The possibilities for the use of mineral water in the combined treatment of acute maxillary sinusitis

Full Text

Острый гнойный синусит (ОГС) - наиболее распространенное воспалительное заболевание ЛОР- органов, которое встречается практически во всех возрастных категориях и нередко приводит к развитию ряда серьезных осложнений. Учитывая высокую распространенность синуситов среди населения Крайнего Севера, большой процент хронизации острых воспалительных заболеваний синусов носа, актуальным является поиск технологий, позволяющих оптимизировать лечение такой категории больных в условиях региона [1]. Согласно современным представлениям одним из ведущих путей формирования синусита является развитие воспалительного отека, блокирующего соустья околоносовых пазух, что приводит к снижению пневматизации синусов и созданию в них отрицательного давления. Развитие воспаления сопровождается перестройкой слизистой оболочки и заполнением полости носа транссудатом. Накопление вязкого секрета способствует нарушению функционирования реснитчатого эпителия, снижает эффективность мукоциллиарного транспорта, приводит к мукостазу. Отек и скопление транссудата влияет не только на дренажную функцию пазух, но также подавляет местный иммунитет, что играет решающую роль в хронизации воспалительного процесса [2, 3]. Основными задачами при лечении ОГС являются эрадикация возбудителя, восстановление аэрации придаточных пазух, мукоцилиарного клиренса, иммунокоррекция [4]. Для элиминационной терапии используют водные растворы антисептиков, солевые растворы. В ряде работ показана высокая эффективность препаратов морской воды, обеспечивающих быструю элиминацию возбудителей и аллергенов, многократно снижающих их концентрацию [5-7]. Препараты на основе морской воды механически очищают поверхность слизистой оболочки носа, стимулируют клетки мерцательного эпителия, способствуют нормализации выработки слизи и ее разжижению, стимулируют факторы местной защиты. Важным преимуществом таких препаратов является отсутствие системного действия на организм пациента, что крайне важно для людей, страдающих различными соматическими заболеваниями и опасающихся приема традиционных топических вазоконстрикторов из-за риска развития побочных эффектов. Для стимуляции местного иммунитета слизистой оболочки придаточных пазух носа используются иммунопрепараты бактериального и химического происхождения, интерфероны и их индукторы, препараты, влияющие на метаболические процессы в клетках [8, 9]. Значимая роль в лечении ОГС отводится физиотерапевтическим методам, оказывающим противовоспалительное, противоотечное, иммунокорригирующее действие [10]. Одним из активных физических факторов, стимулирующих защитные силы организма, является постоянный ток, который широко используется для лекарственного электрофореза при синуситах. Электрофорез, как способ доставки лекарственных веществ в строму органа, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими физиотерапевтическими методами. С целью лечения внутрипазушного воспаления эффективен эндоназальный электрофорез [11, 12]. В ранее проведенном исследовании показано, что включение в лечебный комплекс больных ОГС электрофореза минеральной воды месторождения Талая (Магаданская область) способствует более быстрому и выраженному купированию клинических симптомов [13]. Саногенетические механизмы действия минеральной воды, обеспечивающие терапевтический эффект при комплексном лечении больных острым верхнечелюстным синуситом, недостаточно изучены. Целью настоящего исследования явилось изучение мукоцилиарной активности эпителия слизистой оболочки полости носа и состояния местного иммунитета при использовании азотной кремнистой воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза в комплексном лечении больных ОГС. Материалы и методы В исследование были включены 120 больных ОГС (53 мужчин, 68 женщин, средний возраст 38,9 ± 10,7 лет), госпитализированных в ЛОР-отделение ГБУЗ "Магаданская областная больница" и подписавших информированное согласие. Диагноз ОГС устанавливали в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества ринологов (2009) на основании жалоб больных, данных гнойных выделений из полости носа, данных рентгенографии око- лоносовых пазух в носо-подбородочной и боковой проекциях. Группу сравнения составили 15 условно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 60 лет; беременность и кормление грудью, наличие у пациентов ОГС тяжелой степени, осложненное течение риносинусита, полипозный процесс в полости носа и околоносовых пазух, прием антибактериальных и иммунотропных препаратов до момента