Возможности применения минеральной воды в комплексном лечении острого верхнечелюстного синусита

Полный текст

Острый гнойный синусит (ОГС) - наиболее распространенное воспалительное заболевание ЛОР- органов, которое встречается практически во всех возрастных категориях и нередко приводит к развитию ряда серьезных осложнений. Учитывая высокую распространенность синуситов среди населения Крайнего Севера, большой процент хронизации острых воспалительных заболеваний синусов носа, актуальным является поиск технологий, позволяющих оптимизировать лечение такой категории больных в условиях региона [1]. Согласно современным представлениям одним из ведущих путей формирования синусита является развитие воспалительного отека, блокирующего соустья околоносовых пазух, что приводит к снижению пневматизации синусов и созданию в них отрицательного давления. Развитие воспаления сопровождается перестройкой слизистой оболочки и заполнением полости носа транссудатом. Накопление вязкого секрета способствует нарушению функционирования реснитчатого эпителия, снижает эффективность мукоциллиарного транспорта, приводит к мукостазу. Отек и скопление транссудата влияет не только на дренажную функцию пазух, но также подавляет местный иммунитет, что играет решающую роль в хронизации воспалительного процесса [2, 3]. Основными задачами при лечении ОГС являются эрадикация возбудителя, восстановление аэрации придаточных пазух, мукоцилиарного клиренса, иммунокоррекция [4]. Для элиминационной терапии используют водные растворы антисептиков, солевые растворы. В ряде работ показана высокая эффективность препаратов морской воды, обеспечивающих быструю элиминацию возбудителей и аллергенов, многократно снижающих их концентрацию [5-7]. Препараты на основе морской воды механически очищают поверхность слизистой оболочки носа, стимулируют клетки мерцательного эпителия, способствуют нормализации выработки слизи и ее разжижению, стимулируют факторы местной защиты. Важным преимуществом таких препаратов является отсутствие системного действия на организм пациента, что крайне важно для людей, страдающих различными соматическими заболеваниями и опасающихся приема традиционных топических вазоконстрикторов из-за риска развития побочных эффектов. Для стимуляции местного иммунитета слизистой оболочки придаточных пазух носа используются иммунопрепараты бактериального и химического происхождения, интерфероны и их индукторы, препараты, влияющие на метаболические процессы в клетках [8, 9]. Значимая роль в лечении ОГС отводится физиотерапевтическим методам, оказывающим противовоспалительное, противоотечное, иммунокорригирующее действие [10]. Одним из активных физических факторов, стимулирующих защитные силы организма, является постоянный ток, который широко используется для лекарственного электрофореза при синуситах. Электрофорез, как способ доставки лекарственных веществ в строму органа, имеет ряд преимуществ по сравнению с другими физиотерапевтическими методами. С целью лечения внутрипазушного воспаления эффективен эндоназальный электрофорез [11, 12]. В ранее проведенном исследовании показано, что включение в лечебный комплекс больных ОГС электрофореза минеральной воды месторождения Талая (Магаданская область) способствует более быстрому и выраженному купированию клинических симптомов [13]. Саногенетические механизмы действия минеральной воды, обеспечивающие терапевтический эффект при комплексном лечении больных острым верхнечелюстным синуситом, недостаточно изучены. Целью настоящего исследования явилось изучение мукоцилиарной активности эпителия слизистой оболочки полости носа и состояния местного иммунитета при использовании азотной кремнистой воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза в комплексном лечении больных ОГС. Материалы и методы В исследование были включены 120 больных ОГС (53 мужчин, 68 женщин, средний возраст 38,9 ± 10,7 лет), госпитализированных в ЛОР-отделение ГБУЗ "Магаданская областная больница" и подписавших информированное согласие. Диагноз ОГС устанавливали в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества ринологов (2009) на основании жалоб больных, данных гнойных выделений из полости носа, данных рентгенографии око- лоносовых пазух в носо-подбородочной и боковой проекциях. Группу сравнения составили 15 условно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 60 лет; беременность и кормление грудью, наличие у пациентов ОГС тяжелой степени, осложненное течение риносинусита, полипозный