The application of aquatherapy in the programs for the rehabilitation of the patients following a previous cardiovascular diseases

全文:

Гиподинамия - одна из основных проблем современности и главный модифицируемый фактор риска возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время признано, что сниженная физическая активность на работе и отдыхе повышает риск фатальных и нефатальных коронарных событий и смерти [1, 2]. Поэтому борьба с гиподинамией, повышение физической активности населения являются одной из важных задач программ профилактики и реабилитации после ГСЗ [3]. Достаточный уровень физической активности снижает риск возникновения коронарных событий и смерти, что подтверждают результаты более 40 научных исследований [4]. Современные рекомендации по назначению нагрузки свидетельствуют о необходимости выполнения аэробной нагрузки средней интенсивности в течение не менее 150 мин в неделю или высокой интенсивности - минимум 75 мин в неделю в комбинации с силовыми тренировками [1, 5-7]. В настоящее время в мире наблюдается рост популярности такого вида физической активности, как акватерапия. Акватерапия - применение различных видов физических упражнений в водной среде c лечебно-профилактическими целями (для сохранения, улучшения или восстановления движения или физической функции) [8]. Разные виды акватерапии эффективно применяются как у пациентов с различной нозологией (в педиатрии, неврологии, кардиологии, пульмонологии, артрологии, геронтологии), так и у здоровых людей для повышения аэробных возможностей и выносливости. Акватерапия может быть использована как альтернатива наземной аэробной нагрузке, а для некоторых пациентов она даже предпочтительна: это идеальная форма физических упражнений для пожилых, тучных и страдающих заболеваниями суставов людей [9]. Однако данные о профилактическом действии акватерапии немногочисленны. Нами предпринята попытка поиска и анализа посвященных этому исследований. С целью тренировки сердечно-сосудистой системы (ССС) используются в основном следующие виды акватерапии: глубоководный бег, ходьба/бег на средней глубине, аквааэробика, акватредмил. Это динамические циклические виды нагрузки, которые позволяют достичь тренировочной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и удерживать ее в течение тренировки [10]. Глубоководный бег - один из самых популярных методов акватерапии. Тренировка проводится на глубине, достаточной для погружения до уровня шеи таким образом, чтобы ноги не касались дна во время упражнений. Для удержания на воде используются вспомогательные плавательные средства (жилеты). Техника глубоководного бега требует определенного навыка, который быстро вырабатывается. Большинство научных исследований посвящено оценке способности глубоководного бега поддерживать или улучшать аэробные возможности у спортсменов с травмами или психическими перегрузками. В целом считается, что глубоководный бег правильно выбранной интенсивности обеспечивает достаточный кардиоваскулярный ответ для развития и/или поддержания тренирующего эффекта [11]. Бег, ходьба на средней глубине: тренировки проводятся при вертикальном положении тела при уровне воды по грудь. Плавательные средства не используются, так как ноги касаются дна, но рекомендовано ношение специальной обуви. Затраты энергии при ходьбе определяются глубиной погружения, скоростью ходьбы и степенью вовлечения рук. Акваэробика: участники выполняют упражнения, стоя на дне бассейна. Существует большое разнообразие видов аэробных занятий в воде (аквастеп, аквазумба, аквакикбоксинг и другие), тренировка также может включать элементы силового тренинга. Проводится, как правило, в группе, среди участников быстро развивается атмосфера товарищества, что помогает повысить их приверженность программе. Aкватредмил - ходьба и бег на разной глубине с разной скоростью. У многих моделей тредмилов есть опция регулировки глубины погружения. Возможность выбора скорости выполнения упражнения позволяет более точно контролировать интенсивность нагрузки, чем при других формах акватерапии. Оптимальная температура для проведения занятий - 28-30оС (по рекомендации Aquatic Exercises Association) [12]. Тренировка должна включать разминку, основную аэробную часть (20-30 мин), заключительную часть. В одну тренировку можно включать комбинацию разных видов акватерапии (ходьба, аквааэробика, тредмил), добавлять подвижные игры. Обычно тренировки проводятся 3 раза в неделю, пациентам рекомендуют заниматься самостоятельно дома (например, ходьбой) в остальные дни недели. Водные виды упражнений в целом вызывают физиологический ответ, аналогичный возникающему при физической нагрузке, но добавляются также новые эффекты, такие как релаксация, облегчение движений, снижение ударной нагрузки на нижние конечности [13]. Водная среда позволяет достигать расслабления, улучшать координацию на фоне улучшения психологического и эмоционального состояния. Сила выталкивания воды обеспечивает значительное снижение массы тела (от 50% при вертикальном погружении до уровня пупка до 90 % при погружении до области шеи), что снижает нагрузку на суставы и костно-мышечный аппарат и имеет большое значение для пациентов с ортопедическими проблемами и заболеваниями суставов, испытывающих затруднения при тренировках на суше. Риск повреждений и