The role of hydrokinesitherapy in the system of physical rehabilitation of the children presenting with the spastic form of cerebral palsy

Full Text

По данным экспертов ВОЗ, количество детей с ограничением жизненных и социальных функций составляет около 10% населения земного шара [1]. В Украине дети с церебральным параличом (ДЦП) составляют 2,6% от общего количества инвалидов детского возраста по заболеваниям нервной системы [2]. Над проблемой органических поражений нервной системы, в частности ДЦП, работали много ученых [3-10], которые при всем многообразии клинических проявлений и патофизиологических механизмов их формирования выделяют как наиболее распространенную спастическую форму ДЦП. Одной из наиболее сложных проблем является разработка средств и методов двигательной активности. Существуют различные взгляды на лечение пациентов с ДЦП. В настоящее время гидрокинезите-рапия считается одним из ведущих средств физической реабилитации в неврологии [11]. Благотворное влияние воды на организм человека определяется его физическими, химическими и биологическими свойствами [12-17] и успешно применяется при разной неврологической патологии, в том числе и при ДЦП. Гидростатическое давление воды выполняет эффект массажа, снижает мышечное напряжение, уменьшает нагрузку на суставы конечностей и позвоночника. Сила выталкивания является источником сопротивления, увеличивая мышечную силу и выносливость, при выполнении различных упражнений в воде. Вода способствует улучшению функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Систематическое проведение занятий оказывает закаливающий и тренировочный эффекты, а также способствует быстрому восстановлению функций двигательного аппарата [8, 18], развивает волевые качества личности, является психологическим стимулом дальнейшей реабилитации. Учитывая эффективность и доступность метода, гидрокинезитерапия широко используется в реабилитации больных с ДЦП [10, 18, 19, 20]. В практику реабилитации ДЦП внедрены известные методики гидрокинезитерапии [8, 19], но они разработаны для детей раннего возраста и преследуют такие цели, как снижение мышечного тонуса, увеличение амплитуды движений в суставах, улучшение координации движений, а также обучение ребенка навыкам плавания. На сегодняшний день не существует методических разработок по гидрокинезитерапии в целях поэтапного формирования двигательных навыков в комплексе физической реабилитации при ДЦП. У больных с ДЦП спастической формы в хронической резидуальной стадии заболевания продолжает нарастать активность тонических рефлексов, формируется патологический двигательный стереотип, развиваются контрактуры суставов [3]. Эти нарушения значительно затрудняют развитие статиколокомоторных функций, а хроническая резидуальная стадия быстро переходит в конечную резидуальную. Дети значительно отстают в развитии и формировании двигательных навыков по таким параметрам, как удержание вертикального положения головы, сидения, ползания, стояния, ходьбы. Цель исследования - оценка эффективности методики гидрокинезитерапии в системе физической реабилитации детей 3-5 лет с ДЦП спастической формы. Материалы и методы Исследование проводилось на базе Херсонского областного центра социальной реабилитации детей-инвалидов (Херсон, Украина). В исследовании приняли участие 24 ребенка со спастической формой церебрального паралича в возрасте 3-5 лет. Дети были разделены на 2 группы: основную (12 человек), в которой использовалась разработанная методика, и контрольную (12 человек), в которой занятия проводились по общепринятой методике лечебного плавания. Продолжительность исследования составила 1 год. Дети посещали занятия 3 раза в неделю по лечебной физической культуре и 2 раза в неделю по гидрокинезитерапии. В то же время на протяжении года детям проводились 4-кратные курсы физической реабилитации, которые включали импульсные токи, теплолечение, гидромассаж через день и лечебный массаж, лечение положением и механотерапию. Во время проведения исследования регистрировали показатели: оценку основных двигательных функций (ООДФ) [21]; амплитуду движений в суставах нижних конечностей [22]; силу мышц по шкале Ловета; мышечный тонус по шкале Ашфорта [23]; уровень игровой деятельности и социально-эмоциональное развитие [24]. Манипулятивную деятельность определяли по захвату карандаша [25] и оценивали по 5-балльной шкале: 0 - отсутствует захват; 1 - шарообразный захват; 2 - цилиндрический захват; 3 - межпальцевой захват; 4 - оппозиционный захват тремя пальцами в положении супинации предплечья. Скоростную реакцию верхних конечностей определяли по треппинг-тесту [26], что оценивалось по количеству нанесенных точек карандашом на бумаге за 5 с (в норме 16-22 точки). Статистическая обработка проводилась с применением программ Microsoft Excel (Microsoft