процесс в полости носа и околоносовых пазух, прием антибактериальных и иммунотропных препаратов до момента поступления на стационарное лечение, наличие абсолютных противопоказаний для физиотерапии. Всем пациентам было выполнено типовое отоларингологическое обследование. Рентгенографию придаточных пазух носа проводили в носо-под- бородочной проекции. Транспортную функцию мерцательного эпителия оценивали на основании данных сахаринового теста: норма - 15-20 мин; 1 степень - 21-30 мин; 2 степень - 31-60 мин; 3 степень - более 60 мин [14]. У всех больных был произведен забор слизи из-под средней носовой раковины, сделаны мазки-отпечатки носовой слизи по стандартной методике. Мазок окрашивали по методу Романовского-Гимзы. Образец микроскопировали под иммерсией при большом увеличении (х 900). При определении клеточного состава расчет производили на 100 клеток. Оценка риноцитограмм, деструктивных процессов в клетках проводилась по методу Л.А. Матвеевой (1986). В смывах из верхнечелюстных пазух, полученных при пункциях верхнечелюстных синусов либо методом "перемещения" с помощью синус-катетера исследовали концентрацию альбумина, иммуноферментным методом исследовали уровень иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, Е и секреторного иммуноглобулина (sIg) А. В зависимости от используемого метода лечения пациенты были разделены на две группы: • 1-я группа (контрольная) - больные ОГС, которым проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, пункция верхнечелюстных пазух с введением раствора цефазолина на физиологическом растворе 1:100 (п = 48); • 2-я группа (основная) - больные ОГС, которым проводилась медикаментозная терапия по общепринятой схеме, пункция пазух с введением минеральной воды и последующим эндоназальным электрофорезом минеральной воды по предлагаемой методике (п = 72). Для элиминационной терапии и электрофореза применяли минеральную воду месторождения Талая, расположенного в долине реки Талая (Магаданская область). Вода данного месторождения является слабоминерализованной азотной хлоридной гидрокар- бонатно-натриевой с большим содержанием кремниевой кислоты (H2SiO130 мг/дм3), фтора (18 мг/дм3). Скважина № 62 ГУЗ "МОС "Талая", Магаданская область, бальнеологическое заключение № 14/506 от 05.11.2008 г. Формула химического состава: Cl 37 HCO. 37 М0,5------------------- 3-HSiO 150 F18 pH 8,3 T 90oC Na 87 2 3 F После удаления патологического гнойного содержимого из верхнечелюстной пазухи пункцион- ным методом, либо методом ЯМИК-катетеризации, в нее вводилась минеральная вода (температура воды 38oC). Далее выполнялась процедура эндоназального электрофореза минеральной воды от аппарата "Галь- ванизатор "Поток-1" (Россия). Больному в положении лежа на спине с поворотом головы на здоровую сторону в средний носовой ход на больной стороне вводили марлевую турунду, смоченную минеральной водой. Конец турунды помещали на клеенку размером 2 х 5 см, расположенную на коже верхней губы. На свободный конец турунды накладывали металлический электрод размером 1 х 2-3 см и соединяли с анодом; второй электрод площадью 80-100 см2 располагали на область нижних шейных позвонков и соединяли с катодом. Сила тока от 0,3-0,5 до 1-2 мА. Продолжительность процедуры от 10 до 15-20 мин, ежедневно. После третьей процедуры переходили на методику эндоназального электрофореза с установкой турунды в среднем носовом ходу без введения минеральной воды в верхнечелюстную пазуху, курсом 5-7 процедур. Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с использованием программного пакета Statistica 6.0. Значимость различий между группами при нормальном распределении показателей определяли по показателям с использованием критерия Стьюдента, при ненормальном распределении - критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Результаты и обсуждение При поступлении на лечение пациенты предъявляли жалобы на головную боль, боль в проекции верхнечелюстной пазухи, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа, повышение температуры до 37,5oC. При проведении эндоскопической риноскопии слизистая оболочка носа была отечная и гиперемированная, на рентгенограммах придаточных пазух носа выявлено утолщение слизистой оболочки (более 8 мм), горизонтальные уровни жидкости либо нарушение пневматизации пазух. Увеличение у больных ОГС по сравнению со здоровыми в клиническом анализе крови лейкоцитов (10,02 ± 1,09 • 108/л и 4,48 ± 0,45 • 108/л) за счет увеличения палочкоядерных лейкоцитов и повышенное