поступления на стационарное лечение, наличие абсолютных противопоказаний для физиотерапии. Всем пациентам было выполнено типовое отоларингологическое обследование. Рентгенографию придаточных пазух носа проводили в носо-под- бородочной проекции. Транспортную функцию мерцательного эпителия оценивали на основании данных сахаринового теста: норма - 15-20 мин; 1 степень - 21-30 мин; 2 степень - 31-60 мин; 3 степень - более 60 мин [14]. У всех больных был произведен забор слизи из-под средней носовой раковины, сделаны мазки-отпечатки носовой слизи по стандартной методике. Мазок окрашивали по методу Романовского-Гимзы. Образец микроскопировали под иммерсией при большом увеличении (х 900). При определении клеточного состава расчет производили на 100 клеток. Оценка риноцитограмм, деструктивных процессов в клетках проводилась по методу Л.А. Матвеевой (1986). В смывах из верхнечелюстных пазух, полученных при пункциях верхнечелюстных синусов либо методом "перемещения" с помощью синус-катетера исследовали концентрацию альбумина, иммуноферментным методом исследовали уровень иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, Е и секреторного иммуноглобулина (sIg) А. В зависимости от используемого метода лечения пациенты были разделены на две группы: • 1-я группа (контрольная) - больные ОГС, которым проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, пункция верхнечелюстных пазух с введением раствора цефазолина на физиологическом растворе 1:100 (п = 48); • 2-я группа (основная) - больные ОГС, которым проводилась медикаментозная терапия по общепринятой схеме, пункция пазух с введением минеральной воды и последующим эндоназальным электрофорезом минеральной воды по предлагаемой методике (п = 72). Для элиминационной терапии и электрофореза применяли минеральную воду месторождения Талая, расположенного в долине реки Талая (Магаданская область). Вода данного месторождения является слабоминерализованной азотной хлоридной гидрокар- бонатно-натриевой с большим содержанием кремниевой кислоты (H2SiO130 мг/дм3), фтора (18 мг/дм3). Скважина № 62 ГУЗ "МОС "Талая", Магаданская область, бальнеологическое заключение № 14/506 от 05.11.2008 г. Формула химического состава: Cl 37 HCO. 37 М0,5------------------- 3-HSiO 150 F18 pH 8,3 T 90oC Na 87 2 3 F После удаления патологического гнойного содержимого из верхнечелюстной пазухи пункцион- ным методом, либо методом ЯМИК-катетеризации, в нее вводилась минеральная вода (температура воды 38oC). Далее выполнялась процедура эндоназального электрофореза минеральной воды от аппарата "Галь- ванизатор "Поток-1" (Россия). Больному в положении лежа на спине с поворотом головы на здоровую сторону в средний носовой ход на больной стороне вводили марлевую турунду, смоченную минеральной водой. Конец турунды помещали на клеенку размером 2 х 5 см, расположенную на коже верхней губы. На свободный конец турунды накладывали металлический электрод размером 1 х 2-3 см и соединяли с анодом; второй электрод площадью 80-100 см2 располагали на область нижних шейных позвонков и соединяли с катодом. Сила тока от 0,3-0,5 до 1-2 мА. Продолжительность процедуры от 10 до 15-20 мин, ежедневно. После третьей процедуры переходили на методику эндоназального электрофореза с установкой турунды в среднем носовом ходу без введения минеральной воды в верхнечелюстную пазуху, курсом 5-7 процедур. Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с использованием программного пакета Statistica 6.0. Значимость различий между группами при нормальном распределении показателей определяли по показателям с использованием критерия Стьюдента, при ненормальном распределении - критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Результаты и обсуждение При поступлении на лечение пациенты предъявляли жалобы на головную боль, боль в проекции верхнечелюстной пазухи, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа, повышение температуры до 37,5oC. При проведении эндоскопической риноскопии слизистая оболочка носа была отечная и гиперемированная, на рентгенограммах придаточных пазух носа выявлено утолщение слизистой оболочки (более 8 мм), горизонтальные уровни жидкости либо нарушение пневматизации пазух. Увеличение у больных ОГС по сравнению со здоровыми в клиническом анализе крови лейкоцитов (10,02 ± 1,09 • 108/л и 4,48 ± 0,45 • 108/л) за счет увеличения палочкоядерных лейкоцитов и повышенное СОЭ (11,34 ± 2,04 мм/ч) подтверждали наличие у обследованных пациентов воспалительного процесса. Результаты сахаринового теста у всех обследованных больных свидетельствовали об угнетении транспортной функции мерцательного эпителия