The role of general cryotherapy in the correction of clinical and functional disorders in the patients presenting with ankylosing spondylitis

Full Text

Анкилозирующий спондилит (АС) - системное хроническое воспалительное заболевание аксиального скелета с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов, а также других органов и систем [1]. Распространенность этого заболевания в России составляет около 0,1%, при этом мужчины болеют чаще женщин в 6-9 раз [2]. Медико-социальная значимость АС определяется подверженностью заболеванию лиц молодого трудоспособного возраста, высокой часто- той инвалидизации, низким качеством жизни пациентов, а также риском развития сопутствующих заболеваний (в частности, атеросклероза и поражений желудочно-кишечного тракта). В клинической картине АС доминирует болевой синдром в области позвоночника, тазобедренных суставов и энтезисов, в ряде случаев - в периферических суставах. Вторым по значимости клиническим проявлением заболевания является скованность движений, возрастающая по мере прогрессирования заболевания и приводящая в некоторых случаях к полной неподвижности позвоночника. [2]. В лечении пациентов, страдающих АС, существенное значение имеют реабилитационные технологии на базе естественных и преформированных физических факторов. Применение данных методов способствует повышению функциональных и адаптационных возможностей организма, продлению периода ремиссии и повышению качества жизни пациентов [3-5]. Поиск эффективных способов реабилитации больных АС с использованием методов физической терапии осуществляется в течение длительного времени. Так, отечественными учеными были получены хорошие результаты от применения лечебной физкультуры, ультразвуковой терапии, процедур грязелечения и радонотерапии, структурно-резонансной магнитотерапии и др. [3, 4, 6]. Одним из возможных перспективных направлений реабилитации пациентов с АС является возможность использования метода общей воздушной криотерапии (ОВКТ). Суть ОВКТ заключается в кратковременном охлаждении всей поверхности тела пациента потоком воздуха с температурой от -60 до -120°С в специальной криокамере [7]. Выбор именно общей криотерапии обусловлен способностью этого лечебного фактора оказывать генерализованное противовоспалительное, обезболивающее и миорелаксирующее действие. К числу наиболее важных аспектов физиологического воздействия общей криотерапии относятся изменения деятельности высших вегетативных центров и систем нейроэндокринной регуляции, которые заключаются в высвобождении АКТГ и ТТГ, адреналина, норадреналина и кортикостероидов [7]. В доступной отечественной литературе нам не удалось найти работ, посвященных изучению эффективности ОВКТ при АС. В то же время в ряде иностранных публикаций представлены результаты исследований, выполненных на небольших выборках больных АС. Отмечено положительное влияние ОВКТ на уровень боли по визуально-аналоговой шкале, активность заболевания, динамику функциональных и лабораторных показателей [8, 9]. При этом в исследованиях указанных авторов не проводилась оценка влияния метода ОВКТ на состояние мышечной системы и на объективный функциональный статус больных АС. Кроме того, остается неясным вопрос эффективности применения общей криотерапии в комплексе с бальнеолечением. В связи этим целью настоящего исследования является изучение влияния общей криотерапии на динамику клинико-функционального состояния больных АС. Материал и методы На базе МНПЦ медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы было проведено обследование и лечение 42 пациентов с АС в возрасте от 18 до 74 лет (мужчин - 32, женщин - 10). Средний возраст мужчин составил 50,7±2,2 года, женщин - 51,7±5,3 года. Стадия заболевания устанавливалась согласно клинической классификации, разработанной в НИИ ревматологии РАН [1]. У 14 (33,3%) пациентов тяжесть заболевания соответствовала II (развернутой) стадии, у 28 (66,7%) - III (поздней) стадии АС. Степень активности заболевания устанавливали в соответствии с критериями, принятыми Международным обществом по изучению АС (Assessment international SpondyloArthritis Society - ASAS). У 4 (9,5%) пациентов наблюдалась низкая, у 17 (40,5%) - умеренная, а у 21 (50%) - высокая степень активности. По выраженности функциональных нарушений (ФН) выборка пациентов характеризовалась следующим образом: 26,2% обследованных лиц не имели функциональных нарушений, в 21,4% случаев отмечалась I степень, а почти у половины пациентов (52,4%) - II степень ФН. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от назначаемого лечебного комплекса. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, стадии и степени активности заболевания (p>0,05). Пациентам I (основной) группы назначали лечебный комплекс, включавший общие минеральные ванны (20 г/л), лечебную гимнастику, массаж и процедуры ОВКТ. Пациенты II (контрольной) группы получали аналогичный лечебный комплекс, но без применения общей криотерапии. Минеральные ванны назначали температурой 37°С, продолжительность процедур составляла 10 мин, курс лечения включал 10-12 ванн. Лечебный массаж проводили ежедневно, 10-12 на курс лечения. Для проведения ОВКТ использовалась криокамера "Criospace" (Германия). Данная установка состоит из предкамеры с температурой от -55 до -65°С и основной камеры, в которой температура составляет от -110 до -115°С. Согласно разработанной нами методике вначале пациент помещался в предкамеру на срок от 30 до 40 с, а затем - в основную камеру на срок от 80 до 180 с [10]. Для оценки эффективности лечения использовали диагностические методики, разработанные ASAS: определение индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), а также опросники с оценкой боли, самочувствия и скованности движений. Индекс BASDAI - это интегральный показатель, рассчитывающийся на основании оценки утомляемости, аксиальной и периферической боли, скованности и энтезопатии по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Величина индекса колеблется от 0 до 10. По мнению большинства экспертов, уровень индекса BASDAI>4 соответствует высокой активности болезни [11]. Для характеристики функциональных нарушений у больных применялся индекс BASFI, рассчитываемый на основании оценки функциональных возможностей самим пациентом по ЧРШ. Величина индекса колеблется от 0 до 10. Значения индекса более 4 соответствуют выраженным функциональным нарушениям. Для объективной оценки двигательных способностей пациентов использовались модифицированный тест Шобера, измерение бокового сгибания в поясничном отделе, измерение экскурсии грудной клетки и ряд других функциональных тестов [12]. На основании результатов тестирования рассчитывалось значение индекса BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), отражающего подвижность позвоночника и тазобедренных суставов. Величина данного индекса колеблется от 0 до 10 и прямо зависит от выраженности ограничения подвижности у больных. Все пациенты проходили стандартное лабораторное обследование, включавшее общий анализ крови и мочи, биохимические показатели (уровень С-реактивного белка и кортизола крови). Для анализа материалов, полученных в результате исследования, использовалась программа статистической обработки данных SPSS (версия PASW Statistics 18.0.0). Применялись параметрические и непараметрические методы статистической обработки. Достоверность различия показателей считалась подтвержденной при уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение До лечения все пациенты предъявляли жалобы на боли в области позвоночника. Боли в суставах отмечались у 92,9% пациентов, при этом в 71,4% случаев они локализовалась в области тазобедренных суставов. Характерной особенностью болевого синдрома являлось его усиление в ночные и утренние часы. Умеренная и выраженная ночная боль отмечалась в 52,4% случаев. Другой характерной жалобой была скованность движений с усилением в утренние часы, отмечавшаяся у 88,1% пациентов. Боль в местах прикрепления сухожилий (как проявление энтезита) беспокоила 30 (71,4%) человек. У 35 (83,3%) больных отмечалась общая слабость. Одышка наблюдалась в 61,9% случаев, а нарушение сна в 73,8% случаев. Нарушения осанки наблюдали у 34 пациентов, при этом у большинства (33 больных) были зарегистрированы признаки фиксации туловища в положении сгибания с опущенной головой ("поза просителя"), а у 1 больного - признаки фиксации позвоночника в выпрямленном положении. Ограниченность движений в поясничном отделе позвоночника отмечали у 88,1%, в шейном отделе - у 81% больных. Снижение дыхательной экскурсии и ограниченность движений в грудном отделе позвоночника были выявлены в 85,7% случаев. Тестирование с определением энтезопатии было положительным в 45,2% случаев. Динамика клинико-функциональных показателей у больных АС под влиянием лечения (М±т) Группа пациентов Показатель основная (и=21) контрольная(и=21) до лечения после лечения до лечения после лечения Уровень боли в позвоночнике, баллы 5,35±0,20 2,87±0,24* 5,29±0,21 3,88±0,22* Уровень скованности движений, баллы 5,43±0,28 3,09±0,29*** 5,27±0,24 3,94±0,27* Индекс BASDAI, баллы 4,50±0,19 2,45±0,22* 4,34±0,18 3,21±0,16* Индекс BASFI, баллы 3,93±0,21 2,96±0,23* 4,11±0,21 3,58±0,19* Индекс BASMI, баллы 4,83±0,12 3,44±0,21*,** 5,00±0,19 4,77±0,12 Экскурсия грудной клетки, см 1,94±0,08 2,39±0,07* 1,91±0,05 2,03±0,06 Примечание. * - достоверные различия (p<0,05) между соответствующими показателями до и после лечения в группе; ** - достоверные различия (p<0,05) соответствующих показателей между пациентами основной и контрольной групп. Анализ динамики изучаемых показателей под влиянием проводимого лечения (см. таблицу) позволил установить, что как в основной, так и в контрольной