травм в водной среде минимален. При этом вода создает сопротивление, что позволяет внести в тренировку элемент силовой нагрузки, степень которой можно менять за счет изменения скорости движения пациента и воды, а также специальных приспособлений (перчатки, весла). В водной среде существенно меняется тепловой обмен. Теплоемкость воды в 1000 раз больше, чем эквивалентного объема воздуха. Терапевтические свойства воды во многом обусловлены ее способностью удерживать и отдавать тепловую энергию. Вода - хороший проводник тепла, проводит его в 25 раз быстрее, чем воздух. Передача тепла в воде происходит путем кондукции и конвекции, что может быть использовано для нагревания или охлаждения. Вода удаляет излишки тепла более эффективно, чем воздух. Значительно меньший тепловой стресс испытывают пациенты с ожирением при тренировке в воде. При этом необходимо учитывать риск переохлаждения. Температурный фактор играет большую роль при проведении тренировок у кардиологических пациентов и должен обязательно учитываться при построении занятия [14, 15]. Большое влияние на организм оказывает гидростатическое давление воды. Во время погружения под его действием кровь перераспределяется из вен нижних конечностей и брюшной полости в грудную клетку. Объем крови в грудной клетке увеличивается (около 700 мл), повышается ударный объем (УО) на 30-35% [16, 17]. За счет УО увеличивается систолический выброс, несмотря на урежение ЧСС. Cамо по себе погружение является эквивалентом физической нагрузки (ФН). Гидростатическое давление ванн может привести к перегрузке сердца и неблагоприятным реакциям (учащение ритма, одышка, стенокардия у больных со сниженными компенсаторными возможностями) [18]. Погружение в воду вызывает урежение ЧСС на 7-20 в 1 мин. Этот эффект становится более выраженным по мере увеличенияя глубины погружения и уменьшения температуры воды [19, 20]. Максимальная ЧСС в воде также ниже значений, достигаемых при той же интенсивности на суше, особенно если уровень воды выше уровня талии. Это обстоятельство обязательно учитывают при расчете тренировочной ЧСС (или зоны тренировочного пульса). В течение многих лет специалисты искали способ определения таргетной ЧСС для водных упражнений. Были предложены разные способы: уменьшение значения таргетной ЧСС на 13% (способ рекомендован в 1971 г. W. McArdle и соавт.) [21], на 17 в 1 мин [12]. Бразильскими исследователями предложена концепция индивидуально - го подхода с использованием водной корректировки, при которой в формулу Карвонена добавляют замеренную для каждого пациента разницу между ЧСС на суше и в воде (Kruel Aquatic Individual Heart Rate Deduction) [22]. Интенсивность нагрузки при водных тренировках может начинаться с 40 до 60% от резервной ЧСС и возрастать до 80% при повышении уровня тренированности участников программы [1]. Поскольку сердечный ритм подвержен влиянию многих факторов, Американский колледж спортивной медицины (ACSM) для более точного контроля и измерения интенсивности нагрузки в водной среде рекомендует в дополнение к мониторингу ЧСС (мануальному или с помощью мониторов) использовать методики самоконтроля: разговорные тесты и оценку интенсивности нагрузки по шкале Борга. Показана высокая корреляция этих методов с ЧСС [23]. При одинаковой интенсивности нагрузки ЧССмакс в воде ниже, чем на суше. Поэтому многие исследования были проведены с целью подтверждения эффективности водных тренировок. Известно, что основным показателем адаптации ССС к нагрузке является максимальное потребление кислорода (VO2max). В исследованиях у разных групп здоровых лиц (молодые, пожилые, детренированные) было показано его увеличение после серии тренировок независимо от вида использованной водной нагрузки (бег, аквааэробика) продолжительностью от 4 до 12 нед [24-29]. (Отсутствие изменений в одном исследовании, по-видимому, связано именно с недостаточной интенсивностью нагрузки, из чего следует важность ее правильного расчета [30]. Можно сделать вывод, что водные тренировки при правильной технике и достаточной интенсивности обеспечивают необходимый для получения тренирующего эффекта кардиоваскулярный ответ и соответствуют вышеприведенным рекомендациям по назначению ФН. Показателями адаптации ССС к нагрузке также являются продемонстрированные в исследованиях снижение ЧСС покоя и увеличение субмаксимальной ЧСС и времени нагрузки при выполнении нагрузочного теста [25, 26]. Аэробные методы акватерапии могут использоваться и в программах вторичной профилактики для улучшения мотивации и приверженности программе. Разница в частоте возникновения симптомов стенокардии, депрессии сегмента ST на электрокардиограмме и аритмии на занятиях в воде и на земле не обнаружена [31, 32]. В исследовании К. Volaklis и соавт. [33] сравнивали результаты водной и традиционной программы тренировок с включением элементов резистивного тренинга у кардиологических пациентов (перенесших инфаркт миокарда, баллонную ангиопластику и аортокоронарное шунтирование). Показано, что и водная программа, и обычные тренировки одинаково улучшают мышечную силу, физическую работоспособность (ФР) и липидный спектр по сравнению с контрольной группой. Влияние акватерапии на уровень липидов продемонстрировано в 12- недельных исследованиях после комбинированной программы тренировок на средней глубине у