СОЭ (11,34 ± 2,04 мм/ч) подтверждали наличие у обследованных пациентов воспалительного процесса. Результаты сахаринового теста у всех обследованных больных свидетельствовали об угнетении транспортной функции мерцательного эпителия за счет отека слизистой и токсического действия бактериального обсеменения. Цитограмма назального секрета у больных ОГС характеризовалась повышенным цитозом (113,16 ± 10,45, p < 0,001), увеличением ко - личества нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов. Показатели фагоцитарного звена иммунной системы свидетельствовали о ее выраженной активации: фагоцитоз аутофлоры увеличился на 35%, появились Таблица 1 Время мукоцилиарного транспорта у больных ОГС на фоне проводимой терапии, М ± m Параметры Здоровые Группы больных ОГС 1-я 2-я Время мукоцилиарного транспорта, мин 11,6 ± 2,4 28,29 ± 4,38 17,02 ± 3,90* 26,33 ± 3,16 14,69 ± 3,912* Нарушение - 25,84 ± 2,4 25,75 ± 2,57 МЦК I степени 14,42 ± 3,751* 12,10 ± 3,172* Нарушение - 33,66 ± 2,4 32,67 ± 1,86 МЦК II степени 22,73 ± 2,821* *17,16 ± 2,632* Примечание. В числителе даны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * слева - по сравнению с контрольной группой, справа - по сравнению с данными до лечения; * - p < 0,05, f* - p < 0,01; 2* - p < 0,001. Количество лимфоцитов увеличилось на 37,7% (p < 0,01), при этом в контрольной группе уровень лимфоцитов достоверно снизился. Таким образом, применение минеральной воды в комплексном лечении оказало существенное влияние на функциональные свойства нейтрофилов. Таблица 2 Динамика показателей цитограммы назального секрета у больных ОГС на фоне проводимой терапии, М ± а Показатель Здоровые Группы больных ОГС 1-я 2-я Р1-2 Цитоз клеток на 1 мазок 64,66 ± 3,10 113,68 ± 4,35 77,20 ± 2,312* 112,79 ± 2,97 79,48 ± 2,442* 0,00011 Нейтрофилы, % 55,23 ± 2,22 62,70 ± 1,4 54,39 ± 2,51* 62,76 ± 1,48 52,54 ± 1,48* 0,00087 Нейтрофилы, абс. кол-во 28,27 ± 3,43 64,82 ± 3,86 35,64 ± 3,282* 59,23 ± 3,76 28,92 ± 3,952* 0,00075 Лимфоциты, абс. кол-во 0,64 ± 0,17 0,70 ± 0,09 0,51 ± 0,09* 0,61 ± 0,07 0,84 ± 0,051* 0,013 Эозинофилы, абс. кол-во 0,06 ± 0,08 0,19 ± 0,10 0,17 ± 0,10 0,15 ± 0,11 0,42 ± 0,10 0,0049 Макрофаги, абс. кол-во 0,05 ± 0,06 0,19 ± 0,08 0,17 ± 0,11 0,18 ± 0,09 0,17 ± 0,11 0,79 Фагоцитоз аутофлоры, % 29,63 ± 2,13 41,07 ± 2,7 42,64 ± 1,84 39,93 ± 2,03 44,65 ± 1,82* 0,00009 Деструктирован- ные фагоциты, % - 34,00 ± 2,66 28,02 ± 1,331* 34,16 ± 3,13 22,98 ± 1,732* 0,00019 Примечание. Здесь и в табл. 3: * слева - статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми, справа-после лечения. * -p < 0,05, 1* - p < 0,01, 2* - p < 0,001; р1-2 - при сравнении контрольной и основной группы У пациентов основной группы выявлено снижение изначально повышенных концентраций иммуноглобулинов: ^А на 19,5%, ^М на 25,2%, IgG на 12,4%. Нормализация уровня IgE у больных этой группы свидетельствовала о нивелировании аллергического компонента в патогенезе ОГС. Установлено снижение концентрации альбумина в 1,7 раз, что позволяет говорить об уменьшении проницаемости слизистой оболочки (табл. 3). Позитивная динамика изучаемых параметров у больных основной группы соответствовала клинической картине выздоровления (восстановление воздушности пазух, отсутствие гнойного отделяемого). после лечения. деструктированные фагоциты. В смывах из верхнечелюстных пазух у больных ОГС отмечено увеличение уровней sIgA, IgA, IgG. После проведенного курса лечения сравнительный анализ эффективности лечения у больных верхнечелюстным синуситом показал положительную динамику клинических симптомов в обеих группах. Оценка транспортной функции после курса лечения показала улучшение цилиарной активности мерцательного эпителия как в основной, так и в контрольной группе, о чем свидетельствовало уменьшение времени мукоцилиарного транспорта (табл. 1). При этом в 1-й группе больных время мукоцилиарного транспорта снизилось на 39,8% (p < 0,05), во 2-й группе - на 44,2% (p < 0,001). Такая же тенденция прослеживается и при оценке транспортной функции с учетом степени нарушения мукоцилиарного клиренса. У больных 2-й группы, получавших минеральную воду для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза, изменения времени носят более выраженный характер (табл. 1). Анализ динамики показателей рино- цитограммы показал, что у больных ОГС комплексное лечение, включающее применение минеральной воды, оказывает противовоспалительное действие (табл. 2). У пациентов основной группы наблюдения существенно уменьшилось