The state of the vegetative nervous system, characteristics of muscular electrogenesis, peripheral hemodynamics, and their changes under the influence of the procedure of hydrodynamic tablet therapy (HDTT) in the children presenting with type 1 diabetes mellitus

Full Text

Результаты специальных углубленных обследований больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа свидетельствуют о различных изменениях в нервной системе [1]. Установлено, что в патологический процесс вовлекаются не только центральная и периферическая нервная система, но и отделы вегетатики, обусловливая полиморфизм вегетативно-сосудистых нарушений. Одним из наиболее частых осложнений СД является диабетическая полинейропатия [1, 2]. Механизм поражения нервных стволов достаточно сложный. С одной стороны, избыток глюкозы крови вызывает патологические изменения питающих нервы сосудов (утолщение стенки, сужение просвета, тромбы, атеросклеротические бляшки). С другой стороны, как стало известно в настоящее время, в патогенезе диабетической полинейропатии играют роль не только нарушения кровотока в сосудах конечностей, но и процессы поражения леммоцитов, так называемая первичная демиелинизация, возникающая в результате метаболических нарушений [1]. В детском возрасте, если учесть особенности растущего организма и пластичность адаптационно-компенсаторных механизмов, этот процесс обратим и подвержен обратному развитию при своевременном выявлении и раннем воздействии на основные пато- и саногене- тические звенья основного заболевания. На санаторно-курортном этапе основные природные лечебные факторы (грязевые аппликации, минеральная и пресная вода, климат и др.), в основе действия которых лежат нейрогуморальные и рефлекторные механизмы, у детей с СД используются как определенные триггеры с целью запуска адаптационно-компенсаторных механизмов. В процессе лечения происходят многообразные физиологические реакции со стороны различных систем и органов больных, улучшаются адаптационно-трофические процессы, наблюдаются положительные изменения в общем состоянии ребенка [3]. Кроме того, природные лечебные факторы являются весомой альтернативой медикаментозным препаратам. Одним из перспективных направлений медицинской реабилитации является использование с лечебной целью пресной и минеральной воды в составе различных гидротерапевтических и бальнеологических методик местного или общего действия [4]. К новым методикам относится гидродинамическая планшетная терапия (ГДПТ), реализованная в оригинальном аппаратном обеспечении, которая предоставляет возможность запрограммированно менять параметры воздействующего водного фактора: температуру, давление, скорость перемещения струи относительно поверхности тела и, таким образом, реальных величин поглощенной тепловой и механической энергии. В результате можно точно дозировать энергию воды как физического фактора. Это позволяет не только использовать ГДПТ для оздоровления, но и эффективно (при разработке оптимальных параметров) применить ее в комплексном санаторно-курортном лечении детей с такой сложной инвалидизирующей патологией, как СД. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния вегетативной нервной системы, показателей биоэлектрической активности (БА) мышц, периферической гемодинамики нижних конечностей и их динамики под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ у детей с СД 1-го типа. Материал и методы Проведено обследование 37 детей с СД 1-го типа, поступивших на санаторно-курортное лечение, среди которых было 19 (51,4%) мальчиков и 18 (48,6%) девочек в возрасте от 8 до 17 лет (12,9 ± 2,7 года). По длительности заболевания дети были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 20 (54%) детей с длительностью СД до 5 лет, во 2-ю - 17 (45,9) детей с длительностью СД более 5 лет. Методы обследования включали комплексное клиническое наблюдение с ежедневным четырехкратным контролем содержания сахара в крови, неврологический осмотр с оценкой исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с использованием адаптированного варианта специализированной таблицы, включающей 51 диагностический признак [5, 6], каждый из которых имеет эйтоническое, симпатическое и ваготоническое значение. Для оценки состояния нервно-мышечной системы регистрировали электрические потенциалы мышц нижних конечностей методом суммарной (интегральной) электромиографии (ЭМГ). Анализ ЭМГ проводили в соответствии с классификацией Ю.