пожилых женщин [34] и женщин с ожирением [35]. После 24-недельных тренировок на средней глубине изменений показателей липидного спектра не было отмечено, однако выявлено улучшение гликемического профиля, что может иметь значение для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа [36]. Совсем недавно даже к возможности простого погружения в воду больных c хронической сердечной недостаточностью (ХСН) относились настороженно, так как считалось, что увеличение объемов сердца при погружении может вызвать перегрузку адаптивных кардиоваскулярных механизмов и привести к декомпенсации левого желудочка (ЛЖ). Однако исследования последних лет показали, что программы водных тренировок (но не плаванье) безопасны для пациентов с умеренной ХСН (I-II класс по NYHA) в стабильном состоянии. Погружение даже вызывает ряд патогенетически значимых физиологических реакций, таких как подавление выделения гормонов-констрикторов, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, что может быть полезно у этой категории больных. Использование упражнений, направленных на увеличение мышечной силы, позволяет бороться с мышечной дисфункцией, лежащей в основе главного симптома ХСН - снижения ФР. Аэробный компонент тренировки увеличивает переносимость ФН и улучшает симптоматику недостаточности кровообращения [10]. В ряде исследований продемонстрированы безопасность и эффективность применения акватерапии у пациентов с ХСН. Показано, что водные тренировки у таких пациентов повышают максимальное потребление кислорода, мышечную силу, ФР (по результатам 6-минутного теста), качество жизни [37-41]. В исследовании L. Mourot и C. Monpere [39] выявлены изменения систолической и диастолической функции сердца после 3 нед тренировок, частично выполняемых в воде, у пациентов с ХСН II - III класса по NYHA. Наблюдалось увеличение Am co 113,4 ± 18,5 до 119,6 ± 14,9 мс (p < 0,05) и снижение разницы Am - Pm с 30,1 ± 16,9 до 22,6 ± 12,5 мс (p < 0,05. Наблюдаемые изменения могут быть связаны с улучшением растяжимости и расслабления стенки желудочка. Фракция выброса (ФВ) выросла с 30,2 ± 6,7 до 33,2 ± 7,3% (p < 0,05). Изменения ФВ могут быть связаны с повышением венозного возврата, улучшением диастолического наполнения и сократимости. В исследовании А. Cider и соавт. также показано улучшение ФВ после 8 нед акватерапии у 25 пациентов с ХСН II- III класса [42]. Однако в исследовании В. Svealv не были отмечены какие-либо изменения показателей функции ЛЖ после тренировок [43]. Вопрос о влиянии акватерапии на ФВ требует уточнения в дальнейших исследованиях. Ряд исследований показал, что акватерапия может быть небезопасна при более тяжелой или неконтролируемой ХСН [44-47] из-за развивающейся под действием гидростатического давления воды перегрузки правых отделов сердца, особенно при погружении до уровня шеи, а также во время плавания. На сегодняшний день нет единого мнения относительно того, что может служить критерием переносимости нагрузки у этих пациентов. Считается, что методы акватерапии не показаны пациентам с ХСН выше II класса по NYHA, при этом должна быть сохранена возможность развития хронотропного ответа на нагрузку, так как у пациентов со сниженной ФВ сердечный выброс регулируется за счет повышения ЧСС [28]. Заключение Методы акватерапии могут применяться у здоровых лиц для борьбы с факторами риска развития ССЗ (гиподинамия, сниженная физическая активность) и у больных с ССЗ с целью вторичной профилактики и реабилитации. Акватерапия может быть использована в сочетании с наземной аэробной нагрузкой или как ее альтернатива. Для многих пациентов использование методов акватерапии является предпочтительным: это идеальная форма упражнений для неспортивных, пожилых, тучных и страдающих заболеваниями суставов людей. Исследования, посвященные акватерапии, немногочисленны и проведены на небольших выборках без рандомизации и включения групп сравнения. Для них характерны разные продолжительность тренировок, виды физической активности, интенсивность нагрузки и степень погружения. Эти методологические ограничения должны приниматься во внимание при оценке результатов данных исследований. Необходимо дальнейшее изучение применения акватерапии в программах первичной и вторичной профилактики: проведение многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований по единому протоколу на больших выборках. Научные данные, полученные при изучении эффективности физических тренировок, не могут быть экстра- Оригинальные статьи полированы на водные виды активности из-за разницы физиологических ответов на нагрузки в воде и на земле, а также в зависимости от вида акватерапии. Необходимы разработка рекомендаций по назначению водной ФН, определение показаний и противопоказаний для водных тренировок, решение вопросов, касающихся дозирования и мониторинга, интенсивности и продолжительности тренировок, подготовки инструкторов, владеющих технологиями проведения процедур акватерапии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

作者简介

A. Persiyanova-Dubrova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapy”, Russian Ministry of Health

Moscow, 121099, Russian Federation

Nazim Badalov

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapy”, Russian Ministry of Health

Email: bng57@yandex.ru
Moscow, 121099, Russian Federation

参考

补充文件