The objective assessment of the effectiveness of robot-assisted mechanotherapy in the children presenting with locomotor disorders of different origin

Full Text

Заболеваемость и травматизм центральной и периферической нервной системы у детей в современных условиях не имеют тенденции к снижению, степень же инвалидизации после них остается высокой [1]. Ряд терапевтических вмешательств может ограничить распространение поражения головного и спинного мозга и повысить качество жизни пациентов [2]. Методики нейрореабилитации, без воздей- ствия непосредственно на очаг поражения, способны активировать процессы нейропластичности [3]. Нейропластичность - явление, включающее реорганизацию нервной системы на разных уровнях, от молекулярного и клеточного до системного и поведенческого [4]. Нейропластичность включает в себя нейрогенез, синаптогенез и молекулярную адаптацию. Изменения, вызванные физическими упражнениями, выявляются в моторной коре, базальных ганглиях, красном ядре, мозжечке и на спинальном уровне. Нейропластичность заключается в образовании новых нейронных сетей взамен утраченных при развитии моторного дефекта. На клеточном уровне наблюдаются увеличение количества дендритов, рост плотности синапсов [5]. Нейропластичность не ограничивается корой головного мозга: описаны спинальные системы обеспечения ходьбы, независимые от моторной коры [6]. При реабилитационных мероприятиях важным является обеспечение вертикализации пациентов, либо моделирование давления веса тела на стопы, с целью обеспечения притока восходящих соматосенсорных импульсов [7]. Нейрореабилитация связана с двигательным переобучением, выполнением активных движений с определенной моторной задачей с повторением тренировок, проводимых с использованием биологической обратной связи [8]. В последние годы в реабилитационных целях все шире используются аппаратные воздействия с проведением роботизированной механотерапии (РМТ). Приборы роботизированной механотерапии механически изменяют подвижность суставов и состояние мышц конечностей и туловища, действуя по определенной программе. Во время движения в условиях напряжения мышцы важно применять функциональную электростимуляцию, которая вызывает активацию восходящих афферентных влияний, что приводит к повышению взаимодействия верхнего и нижнего мотонейронов в момент стимуляции [9]. Недавно разработанный комплекс роботизированной механотерапии Motion Maker (Швейцария) сочетает программируемую ходьбу в ортезах и функциональную электрическую стимуляцию мышц [10]. Особенностью прибора является его оснащение сенсорными датчиками положения и усилия и системой биологической обратной связи [11]. Согласно ряду клинических наблюдений, терапия на приборе Motion Maker активизирует нейропластичность моторной коры и поясничного утолщения спинного мозга [6, 12]. Описано увеличение объема движений, повышение амплитуды интерференционной кривой при электромиографии у взрослых пациентов с нижней параплегией вследствие спинального повреждения [10]. У пациентов детского возраста показана клиническая эффективность терапии аппаратом Motion Maker при последствиях вирусных энцефалитов и ДЦП [13]. Недостатком работ, посвященных оценке эффективности применения РМТ у детей, является отсутствие контроля и объективной оценки изменения функционирования моторной системы с превалированием клинического суждения. Данных о контролируемых и объективизируемых с помощью нейрофизиологических методик исследованиях эффективности терапии с помощью аппарата Motion Maker в доступном объеме литературы нет; проведение таких работ актуально для современной нейрореабилитации. Цель исследования - объективно оценить эффективность терапии с помощью прибора РМТ с положительной обратной связью и функциональной электростимуляцией Motion Maker у детей с двигательными нарушениями различного генеза. Материалы и методы Обследовано 20 человек, из них 14 пациентов основной группы, получавшие механотерапию (возраст детей от 10 до 15 лет, средний - 12 лет; 4 девочки, 10 мальчиков), и 6 пациентов группы сравнения, получавших стандартную нейрореабилитацию (возраст от 9 до 11 лет, средний - 11 лет; 3 девочки, 3 мальчика). Основная группа пациентов была распределена следующим образом: последствия миелита - 3 человека, вирусных энцефалитов - 5, последствия ДЦП - 6. Группу сравнения составили 6 человек, из них последствия вирусных энцефалитов были у 2 человек, последствия ЧМТ - у 1, ДЦП - у 3. Клинически у пациентов обеих групп преобладал нижний парапарез (18 пациентов), лево- или правосторонний