С. Юсевич, он включал оценку формы, амплитуды и длительности потенциалов действия мышечных волокон и характеристику интерференционной активности, возникающей при произвольном мышечном сокращении. Регистрировали БА мышц голеней: передней большеберцовой (ПБМ) и медиальной икроножной (МИМ) мышц в покое и при максимальном произвольном сокращении. С целью уточнения степени изменений в функционировании периферического кровообращения нижних конечностей проведены исследования с помощью реовазографии (РВГ), которая позволяет оценить величину пульсового кровенаполнения, состояние сосудистого тонуса, а также судить о взаимоотношениях артериального и венозного уровня кровообращения, что имеет немаловажное значение для пациентов с формирующейся нейропатией. Длительность Показатели РВГ заболевания РИ, Ом Мо, % ДкИ, % ДсИ, % КА До 5 лет 0,104 ± 0,02 11,3 ± 0,9 39,3 ± 2,5 41,3 ± 2,4 9,4 ± 0,2 Более 5 лет 0,091 ± 0,01* 11,9 ± 1,1 25,9 ± 2,2* 52,6 ± 2,3* 15,6 ± 0,3* Здоровые дети (n = 25) 0,140 ± 0,04 12,5 ± 2,5 32,5 ± 2,5 37,5 ± 2,5 10,1 ± 1,5 Показатели РВГ у детей с СД 1-го типа в зависимости от длительности заболевания (M ± т) Примечание. здоровых детей. Таблица 2 -p < 0,05 - достовертостъ различий с п°казателями у т. е. наблюдалось неравномерное сниже- Все исследования проведены до и после комплексной санаторно-курортной реабилитации с Оригинальные статьи Таблица Показатели БА мышц голеней у детей с СД 1-го типа в зависимости от длительности заболевания (M ± т) Длительность заболевания Здоровые MbTTTTTra. до 5 лет более 5 лет дети (n = 25) справа слева справа слева M ± m ПБМ 875,0 ± 23,4 845,0 ± 21,4 625,0 ± 24,1** 512,5 ± 25,7** 903,0 ± 29,6 МИМ 725,0 ± 28,2* 695,6 ± 29,4* 575,0 ± 25,1** 515,0 ± 28,6** 866,0 ± 24,5 Примечание. * -р < 0,05; ** - р < 0,01 - достоверность различий с показателями у здоровых детей. включением ГДПТ по методике, разработанной в институте [7]. Результаты Вегетативный симптомокомплекс у детей с СД характеризовался рядом симптомов и синдромов, среди которых на первый план выступали симптомы астенического характера - мигренеподобные головные боли (у 29,5 и 31,7% детей соответственно с длительностью заболевания до 5 и более 5 лет), повышенная утомляемость (соответственно 31,9 и 48,%), диспепсические расстройства (тошнота, боли в животе - 22,7 и 32,9%), кардиалгии (иногда и частые - 13,6 и 15,6%), нарушение психической активности в виде как апатии, так и повышенной возбудимости (13,6 и 32,9%). Выявляли и такие симптомы, как повышенное потоотделение (42,3%) преимущественно у детей 2-й группы, нарушение терморегуляции (23,3%), повышенная чувствительность к холоду (19,7%), лабильность артериального давления, которая изменялась под воздействием эмоционального напряжения, физической нагрузки, ортостатического положения, что говорит о заинтересованности как центральных, так и периферических отделов вегетативной нервной системы. Частота данных синдромов была более выражена у детей 2-й группы (с длительностью заболевания более 5 лет) и девочек старшего возраста по сравнению с детьми 1-й группы (до 5 лет) и мальчиками в 1,4-1,7 раза. При углубленном целенаправленном неврологическом опросе каждый четвертый ребенок предъявлял жалобы на покалывание и судороги в нижних конечностях, реже - онемение, что, возможно, ассоциировалось с поражением периферической нервной системы и являлось следствием развивающейся диабетической полинейропатии. Объективное обследование, показавшее снижение температурной и болевой чувствительности кожи на нижних конечностях, подтвердило развитие осложнений диабета у 21,6% детей. При анализе частоты биоэлектрических потенциалов у больных СД обеих групп отмечен I тип ЭМГ по Ю.