Offise 2003) и Statistica 6.0. Для оценки тесноты связи данных выполнен корреляционный анализ по коэффициенту линейной корреляции Пирсона. Разработанная нами методика гидрокинезитерапии предусматривала поэтапное формирование двигательных навыков, соответствующих процессу развития моторики здорового ребенка. Особенность методики заключается в использовании физических упражнений преимущественно для подавления тонических мышечных реакций и формирования элементов установочных рефлексов, развития манипуля-тивной деятельности, улучшение психоэмоционального состояния благодаря игровой терапии. Процедуры гидрокине-зитерапии назначают для улучшения функции дыхательной системы, активизации кровообращения, они способствуют расслаблению напряженных мышц, увеличивают подвижность суставов. Гидрокинезитерапия вызывает снижение патологических мышечно-тонических реакций, нормализует реципрокность иннервации, что в свою очередь оказывает положительное влияние на обучение детей с ДЦП основным двигательным навыкам. Однако при назначении метода нужно учитывать противопоказания. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой системы, повреждения кожных покровов, острые респираторные заболевания, эпилепсия. Процедуры гидрокинезитерапии проводились в бассейне размером 3 х 5 м. Длительность одной процедуры составляла 30-40 мин. Температура воды назначалась 30-32oC. Начальная часть занятия была направлена на эмоциональную и физиологическую подготовку ребенка к активной работе в водной среде. В основной части использовались упражнения, направленные на подавление тонических мышечных реакций и формирование двигательных навыков в соответствии с этапом развития моторных функций. На первом этапе основной части решались задачи формирования установочного рефлекса с шеи на голову. В него входили упражнения для развития удержания положения головы и реакции опоры рук. На втором этапе добивались развития шейного цепного симметричного рефлекса, что позволяло осваивать навыки поворота и переворачивания тела. Также решались задачи по уменьшению патологических установок нижних конечностей. На третьем этапе развивали установочный цепной шейный асимметричный рефлекс, т. е. развитие и формирование сложных двигательных навыков, таких как сидение, ползание на четвереньках и коленях, развитие чувства опоры и равновесия, а также навыков выпрямления тела и ходьбы. В заключительной части занятия значительное место отводили упражнениям дыхательной гимнастики и мышечному расслаблению. В возрасте 3-5 лет у больных ДЦП спастической формы частично сформирован навык удержания положения головы и поворотов тела, поэтому мы уделяли больше внимания развитию шейного асимметричного рефлекса, продолжая закреплять достигнутые навыки первого и второго этапа на протяжении всего курса. На занятиях использовали поддерживающие средства (жилеты, круги, нарукавники, плавательные доски, гимнастические палки, поручни и т. д.), обеспечивающие безопасность, для более быстрого привыкания к воде и обучения двигательным навыкам. Ниже представлено несколько упражнений, которые использовали на третьем этапе применения гидрокинезитерапии. Исходное положение: ребенок находится в вертикальном положении, удерживаясь руками за поручень; инструктор сгибает его ноги во всех крупных суставах и приводит их к животу, удерживая в таком положении до 1 мин, при этом контролируя положение головы. Происходит подавление тонических мышечных реакций. Исходное положение: лежа на спине, ребенок опирается стопами в "борт" бассейна согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами; инструктор находится сзади, создавая давление и поддержку. Выполнение отталкивания от опоры с последующим выпрямлением ног и поочередным сгибанием -разгибанием их для выполнения движений, как при плавании "кролем на спине". При этом инструктор поддерживает ребенка двумя руками под затылок и помогает скользить по воде. Развивается реакция опоры, реципрокность движений. Исходное положение: ребенок лежа на груди в надувном круге или с нарукавниками; инструктор поддерживает его за голени. Пассивно - активное выполнение поочередного сгибания - разгибания ног в тазобедренных и коленных суставах. Инструктор периодически расслабляет свои руки и стимулирует ребенка к самостоятельной активной деятельности. Происходит тренировка скоростной реакции и реци-прокности движений. Исходное положение: стоя, удерживаясь руками за поручень (позже за натянутый канат), выполнение ходьбы приставным шагом. Инструктор контролирует правильное расположение нижних конечностей: максимальное отведение тазобедренного сустава и разгибание коленного, опора на всю стопу. Преодоление патологической установки нижних конечностей, развитие равновесия. Следует отметить, что в процессе лечения необходимо отводить время на выполнение упражнений