроки заживления ран в среднем на 3-4 дня, повышалась чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Наблюдались снижение содержания белков острой фазы (БОФ) и их нормализация при благоприятном течении острого гематогенного остеомиелита; этот фактор можно рассматривать как наиболее информативный показатель активности воспалительного процесса. К выздоровлению нормализовались в сыворотке крови уровни и IgA (IgM до лечения 1,8 ± 0,2 г/л, после лечения до 1,3 ± 0,2 г/л и IgA до лечения 1,5 ± 0,1 г/л, после - 1,4 ± 0,1 г/л). Снижение показателей 3% ЦИК и 4% ЦИК (до лечения 3% ЦИК - 0,084 ± 0,016 Ед/мл и 4% ЦИК - 0,239 ± 0,046 Ед/мл и после - соответственно 0,033 ± 0,005 и 0,104 ± 0,016 Ед/мл), что также подтверждает положительное влияние лечения на иммунитет. Снижение показателя НСТ-теста (до лечения - 14,4 ± 1,9%, после - 12,3 ± 2,1%) и нормальный показатель латекс- теста (до лечения - 48,3 ± 2,9%, после - 46,6 ± 1,8%) свидетельствуют о нормализации нейтрофильного фагоцитоза. При лечении детей с обострением хронического гематогенного остеомиелита снижалась диспротеинемия, но была выше, чем у пролеченных детей с острым гематогенным остеомиелитом. К периоду ремиссии наблюдалось повышение содержания IgG (25,5 ± 1,1 г/л), показателей БОФ (С-реактивный белок 17,5 ± 2,1 мг/л); показатель ЦИК к стадии ремиссии имел нормальное значение и наблюдалась нормализация показателей нейтрофильного фагоцитоза, что подтверждается данными литературы [7]. При лечении острого гематогенного остеомиелита отмечена положительная динамика (отсутствие очагов деструкции, периостальной реакции) в рентгенологических исследованиях. У больных с обострением хронического гематогенного остеомиелита улучшалось общее состояние, наблюдались уменьшение гнойного отделяемого из секвестров, заживление раневого процесса. В результате исследования при лечении гематогенного остеомиелита были определены показания для назначения ИКЛ-терапии: • острый гематогенный остеомиелит после остеоперфорации; • состояние после вскрытия и дренирования флегмон, абсцессов; • состояние после пункции и дренирования суставов; • при хроническом гематогенном остеомиелите в стадии обострения на область секвестров до и после хирургического вмешательства; • облучение крови ИКЛ в любой стадии воспалительного процесса. Противопоказания: Оригинальные статьи • общие противопоказания к назначению физиотерапии; • осумкованные гнойные процессы. Заключение Результаты исследований свидетельствуют о том, что физиотерапия с использованием лазерной терапии в комплексном лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом способствует положительной динамике течения воспалительного процесса, стимулирует иммунитет, ускоряет заживление ран и сокращает сроки пребывания детей в стационаре. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

О. В Трунова

ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

Москва

Александр Евгеньевич Машков

ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

Email: malexe@yandex.ru
Москва

Список литературы

Дополнительные файлы