за счет отека слизистой и токсического действия бактериального обсеменения. Цитограмма назального секрета у больных ОГС характеризовалась повышенным цитозом (113,16 ± 10,45, p < 0,001), увеличением ко - личества нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов. Показатели фагоцитарного звена иммунной системы свидетельствовали о ее выраженной активации: фагоцитоз аутофлоры увеличился на 35%, появились Таблица 1 Время мукоцилиарного транспорта у больных ОГС на фоне проводимой терапии, М ± m Параметры Здоровые Группы больных ОГС 1-я 2-я Время мукоцилиарного транспорта, мин 11,6 ± 2,4 28,29 ± 4,38 17,02 ± 3,90* 26,33 ± 3,16 14,69 ± 3,912* Нарушение - 25,84 ± 2,4 25,75 ± 2,57 МЦК I степени 14,42 ± 3,751* 12,10 ± 3,172* Нарушение - 33,66 ± 2,4 32,67 ± 1,86 МЦК II степени 22,73 ± 2,821* *17,16 ± 2,632* Примечание. В числителе даны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * слева - по сравнению с контрольной группой, справа - по сравнению с данными до лечения; * - p < 0,05, f* - p < 0,01; 2* - p < 0,001. Количество лимфоцитов увеличилось на 37,7% (p < 0,01), при этом в контрольной группе уровень лимфоцитов достоверно снизился. Таким образом, применение минеральной воды в комплексном лечении оказало существенное влияние на функциональные свойства нейтрофилов. Таблица 2 Динамика показателей цитограммы назального секрета у больных ОГС на фоне проводимой терапии, М ± а Показатель Здоровые Группы больных ОГС 1-я 2-я Р1-2 Цитоз клеток на 1 мазок 64,66 ± 3,10 113,68 ± 4,35 77,20 ± 2,312* 112,79 ± 2,97 79,48 ± 2,442* 0,00011 Нейтрофилы, % 55,23 ± 2,22 62,70 ± 1,4 54,39 ± 2,51* 62,76 ± 1,48 52,54 ± 1,48* 0,00087 Нейтрофилы, абс. кол-во 28,27 ± 3,43 64,82 ± 3,86 35,64 ± 3,282* 59,23 ± 3,76 28,92 ± 3,952* 0,00075 Лимфоциты, абс. кол-во 0,64 ± 0,17 0,70 ± 0,09 0,51 ± 0,09* 0,61 ± 0,07 0,84 ± 0,051* 0,013 Эозинофилы, абс. кол-во 0,06 ± 0,08 0,19 ± 0,10 0,17 ± 0,10 0,15 ± 0,11 0,42 ± 0,10 0,0049 Макрофаги, абс. кол-во 0,05 ± 0,06 0,19 ± 0,08 0,17 ± 0,11 0,18 ± 0,09 0,17 ± 0,11 0,79 Фагоцитоз аутофлоры, % 29,63 ± 2,13 41,07 ± 2,7 42,64 ± 1,84 39,93 ± 2,03 44,65 ± 1,82* 0,00009 Деструктирован- ные фагоциты, % - 34,00 ± 2,66 28,02 ± 1,331* 34,16 ± 3,13 22,98 ± 1,732* 0,00019 Примечание. Здесь и в табл. 3: * слева - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми, справа-после лечения. * -p < 0,05, 1* - p < 0,01, 2* - p < 0,001; р1-2 - при сравнении контрольной и основной группы У пациентов основной группы выявлено снижение изначально повышенных концентраций иммуноглобулинов: ^А на 19,5%, ^М на 25,2%, IgG на 12,4%. Нормализация уровня IgE у больных этой группы свидетельствовала о нивелировании аллергического компонента в патогенезе ОГС. Установлено снижение концентрации альбумина в 1,7 раз, что позволяет говорить об уменьшении проницаемости слизистой оболочки (табл. 3). Позитивная динамика изучаемых параметров у больных основной группы соответствовала клинической картине выздоровления (восстановление воздушности пазух, отсутствие гнойного отделяемого). после лечения. деструктированные фагоциты. В смывах из верхнечелюстных пазух у больных ОГС отмечено увеличение уровней sIgA, IgA, IgG. После проведенного курса лечения сравнительный анализ эффективности лечения у больных верхнечелюстным синуситом показал положительную динамику клинических симптомов в обеих группах. Оценка транспортной функции после курса лечения показала улучшение цилиарной активности мерцательного эпителия как в основной, так и в контрольной группе, о чем свидетельствовало уменьшение времени мукоцилиарного транспорта (табл. 1). При этом в 1-й группе больных время мукоцилиарного транспорта снизилось на 39,8% (p < 0,05), во 2-й группе - на 44,2% (p < 0,001). Такая же тенденция прослеживается и при оценке транспортной функции с учетом степени нарушения мукоцилиарного клиренса. У больных 2-й группы, получавших минеральную воду для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза, изменения времени носят более выраженный характер (табл. 1). Анализ динамики показателей рино- цитограммы показал, что у больных ОГС комплексное лечение, включающее применение минеральной воды, оказывает противовоспалительное действие (табл. 2). У пациентов основной группы наблюдения существенно уменьшилось количество фагоцитирующих нейтрофилов (59,23 ± 3,76 до 28,92 ± 3,95, p < 0,001), увеличился показатель фагоцитоза аутофлоры и снизился процент деструктированных фагоцитов. Улучшение иммунологических параметров отмечено и у пациентов контрольной группы, получавших стандартное лечение. При проведении сравнительного анализа эффективности лечения