Состояние вегетативной нервной системы, показателей электрогенеза мышц, периферической гемодинамики и их изменение под влиянием процедур гидродинамической планшетной терапии у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Полный текст

Результаты специальных углубленных обследований больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа свидетельствуют о различных изменениях в нервной системе [1]. Установлено, что в патологический процесс вовлекаются не только центральная и периферическая нервная система, но и отделы вегетатики, обусловливая полиморфизм вегетативно-сосудистых нарушений. Одним из наиболее частых осложнений СД является диабетическая полинейропатия [1, 2]. Механизм поражения нервных стволов достаточно сложный. С одной стороны, избыток глюкозы крови вызывает патологические изменения питающих нервы сосудов (утолщение стенки, сужение просвета, тромбы, атеросклеротические бляшки). С другой стороны, как стало известно в настоящее время, в патогенезе диабетической полинейропатии играют роль не только нарушения кровотока в сосудах конечностей, но и процессы поражения леммоцитов, так называемая первичная демиелинизация, возникающая в результате метаболических нарушений [1]. В детском возрасте, если учесть особенности растущего организма и пластичность адаптационно-компенсаторных механизмов, этот процесс обратим и подвержен обратному развитию при своевременном выявлении и раннем воздействии на основные пато- и саногене- тические звенья основного заболевания. На санаторно-курортном этапе основные природные лечебные факторы (грязевые аппликации, минеральная и пресная вода, климат и др.), в основе действия которых лежат нейрогуморальные и рефлекторные механизмы, у детей с СД используются как определенные триггеры с целью запуска адаптационно-компенсаторных механизмов. В процессе лечения происходят многообразные физиологические реакции со стороны различных систем и органов больных, улучшаются адаптационно-трофические процессы, наблюдаются положительные изменения в общем состоянии ребенка [3]. Кроме того, природные лечебные факторы являются весомой альтернативой медикаментозным препаратам. Одним из перспективных направлений медицинской реабилитации является использование с лечебной целью пресной и минеральной воды в составе различных гидротерапевтических и бальнеологических методик местного или общего действия [4]. К новым методикам относится гидродинамическая планшетная терапия (ГДПТ), реализованная в оригинальном аппаратном обеспечении, которая предоставляет возможность запрограммированно менять параметры воздействующего водного фактора: температуру, давление, скорость перемещения струи относительно поверхности тела и, таким образом, реальных величин поглощенной тепловой и механической энергии. В результате можно точно дозировать энергию воды как физического фактора. Это позволяет не только использовать ГДПТ для оздоровления, но и эффективно (при разработке оптимальных параметров) применить ее в комплексном санаторно-курортном лечении детей с такой сложной инвалидизирующей патологией, как СД. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния вегетативной нервной системы, показателей биоэлектрической активности (БА) мышц, периферической гемодинамики нижних конечностей и их динамики под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ у детей с СД 1-го типа. Материал и методы Проведено обследование 37 детей с СД 1-го типа, поступивших на санаторно-курортное лечение, среди которых было 19 (51,4%) мальчиков и 18 (48,6%) девочек в возрасте от 8 до 17 лет (12,9 ± 2,7 года). По длительности заболевания дети были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 20 (54%) детей с длительностью СД до 5 лет, во 2-ю - 17 (45,9) детей с длительностью СД более 5 лет. Методы обследования включали комплексное клиническое наблюдение с ежедневным четырехкратным контролем содержания сахара в крови, неврологический осмотр с оценкой исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с использованием адаптированного варианта специализированной таблицы, включающей 51 диагностический признак [5, 6], каждый из которых имеет эйтоническое, симпатическое и ваготоническое значение. Для оценки состояния нервно-мышечной системы регистрировали электрические потенциалы мышц нижних конечностей методом суммарной (интегральной) электромиографии (ЭМГ). Анализ ЭМГ проводили в соответствии с классификацией Ю.