С. Юсевич. Нарушений структуры ЭМГ по I типу уреженному или II типу, что могло бы свидетельствовать о нарушении функциональной активности спинальных нейронов, не установлено. Показатели амплитуды БА мышц голеней в исходном состоянии характеризовались отклонениями от показателей у здоровых детей (табл. 1). Полученные данные свидетельствовали о снижении БА мышц голени при произвольном максимальном сокращении, более выраженном у детей 2-й группы с длительностью заболевания более 5 лет. Коэффициент асимметрии (КА) БА ПБМ справа и слева составил 1,04 ± 0,001 в 1-й группе, 1,22 ± 0,002 во 2-й группе, Original article ние БА мышц голеней по мере увеличения длительности заболевания, что косвенно может характеризовать развивающиеся метаболические нарушения. Аналогичные изменения БА выявлены и по показателям МИМ - 1,04 ± 0,001 и 1,11 ± 0,001. При проведении РВГ сосудов нижних конечностей отмечено снижение пульсового кровенаполнения по значениям реографического индекса (РИ) у обследованных детей (табл. 2). В группе детей с длительностью заболевания до 5 лет РИ был наиболее высоким и составлял 0,104 ± 0,02. При этом более чем у половины детей (25, или 67,6%) РИ находился в пределах нормальных значений. По мере увеличения длительности заболевания РИ снижался и у детей со стажем диабета более 5 лет он составлял 0,091 ± 0,01 (p < 0,05 по сравнению с показателем у здоровых детей). Дикротический индекс (ДкИ) был незначительно повышен в группе детей с длительностью заболевания до 5 лет (среднее значение 39,3 ± 2,5%). По мере истощения приспособительных реакций ДкИ снижался, составив 25,9 ± 3,2 (p < 0,05) у пациентов с длительностью диабета более 5 лет, что может свидетельствовать о процессе повышения периферического сопротивления в мелких сосудах нижних конечностей, связанного с активацией симпатоадрена- ловой системы в ответ на метаболическую нагрузку. Диастолический индекс (ДсИ) повышался в зависимости от длительности заболевания и составил 41.3 ± 2,4 у детей 1-й группы и 52,6 ± 2,3 в группе детей с длительностью СД более 5 лет (p < 0,05). Таким образом, по мере увеличения длительности заболевания затрудняется венозный отток, повышается тонус вен и венул. Под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ отмечена положительная динамика по данным как клинико-неврологического, так и функционального обследования детей с СД 1-го типа. Ежедневный контроль уровня гликемии показал колебание содержания сахара у всех детей в пределах субкомпенсированных величин. Уменьшились жалобы на головные боли, быструю утомляемость, слабость, диспепсические расстройства. Динамика показателей БА мышц у детей с СД под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ представлена в табл. 3. У пациентов 1-й группы достоверно увеличилась амплитуда ответа от МИМ с обеих сторон: справа от 725,0 ± 28,2 до 850,0 ± 36,1 (p < 0,05), слева от 695,6 ± 29,4 до 840 ± 21,4 (p < 0,05), при этом КА имел тенденцию к уменьшению (с 1,04 ± 0,001 до 1.3 ± 0,001). У пациентов с длительностью заболевания более 5 лет выраженная положительная динамика отмечена по ответу как от МИМ, так и от ПБМ, преимущественно слева, с исходно более низкими показателями, а также с тенденцией к уменьшению КА (см. табл. 3). Анализ РВГ после проведенного лечения позволил выявить положительную динамику показателей периферического кровенаполнения. Среди детей с Таблица 3 Показатели ЭМГ у детей с СД под влиянием санаторнокурортного лечения с включением процедур ГДПТ (M ± т) Длительность заболевания Мышца до 5 лет более 5 лет справа слева справа слева ПБМ 875.0 ± 23,4 890.0 ± 42,7 845,0 ± 21,4 880 ± 18,2 625,0 ± 24,1 690 ± 27,1 512,5 ± 25,7 650 ± 30,1* МИМ 725.0 ± 28,2 850.0 ± 36,1* 695,6 ± 29,4 840 ± 21,4* 575,0 ± 25,1 640 ± 18,9* 515,0 ± 28,6 620 ± 22,8* Примечание. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р < 0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения. длительностью заболевания до 1 года увеличилось количество детей с нормальным показателем РИ (78,4% против исходных 67,6%). Количество детей с нормальным значением ДкИ и ДсИ увеличилось соответственно с 32,5 до 43,1% и с 21,6 до 45,9%. В группе детей с длительностью заболевания более 5 лет изменения носили положительно однонаправленный, однако недостаточно выраженный характер. РИ, соответствующий возрастным нормативам, регистрировался у 52,6% детей, ДкИ и ДсИ - соответственно у 35,4 и 37,6%. Обсуждение Проведенные исследования позволили уточнить состояние здоровья и некоторые патогенетические особенности развития вторичных осложнений у детей с СД 1-го типа. Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в средствах лечения, внедрение высокотехнологичных методик и современных медикаментозных препаратов, а также определенного контроля гликемии, имеющиеся к настоящему времени данные о состояния пациентов, особенно с длительным анамнезом, остаются недостаточно удовлетворительными. Полученные результаты обследований свидетельствуют о наличии у больных детей развивающихся вторичных метаболических осложнений в виде различных веге- тотрофических нарушений, снижения электрогенеза мышц, изменений периферического кровенаполнения и других диабетических полинейропатий. Санаторно-курортный этап с использованием в комплексном восстановительном лечении таких современных немедикаментозных медицинских технологий, как ГДПТ с рефлекторно-сегментарным влиянием на патогенетические звенья основного заболевания, позволяет в значительной степени улучшить общие адаптационно-компенсаторные механизмы, состояние вегетативной регуляции и нервной проводимости, периферического кровообращения. Выводы 1. У детей с СД 1-го типа выявляются вегетативные нарушения различной степени выраженности, проявляющиеся полиморфной клинической симптоматикой, вегетососудистыми расстройствами, изменениями психической активности в виде как апатии, так и повышенной возбудимости, а также другими вегетативными симптомами и синдромами. Практически у каждого четвертого ребенка имеются жалобы и симптомы, связанные с развитием диабетической полинейропатии. 2. Исследование электрогенеза мышц голеней, периферической гемодинамики свидетельствовало о снижении БА, уменьшении пульсового кровенаполнения, повышении периферического сопротивления в мелких сосудах нижних конечностей, связанных с увеличением длительности заболевания и ухудшением степени компенсации. 3. Под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ отмечена положительная динамика клинической симптоматики на фоне контролируемой гликемии. Улучшение электрогенеза мышц как по увеличению амплитуды биоэлектрических потенциалов, так и по уменьшению их асимметрии, а также показателей периферической гемодинамики нижних конечностей у детей с СД 1-го типа подтверждает целесообразность применения ГДПТ в комплексной санаторно-курортной реабилитации этой группы детей. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

N. V Lagunova

V.I. Vernadsky Crimean Federal University

S.I. Georgievsky Medical Academy Lenina avenue 5/7, Simferopol, Russia, 295006

T. F Golubova

State budgetary healthcare facility of the Republic of Crimea “Scientific-Research Institute of Pediatric Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation"

Mayakovsky str. 6, Yevpatoriya, Russia

Irina Anatol’evna Polenok

V.I. Vernadsky Crimean Federal University

Email: iryna_gudz@mail.ru
assistant of the Department of Pediatrics with the course of pediatric infectious disease, S.I. Georgievsky Medical Academy of V.I. Vernadsky Crimean Federal University Lenina avenue 5/7, Simferopol, Russia, 295006

A. V Kurganova

State budgetary healthcare facility of the Republic of Crimea “Scientific-Research Institute of Pediatric Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation"

Mayakovsky str. 6, Yevpatoriya, Russia

References

Supplementary files