гемипарез - 7. Наибольшую выраженность нижний парапарез имел у пациентов, перенесших миелит, который до степени плегии ни в одном случае не доходил. Всем пациентам основной группы (группы механотерапии) проводилась терапия на аппарате РМТ Motion Maker, 10 сеансов. Пациентам группы сравнения проводились физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. Всем пациентам обеих групп до терапии и после нее проводилась диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Использовался транскраниальный магнитный стимулятор Нейро-МСД (фирма "Нейрософт", Россия), стандартный кольцевой койл 90 мм в диаметре. Для регистрации применялся миограф Нейро-МВП 4 (фирма "Нейрософт", Россия), чашечковые поверхностные электроды. Регистрировались вызванные моторные ответы (ВМО) с ног (m. Abductor hallucis). Регистрировались порог, латентность, амплитуда и форма ВМО, рассчитывалось время центрального моторного проведения (ВЦМП). Оценивалась асимметрия ВЦМП между сторонами с рук и ног. Все пациенты либо их родители дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Статистический анализ и обработка полученных данных проводились с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics, версия 22. Уровень значимости p-значения был принят <0,05. По каждой группе просчитывались среднее арифметическое значение, стандартное отклонение, достоверность различия в основной группе критерием Стьюдента для связанных данных, в группе сравнения (вследствие малого объема выборки) критерием Вилкоксона. Вследствие нозологического разнообразия в группах показатели между группами не сравнивались, сравнение проводилось до и после терапии (РМТ в основной группе, стандартной нейрореабилитации - в группе сравнения). Результаты Побочных реакций и нежелательных явлений, отказа от проведения исследования не наблюдалось ни в одном случае. Сводные результаты скоростей проведения по группам представлены в табл. 1. Показатели скоростей проведения по моторным путям в группах, мс Таблица 1 Параметры Лат ВМОк D Лат ВМОк S Лат ВМОс D Лат ВМОс S ВЦМП D ВЦМП S Исследование до курса терапии Группа РМТ 36,11 ± 7,43 36,69 ± 5,36 18,05 ± 2,84 19,18 ± 3,47 17,7 ± 7,1 17,11 ± 4,37 Группа сравнения 40,71 ± 7,11 37,3 ± 7 21,66 ± 5,22 20,3 ± 4,56 19,06 ± 2,54 16,96 ± 3,74 Исследование после курса терапии Группа РМТ 33,96 ± 4,94 34,39 ± 4,02* 19,53 ± 3,16 19,32 ± 2,94 14,92 ± 2,65 15,4 ± 2,13 Группа сравнения 39,05 ± 6,69 38,17 ± 5,62 21,75 ± 4,51 20,57 ± 4,11 17,3 ± 2,5 17,62 ± 2,02 Примечание. ЛатВМОк D - латентность кортикального вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis dexter, Лат- ВМОк S - латентность кортикального вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis sinister, ЛатВМОc D - латентность сегментарного вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis dexter, ЛатВМОc S - латентность сегментарного вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis sinister, * - различия достоверны по сравнению с исследованием до терапии, р < 0,05. Из представленных в таблице данных видно, что показатели группы сравнения достоверно не отличались после проведенной нейрореабилитации от таковых до лечения. В группе РМТ выявлено достоверное отличие по показателям проведения по левому моторному пути (p < 0,05), кроме того, по прочим показателям наблюдалась тенденция к улучшению по сравнению с полученными до лечения данными. Сводные результаты по амплитудным показателям и порогам ВМО приведены в табл. 2. На основании проведенного исследования (см. табл. 2) выявлено, что по амплитудным показателям и параметрам порога возникновения ВМО в основной группе везде наблюдалось достоверное улучшение после проведенного лечения, причем в случае амплитуд ВМО с правой стороны достоверность достигла значения p < 0,01. В группе сравнения по всем амплитудным параметрам наблюдалась положительная тенденция, не достигшая степени достоверности ни в одном случае. Пороги ВМО в группе сравнения никак не менялись по результатам проведенной терапии. Обсуждение Выявленные положительные изменения состояния моторных путей у детей в группе РМТ могут быть обусловлены рядом причин. Таблица 2 Показатели амплитуд и порогов вызванного моторного ответа в группах Параметр АмплВМОк D, мВ АмплВМОк S, мВ АмплВМОс D, мВ АмплВМОс S, мВ Порог D, % Порог S, % Исследование до курса терапии Группа РМТ 0,92 ± 0,68 0,94 ± 0,58 4,53 ± 2,76 3,14 ± 1,79 87,18 ± 10,6 83,43 ± 8,36 Группа сравнения 0,31 ± 0,21 0,79 ± 0,52 1,73 ± 0,97 3,42 ± 2,94 86,66 ± 11,5 93,33 ± 10,2 Исследование после курса терапии Группа РМТ 1,45 ± 