С. Юсевич, он включал оценку формы, амплитуды и длительности потенциалов действия мышечных волокон и характеристику интерференционной активности, возникающей при произвольном мышечном сокращении. Регистрировали БА мышц голеней: передней большеберцовой (ПБМ) и медиальной икроножной (МИМ) мышц в покое и при максимальном произвольном сокращении. С целью уточнения степени изменений в функционировании периферического кровообращения нижних конечностей проведены исследования с помощью реовазографии (РВГ), которая позволяет оценить величину пульсового кровенаполнения, состояние сосудистого тонуса, а также судить о взаимоотношениях артериального и венозного уровня кровообращения, что имеет немаловажное значение для пациентов с формирующейся нейропатией. Длительность Показатели РВГ заболевания РИ, Ом Мо, % ДкИ, % ДсИ, % КА До 5 лет 0,104 ± 0,02 11,3 ± 0,9 39,3 ± 2,5 41,3 ± 2,4 9,4 ± 0,2 Более 5 лет 0,091 ± 0,01* 11,9 ± 1,1 25,9 ± 2,2* 52,6 ± 2,3* 15,6 ± 0,3* Здоровые дети (n = 25) 0,140 ± 0,04 12,5 ± 2,5 32,5 ± 2,5 37,5 ± 2,5 10,1 ± 1,5 Показатели РВГ у детей с СД 1-го типа в зависимости от длительности заболевания (M ± т) Примечание. здоровых детей. Таблица 2 -p < 0,05 - достовертостъ различий с п°казателями у т. е. наблюдалось неравномерное сниже- Все исследования проведены до и после комплексной санаторно-курортной реабилитации с Оригинальные статьи Таблица Показатели БА мышц голеней у детей с СД 1-го типа в зависимости от длительности заболевания (M ± т) Длительность заболевания Здоровые MbTTTTTra. до 5 лет более 5 лет дети (n = 25) справа слева справа слева M ± m ПБМ 875,0 ± 23,4 845,0 ± 21,4 625,0 ± 24,1** 512,5 ± 25,7** 903,0 ± 29,6 МИМ 725,0 ± 28,2* 695,6 ± 29,4* 575,0 ± 25,1** 515,0 ± 28,6** 866,0 ± 24,5 Примечание. * -р < 0,05; ** - р < 0,01 - достоверность различий с показателями у здоровых детей. включением ГДПТ по методике, разработанной в институте [7]. Результаты Вегетативный симптомокомплекс у детей с СД характеризовался рядом симптомов и синдромов, среди которых на первый план выступали симптомы астенического характера - мигренеподобные головные боли (у 29,5 и 31,7% детей соответственно с длительностью заболевания до 5 и более 5 лет), повышенная утомляемость (соответственно 31,9 и 48,%), диспепсические расстройства (тошнота, боли в животе - 22,7 и 32,9%), кардиалгии (иногда и частые - 13,6 и 15,6%), нарушение психической активности в виде как апатии, так и повышенной возбудимости (13,6 и 32,9%). Выявляли и такие симптомы, как повышенное потоотделение (42,3%) преимущественно у детей 2-й группы, нарушение терморегуляции (23,3%), повышенная чувствительность к холоду (19,7%), лабильность артериального давления, которая изменялась под воздействием эмоционального напряжения, физической нагрузки, ортостатического положения, что говорит о заинтересованности как центральных, так и периферических отделов вегетативной нервной системы. Частота данных синдромов была более выражена у детей 2-й группы (с длительностью заболевания более 5 лет) и девочек старшего возраста по сравнению с детьми 1-й группы (до 5 лет) и мальчиками в 1,4-1,7 раза. При углубленном целенаправленном неврологическом опросе каждый четвертый ребенок предъявлял жалобы на покалывание и судороги в нижних конечностях, реже - онемение, что, возможно, ассоциировалось с поражением периферической нервной системы и являлось следствием развивающейся диабетической полинейропатии. Объективное обследование, показавшее снижение температурной и болевой чувствительности кожи на нижних конечностях, подтвердило развитие осложнений диабета у 21,6% детей. При анализе частоты биоэлектрических потенциалов у больных СД обеих групп отмечен I тип ЭМГ по Ю.