группах отмечалось улучшение клиникофункционального состояния пациентов. При этом степень положительных изменений у пациентов основной группы по некоторым показателям было более значимой по сравнению с контрольной. Как в основной, так и в контрольной группах отмечено уменьшение уровня боли в позвоночнике, одного из ключевых клинических проявлений АС. В основной группе этот показатель снизился с 5,35±0,20 до 2,87±0,24 балла (p<0,05), в контрольной группе - с 5,29±0,21 до 3,88±0,22 балла (p<0,05). По данному параметру достоверных различий между группами установлено не было. В отношении уменьшения показателя скованности движений в позвоночнике также была получена отчетливая положительная динамика. В основной группе этот показатель уменьшился с 5,43±0,28 до 3,09±0,29 балла, в контрольной группе с 5,27±0,24 до 3,94±0,27 балла. При этом степень снижения уровня скованности движений в основной группе была достоверно выше по сравнению с группой контроля (p<0,05). Данный результат имеет существенное значение, поскольку скованность движений является одним из основных клинических проявлений АС [2]. Можно предположить, что более выраженное снижение скованности движений в основной группе было связано с миоре- лаксирующим действием экстремального холода [7]. Нами был выполнен анализ динамики интегрального индекса активности заболевания (BASDAI). Установлено, что в контрольной группе данный показатель до лечения составлял 4,34±0,18 балла, а после его окончания снизился до 3,21±0,16 балла (p<0,05). Включение в лечебный комплекс общей криотерапии приводило к более выраженному снижению этого индекса - с 4,50±0,19 до 2,45±0,22 балла (p<0,05). На рисунке отражена динамика частоты снижения индекса BASDAI под влиянием лечения в изучаемых группах. Уменьшение индекса активности заболевания отмечено у 13 (61,9%) пациентов контрольной группы и у 19 (90,5%) - основной. У остальных пациентов значение показателя осталось без изменений (у 38,1 и 9,5% соответственно). Представленная диаграмма наглядно свидетельствует о более эффективном снижении индекса активности заболевания при включении в лечебный комплекс общей криотерапии. Индекс BASFI в основной группе до лечения составлял 3,93± 0,21 балла, после лечения - 2,96±0,23 баллов (p<0,05). В контрольной группе этот показатель снизился с 4,11±0,21 до 3,58±0,19 балла (p<0,05). При этом достоверных различий в величине изучаемого индекса между группами отмечено не было. Анализ индекса BASMI, объективно от- Без изменений Снижение индекса группа группа Частота снижения индекса BASDA I (в %) в основной и контрольной группах. ражающего функциональные возможности пациентов, показал его снижение в основной группе с 4,83±0,12 до 3,44±0,21 балла (p<0,05). В контрольной группе снижение этого показателя было статистически незначимым: с 5,00±0,19 до 4,77±0,12 балла (p>0,05). Таким образом, по данному показателю отмечено существенное преимущество применения общей криотерапии. Можно предположить, что уменьшение функциональных нарушений под влиянием общей криотерапии было связано с миомодулирующим и энергорегулирующим действием общей криотерапии. Еще одним показателем, позволяющим оценить влияние метода общей криотерапии на выраженность функциональных нарушений у пациентов с АС, является величина экскурсии грудной клетки. В основной группе отмечено значимое увеличение величины экскурсии с 1,94±0,08 до 2,39±0,07 см (p<0,05). В контрольной группе была отмечена лишь тенденция к увеличению этого показателя с 1,91±0,05 до 2,03±0,06 см (p>0,05). Таким образом, под влиянием проведенного восстановительного лечения в обеих группах пациентов выявлено статистически значимое улучшение клинико-функционального состояния. Оба метода лечения благоприятно воздействовали на уровни боли и мышечной скованности. Кроме того, в обоих случаях отмечено снижение индекса активности заболевания, а также индекса функциональных нарушений. Вместе с тем применение общей воздушной криотерапии способствовало более частому снижению индекса активности заболевания и более существенному снижению показателя мышечной скованности и индекса функциональных нарушений. Кроме того, применение криовоздействия приводило к статистически значимому увеличению величины дыхательной экскурсии пациентов. Системный характер общей криотерапии, влияние на основные патогенетические синдромы АС (в первую очередь на синдром мышечной скованности) определяют целесообразность ее включения в реабилитационные программы при данном заболевании.

About the authors

Aleksandr Gennad'evich Kulikov

Russian Medical Academy of Post-Graduate Education

Email: ag-kulikov@mail.ru
ul. Barrikadnaya 2/1, 123995 Moscow, Russia

V. I Tabiev

Moscow Research and Practical Centre of Medical Rehabilitation, Remedial and Sport Medicine

ul. Zemlyanoy val 53, 105120, Moscow, Russia

References

Supplementary files