0,7** 1,14 ± 0,67* 5,85 ± 2,42* 4,59 ± 2,75* 72,68 ± 21,7* 74,37 ± 19,8* Группа сравнения 0,67 ± 0,51 0,95 ± 0,78 3,78 ± 3,23 3,79 ± 3,58 87,51 ± 10,4 92,5 ± 11,4 Примечание . АмплВМОк D - амплитуда кортикального вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis dexter, АмплВМОк S - амплитуда кортикального вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis sinister, АмплВМОc D - амплитуда сегментарного вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis dexter, АмплВМОc S - амплитуда сегментарного вызванного моторного ответа с m. Abductor Hallucis sinister; * - различия достоверны по сравнению с исследованием до терапии, р < 0,05; ** - различия достоверны по сравнению с исследованием до терапии, p < 0,01. Порог ВМО отражает возбудимость мотонейронов коры. Предполагается, что повышение порога ВМО обусловлено нарушением возбудимости их мембран [14]. Падение амплитуд ВМО патофизиологически может отражать два состояния мотонейронов: снижение их функциональной активности и уменьшение общего количества (нейродегенерацию). Нейрофизиологически различить эти два процесса практически невозможно, в обоих случаях наблюдается снижение амплитуды ВМО и повышение порога. Повышение амплитуды ВМО и понижение порога после относительно короткого курса РМТ не может быть обусловлено активной ремиелинизаци- ей; в данном случае можно предполагать активацию нейропластичности и возникающее вследствие него повышение функциональной активности мотонейронов. Ускорение проведения по моторным путям на центральном и периферическом участках в группе РМТ было умеренным и достигло степени статистической достоверности лишь по одному из 6 оценивавшихся параметров. Это также заставляет предполагать, что применение механотерапии (по крайней мере одного ее курса) не вызывает активной ремиелинизации. Проведение по моторным путям улучшается за счет функциональной перестройки моторных карт коры, повышения функциональной активности мотонейронов на всем протяжении моторного пути, в том числе альфа-мотонейронов. Их активация вследствие нейропластических процессов описывается рядом авторов [3, 6, 15, ]. В данном исследовании положительное влияние РМТ на спинальные мотонейроны подтверждается наблюдавшимся как справа, так и слева достоверным повышением амплитуд сегментарных ВМО. Стандартные методики нейрореабилитации на данной выборке пациентов достоверного эффекта на состояние моторных путей не оказывали. Тем не менее на уровне тенденции повышение функциональной активности мотонейронов, в особенности на сегментарном уровне, зарегистрировано. ТМС в условиях данного исследования показала свою безопасность, информативность и эффективность в объективной оценке эффективности применяемых нейрореабилитационных методик. Применение данного инструмента в дальнейшем может позволить обосновать практическую значимость и реальную эффективность различных методов лечения, что, учитывая высокую стоимость приборов, расходных материалов и большую продолжительность реабилитационных воздействий, имеет клиническое и медико-экономическое значение. Выводы 1. РМТ достоверно улучшает показатели проведения по моторным путям у детей с двигательными нарушениями. 2. Скоростные показатели меняются в меньшей степени, чем амплитудные и параметры активности нейронов моторной коры. 3. Выявленные изменения могут быть обусловлены активацией процессов нейропластичности. 4. Диагностическая ТМС может быть рекомендована в качестве технологии объективной оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

About the authors

Vladislav B. Voitenkov

Federal state budgetary institution "Research Institute of Children’s Infections” Russian Federal Medico-Biological Agency

Email: vlad203@inbox.ru
Sankt-Peterburg

N. V Skripchenko

Federal state budgetary institution "Research Institute of Children’s Infections” Russian Federal Medico-Biological Agency

Sankt-Peterburg

M. V Ivanova

Federal state budgetary institution "Research Institute of Children’s Infections” Russian Federal Medico-Biological Agency

Sankt-Peterburg

N. F Pul’man

Federal state budgetary institution "Research Institute of Children’s Infections” Russian Federal Medico-Biological Agency

Sankt-Peterburg

S. G Grigor’ev

Federal state budgetary institution "Research Institute of Children’s Infections” Russian Federal Medico-Biological Agency

Sankt-Peterburg

A. V Klimkin

Federal state budgetary institution "Research Institute of Children’s Infections” Russian Federal Medico-Biological Agency

Sankt-Peterburg

References

Supplementary files