С. Юсевич. Нарушений структуры ЭМГ по I типу уреженному или II типу, что могло бы свидетельствовать о нарушении функциональной активности спинальных нейронов, не установлено. Показатели амплитуды БА мышц голеней в исходном состоянии характеризовались отклонениями от показателей у здоровых детей (табл. 1). Полученные данные свидетельствовали о снижении БА мышц голени при произвольном максимальном сокращении, более выраженном у детей 2-й группы с длительностью заболевания более 5 лет. Коэффициент асимметрии (КА) БА ПБМ справа и слева составил 1,04 ± 0,001 в 1-й группе, 1,22 ± 0,002 во 2-й группе, Original article ние БА мышц голеней по мере увеличения длительности заболевания, что косвенно может характеризовать развивающиеся метаболические нарушения. Аналогичные изменения БА выявлены и по показателям МИМ - 1,04 ± 0,001 и 1,11 ± 0,001. При проведении РВГ сосудов нижних конечностей отмечено снижение пульсового кровенаполнения по значениям реографического индекса (РИ) у обследованных детей (табл. 2). В группе детей с длительностью заболевания до 5 лет РИ был наиболее высоким и составлял 0,104 ± 0,02. При этом более чем у половины детей (25, или 67,6%) РИ находился в пределах нормальных значений. По мере увеличения длительности заболевания РИ снижался и у детей со стажем диабета более 5 лет он составлял 0,091 ± 0,01 (p < 0,05 по сравнению с показателем у здоровых детей). Дикротический индекс (ДкИ) был незначительно повышен в группе детей с длительностью заболевания до 5 лет (среднее значение 39,3 ± 2,5%). По мере истощения приспособительных реакций ДкИ снижался, составив 25,9 ± 3,2 (p < 0,05) у пациентов с длительностью диабета более 5 лет, что может свидетельствовать о процессе повышения периферического сопротивления в мелких сосудах нижних конечностей, связанного с активацией симпатоадрена- ловой системы в ответ на метаболическую нагрузку. Диастолический индекс (ДсИ) повышался в зависимости от длительности заболевания и составил 41.3 ± 2,4 у детей 1-й группы и 52,6 ± 2,3 в группе детей с длительностью СД более 5 лет (p < 0,05). Таким образом, по мере увеличения длительности заболевания затрудняется венозный отток, повышается тонус вен и венул. Под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ отмечена положительная динамика по данным как клинико-неврологического, так и функционального обследования детей с СД 1-го типа. Ежедневный контроль уровня гликемии показал колебание содержания сахара у всех детей в пределах субкомпенсированных величин. Уменьшились жалобы на головные боли, быструю утомляемость, слабость, диспепсические расстройства. Динамика показателей БА мышц у детей с СД под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ представлена в табл. 3. У пациентов 1-й группы достоверно увеличилась амплитуда ответа от МИМ с обеих сторон: справа от 725,0 ± 28,2 до 850,0 ± 36,1 (p < 0,05), слева от 695,6 ± 29,4 до 840 ± 21,4 (p < 0,05), при этом КА имел тенденцию к уменьшению (с 1,04 ± 0,001 до 1.3 ± 0,001). У пациентов с длительностью заболевания более 5 лет выраженная положительная динамика отмечена по ответу как от МИМ, так и от ПБМ, преимущественно слева, с исходно более низкими показателями, а также с тенденцией к уменьшению КА (см. табл. 3). Анализ РВГ после проведенного лечения позволил выявить положительную динамику показателей периферического кровенаполнения. Среди детей с Таблица 3 Показатели ЭМГ у детей с СД под влиянием санаторнокурортного лечения с включением процедур ГДПТ (M ± т) Длительность заболевания Мышца до 5 лет более 5 лет справа слева справа слева ПБМ 875.0 ± 23,4 890.0 ± 42,7 845,0 ± 21,4 880 ± 18,2 625,0 ± 24,1 690 ± 27,1 512,5 ± 25,7 650 ± 30,1* МИМ 725.0 ± 28,2 850.0 ± 36,1* 695,6 ± 29,4 840 ± 21,4* 575,0 ± 25,1 640 ± 18,9* 515,0 ± 28,6 620 ± 22,8* Примечание. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - р < 0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения. длительностью заболевания до 1 года увеличилось количество детей с нормальным показателем РИ (78,4% против исходных 67,6%). Количество детей с нормальным значением ДкИ и ДсИ увеличилось соответственно с 32,5 до 43,1% и с 21,6 до 45,9%. В группе детей с длительностью заболевания более 5 лет изменения носили положительно однонаправленный, однако недостаточно выраженный характер. РИ, соответствующий возрастным нормативам, регистрировался у 52,6% детей, ДкИ и ДсИ - соответственно у 35,4 и 37,6%. Обсуждение Проведенные исследования позволили уточнить состояние здоровья и некоторые патогенетические особенности развития вторичных осложнений у детей с СД 1-го типа. Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в средствах лечения, внедрение высокотехнологичных методик и современных медикаментозных препаратов, а также определенного контроля гликемии, имеющиеся к настоящему времени данные о состояния пациентов, особенно с длительным анамнезом, остаются недостаточно удовлетворительными. Полученные результаты обследований свидетельствуют о наличии у больных детей развивающихся вторичных метаболических осложнений в виде различных веге- тотрофических нарушений, снижения электрогенеза мышц, изменений периферического кровенаполнения и других диабетических полинейропатий. Санаторно-курортный этап с использованием в комплексном восстановительном лечении таких современных немедикаментозных медицинских технологий, как ГДПТ с рефлекторно-сегментарным влиянием на патогенетические звенья основного заболевания, позволяет в значительной степени улучшить общие адаптационно-компенсаторные механизмы, состояние вегетативной регуляции и нервной проводимости, периферического кровообращения. Выводы 1. У детей с СД 1-го типа выявляются вегетативные нарушения различной степени выраженности, проявляющиеся полиморфной клинической симптоматикой, вегетососудистыми расстройствами, изменениями психической активности в виде как апатии, так и повышенной возбудимости, а также другими вегетативными симптомами и синдромами. Практически у каждого четвертого ребенка имеются жалобы и симптомы, связанные с развитием диабетической полинейропатии. 2. Исследование электрогенеза мышц голеней, периферической гемодинамики свидетельствовало о снижении БА, уменьшении пульсового кровенаполнения, повышении периферического сопротивления в мелких сосудах нижних конечностей, связанных с увеличением длительности заболевания и ухудшением степени компенсации. 3. Под влиянием санаторно-курортного лечения с включением процедур ГДПТ отмечена положительная динамика клинической симптоматики на фоне контролируемой гликемии. Улучшение электрогенеза мышц как по увеличению амплитуды биоэлектрических потенциалов, так и по уменьшению их асимметрии, а также показателей периферической гемодинамики нижних конечностей у детей с СД 1-го типа подтверждает целесообразность применения ГДПТ в комплексной санаторно-курортной реабилитации этой группы детей. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Н. В Лагунова

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского 295006, г. Симферополь

Т. Ф Голубова

ГБУЗРК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

297407, г. Евпатория

Ирина Анатольевна Поленок

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского

Email: iryna_gudz@mail.ru
ассистент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского 295006, г. Симферополь

А. В Курганова

ГБУЗРК «НИИ детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

297407, г. Евпатория

Список литературы

Дополнительные файлы