количество фагоцитирующих нейтрофилов (59,23 ± 3,76 до 28,92 ± 3,95, p < 0,001), увеличился показатель фагоцитоза аутофлоры и снизился процент деструктированных фагоцитов. Улучшение иммунологических параметров отмечено и у пациентов контрольной группы, получавших стандартное лечение. При проведении сравнительного анализа эффективности лечения между двумя группами установлено преимущество комплекса, включающего применение минеральной воды для элиминационной терапии и электрофореза. Выявлены значимые снижения уровней IgA (р = 0,0027), sIgA (р = 0,008), IgM (р = 0,018), IgE (р = 0,017). Полученные данные указывают, что при включении в лечебный комплекс больных ОГС минеральной воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза наблюдается более выраженное улучшение транспортной функции мерцательного эпителия и иммунокорригирующее Показатель Здоровые Больные ОГС 1-я 2-я p 1-2 IgA, мг/л 107,55 ± 6,43 129,54 ± 2,58 110,45 ± 3,42* 129,76 ± 3,35 104,34 ± 4,582* 0,0027 sIgA, мг/л 247,56 ± 11,08 495,97 ± 14,182* 390,58 ± 17,792* 502,82 ± 12,20 373,68 ± 14,382* 0,008 IgM, мг/л 2,36 ± 0,24 2,96 ± 0,30 2,37 ± 0,13* 2,98 ± 0,33 2,23 ± 0,17* 0,018 IgG, мг/л 74,48 ± 3,85 124,65 ± 4,72 112,97 ± 3,94* 118,32 ± 7,84 103,59 ± 4,02* 0,317 IgE, мг/л 0,69 ± 0,36 0,80 ± 0,16 0,93 ± 0,23 0,82 ± 0,15 0,44 ± 0,16* 0,017 Альбумин, г/л 0,24 ± 0,06 0,50 ± 0,08 0,33 ± 0,06* 0,48 ± 0,09 0,28 ± 0,07* 0,018 Таблица 3 Динамика иммунологических параметров больных ОГС на фоне проводимой терапии, М ± а действие. Такая позитивная динамика может быть обусловлена терапевтическими эффектами, как минеральной воды, так и гальванического тока. Выраженное противовоспалительное и противоотечное действие гальванического тока доказано в различных исследованиях [10]. Гидрокарбонатная азотная кремнистая минеральная вода оказывает благотворное влияние на слизистую оболочку носа. При воздействии слабоминерализованной воды происходит нормализация продукции носовой слизи бокаловидными клетками, анион гидрокарбоната способствует ощелачиванию и разжижению назального секрета. Немаловажную роль в механизме действия минеральной воды Талая играет азот, который активно проникая в кровь, участвует в обмене веществ, вызывает изменение микроциркуляции, оказывает обезболивающее, десенсибилизирующее действие, усиливающееся на фоне гальванизации. Микроэлементы, содержащиеся в минеральной воде (главным образом кремний), способствуют нормализации функции мерцательного эпителия и оказывает выраженное противовоспалительное действие, стимулирует ре- паративно-регенеративные процессы. Выявленный иммунотропный эффект, по нашему мнению, обусловлен влиянием эндоназального электрофореза на состояние местной микроциркуляции, проницаемость клеточной мембраны, а также способностью азотной гидрокарбонатной кремнистой минеральной воды корригировать иммунные показатели [15, 16]. Заключение Проведенные исследования позволили уточнить некоторые саногенетические механизмы комплексного лечения больных ОГС с использованием минеральной воды Талая. Показано, что клиническая эффективность применения азотной гидрокарбонатной кремнистой воды для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза в комплексном лечении обусловлена улучшением мукоцилиарного клиренса слизистой верхних дыхательных путей, снижением воспалительной реакции, нормализацией микроциркуляции и коррекцией местных факторов иммунной защиты. Результаты исследований обосновывают возможность применения минеральной воды в комплексном лечении больных острым синуситом и расширяют спектр физиотерапевтических методов лечения острого синусита. Дальнейшая оценка экономической эффективности и отдаленных результатов позволит определить рациональность включения восстановительной технологии на основе минеральной воды в стандарт ведения больных верхнечелюстными синуситами.

Об авторах

М. В Антонюк

ФГБУ "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" СО РАМН

Владивостокский филиал ФГБУ "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения 690105, Владивосток, РФ

Татьяна Анатольевна Кантур

ФГБУ "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" СО РАМН

Email: kanturovichi@yandex.ru
Владивостокский филиал ФГБУ "Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания" СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения 690105, Владивосток, РФ

Е. В Кучерова

ГБУЗ "Магаданская областная больница"

685000, Магадан, ул. Нагаевская, 40

Список литературы

Дополнительные файлы