между двумя группами установлено преимущество комплекса, включающего применение минеральной воды для элиминационной терапии и электрофореза. Выявлены значимые снижения уровней IgA (р = 0,0027), sIgA (р = 0,008), IgM (р = 0,018), IgE (р = 0,017). Полученные данные указывают, что при включении в лечебный комплекс больных ОГС минеральной воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза наблюдается более выраженное улучшение транспортной функции мерцательного эпителия и иммунокорригирующее Показатель Здоровые Больные ОГС 1-я 2-я p 1-2 IgA, мг/л 107,55 ± 6,43 129,54 ± 2,58 110,45 ± 3,42* 129,76 ± 3,35 104,34 ± 4,582* 0,0027 sIgA, мг/л 247,56 ± 11,08 495,97 ± 14,182* 390,58 ± 17,792* 502,82 ± 12,20 373,68 ± 14,382* 0,008 IgM, мг/л 2,36 ± 0,24 2,96 ± 0,30 2,37 ± 0,13* 2,98 ± 0,33 2,23 ± 0,17* 0,018 IgG, мг/л 74,48 ± 3,85 124,65 ± 4,72 112,97 ± 3,94* 118,32 ± 7,84 103,59 ± 4,02* 0,317 IgE, мг/л 0,69 ± 0,36 0,80 ± 0,16 0,93 ± 0,23 0,82 ± 0,15 0,44 ± 0,16* 0,017 Альбумин, г/л 0,24 ± 0,06 0,50 ± 0,08 0,33 ± 0,06* 0,48 ± 0,09 0,28 ± 0,07* 0,018 Таблица 3 Динамика иммунологических параметров больных ОГС на фоне проводимой терапии, М ± а действие. Такая позитивная динамика может быть обусловлена терапевтическими эффектами, как минеральной воды, так и гальванического тока. Выраженное противовоспалительное и противоотечное действие гальванического тока доказано в различных исследованиях [10]. Гидрокарбонатная азотная кремнистая минеральная вода оказывает благотворное влияние на слизистую оболочку носа. При воздействии слабоминерализованной воды происходит нормализация продукции носовой слизи бокаловидными клетками, анион гидрокарбоната способствует ощелачиванию и разжижению назального секрета. Немаловажную роль в механизме действия минеральной воды Талая играет азот, который активно проникая в кровь, участвует в обмене веществ, вызывает изменение микроциркуляции, оказывает обезболивающее, десенсибилизирующее действие, усиливающееся на фоне гальванизации. Микроэлементы, содержащиеся в минеральной воде (главным образом кремний), способствуют нормализации функции мерцательного эпителия и оказывает выраженное противовоспалительное действие, стимулирует ре- паративно-регенеративные процессы. Выявленный иммунотропный эффект, по нашему мнению, обусловлен влиянием эндоназального электрофореза на состояние местной микроциркуляции, проницаемость клеточной мембраны, а также способностью азотной гидрокарбонатной кремнистой минеральной воды корригировать иммунные показатели [15, 16]. Заключение Проведенные исследования позволили уточнить некоторые саногенетические механизмы комплексного лечения больных ОГС с использованием минеральной воды Талая. Показано, что клиническая эффективность применения азотной гидрокарбонатной кремнистой воды для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза в комплексном лечении обусловлена улучшением мукоцилиарного клиренса слизистой верхних дыхательных путей, снижением воспалительной реакции, нормализацией микроциркуляции и коррекцией местных факторов иммунной защиты. Результаты исследований обосновывают возможность применения минеральной воды в комплексном лечении больных острым синуситом и расширяют спектр физиотерапевтических методов лечения острого синусита. Дальнейшая оценка экономической эффективности и отдаленных результатов позволит определить рациональность включения восстановительной технологии на основе минеральной воды в стандарт ведения больных верхнечелюстными синуситами.

About the authors

M. V Antonyuk

Federal state budgetary institution “Far East Research Centre of Respiratory Physiology and Pathology”, Siberian Division, Russian Academy of Medical Sciences

Vladivostok branch, Federal state budgetary institution “Far East Research Centre of Respiratory Physiology and Pathology”, Siberian Division, Russian Academy of Medical Sciences - Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitative Treatment Vladivostok, Russia, 690105

Tat'yana A. Kantur

Federal state budgetary institution “Far East Research Centre of Respiratory Physiology and Pathology”, Siberian Division, Russian Academy of Medical Sciences

Email: kanturovichi@yandex.ru
Vladivostok branch, Federal state budgetary institution “Far East Research Centre of Respiratory Physiology and Pathology”, Siberian Division, Russian Academy of Medical Sciences - Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitative Treatment Vladivostok, Russia, 690105

E. V Kucherova

State budgetary healthcare facility “Magadan Regional Clinical Hospital”

Magadan, Russia, 685000

References

Supplementary files