для развития мелкой моторики рук, так как у больных ДЦП в возрасте 3-5 лет только начинает появляться манипулятивная деятельность, которая оказывается недостаточной и может не сформироваться при дальнейшем развитии ребенка [7]. По мнению многих авторов [27, 28], у детей нарушена мотивация к деятельности, что в значительной степени определяет трудности становления каждого нового движения, которое отсутствует в двигательном стереотипе больного ребенка. Поэтому включение в занятия подвижных игр является важным элементом реабилитации маленьких пациентов. Однако при подборе игры необходимо учитывать уровень умственного, психического и физического развития детей. Конечной целью реабилитации ребенка с церебральным параличом явилось уменьшение клинических проявлений заболевания, возрастание способностей и практических навыков для самообслуживания и обучения, повышение возможности адаптации в повседневной жизни. Результаты и обсуждение Анализ показателей ООДФ позволил выявить нарушения в развитии основных двигательных навыков: умении переворачиваться, садиться и сидеть, ползать и вставать, стоять и ходить (табл. 1). Таким образом, дети 3-5 лет с церебральным параличом спастической формы отставали в развитии общей моторики в основной группе на 136,4 балла (51,7%), а в контрольной - на 127,6 балла (48,8%). Все обследуемые нуждались в посторонней помощи, в быту и социуме, не были способны передвигаться на большие расстояния без вспомогательных средств и поддержки. По результатам повторного обследования ООДФ показатели обеих групп имели тенденцию к увеличению. Так, общий балл в основной группе увеличился на 12,7%, а в контрольной - на 7,7%. Двигательные навыки у детей основной группы развивались лучше. При этом наиболее значительные изменения произошли при выполнении навыка стояния , однако достоверные результаты были получены у пациентов основной группы при выполнении ходьбы, бега и прыжков (р < 0,05). Таблица 1 | Динамика показателей двигательных функций у детей с церебральным параличом спастической формы | Динамика показателей, балл Показатели | в норме, 1 балл 1 Пункт Основная группа (п = 12) Контрольная группа (п = 12) до лечения в период лечения (через 6 мес) после лечения до лечения в период лечения (через 6 мес) после лечения "А" - лежание и переворачивание 40,1 ± 2,8 41,2 ± 3,4 43,8 ± 2,7 40,8 ± 3,1 41,7 ± 2,9 43,8 ± 2,8 51 1 "Б" - сидение 37,4 ± 2,7 38,3 ± 2,5 40,8 ± 3,7 39,4 ± 3,2 39,8 ± 3,7 41,5 ± 4,2 60 "В" - ползание 23,55 ± 3,2 25,15 ± 2,8 26,8 ± 3,1 26,0 ± 3,5 26,3 ± 2,9 28,0 ± 4,1 42 1 "Г" - стояние 11,25 ± 2,3 13,25 ± 3,2 15,1 ± 2,1 11,75 ± 2,6 12,25 ± 2,5 14,1 ± 2,8 39 1 "Д" - ходьба, бег и прыжки 15,35 ± 2,9 15,95 ± 3,0 17,3 ± 2,6* 17,2 ± 2,4 17,4 ± 2,3 18,15 ± 2,8 72 і Общий балл 127,6 ± 2,8 133,8 ± 3,2 143,8 ± 2,7 135,1 ± 2,9 137,4 ± 2,6 145,5 ± 3,5 264 J Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - достоверность различий (р < 0,05) соответствующих показателей в основной и кон- j трольной группах. Сравнительный анализ данных гониометрии суставов нижних конечностей и установленных норм показал, что показатели объема активных движений у детей с ДЦП ниже показателей нормы, что свидетельствует о наличии контрактур. Результаты повторного обследования выявили, что показатели имели тенденцию к увеличению (табл. 2). Так, у детей основной группы амплитуда движений в суставах увеличилась на 10%, а в контрольной - на 6%. Благодаря свойствам воды на занятиях гидроки-незитерапии исходно повышенный мышечный тонус верхних и нижних конечностей у детей с ДЦП уда- 7,8 ± 1,2 I 8,3 ± 0,9 до лечения 63,5 ± 4,7 62,9 ± 4,3 17,5 ± 2,4 после лечения 66,8 ± 4,1 66,1 ± 4,6 19,1 ± 2,0 20,1 ± 2,3 20,2 ± 2,6 21,6 ± 2,2 21,7 ± 2,1 7,8 ± 0,7 8,3 ± 0,8 Динамика показателей подвижности суставов нижних конечностей у детей с церебральным параличом спастической формы (в градусах) Таблица 2$ ! Тазобедренный сустав Коленный сустав Голеностопный сустав Показатель сгибание отведение сгибание сгибание отведение 1 справа слева справа слева справа слева справа слева справа слева 1 Основная группа (п = 12): до лечения 67,5 ± 5,9 68,1 ± 6,1 18,0 ± 1,9 18,0 ± 1,7 68,9 ± 4,4 69,6 ± 4,8 22,0 ± 2,8 22,4 ± 2,5 8,1 ± 0,8 8,0 ± 0,9 І 9,0 ± 1,0 8,8 ± 0,8 І после лечения 74,2 ± 5,7 75,0 ± 5,4 20,2 ± 1,6 20,3 ± 2,1 73,8 ± 4,9 74,6 ± 3,4* 24,0 ± 2,4 24,8 ± 2,0 Контрольная группа (п = 12): 17,4 ± 1,7 67,0 ± 4,1 67,0 ± 4,2 19,0 ± 2,3 70,5 ± 4,6 70,3 ± 3,9 Таблица 3 | Динамика показателей средних значений мышечного тонуса и силы у детей с церебральным параличом спастической формы Показатель, баллы Мышечный тонус Сила мышц верхние конечности нижние конечности верхние конечности нижние конечности j справа слева справа слева справа слева справа слева 1 Основная группа (п =12): до лечения 1,6 ± 0,4 1,6 ± 0,3 2,7 ± 0,3 2,7 ± 0,4 3,2 ± 0,4 3,2 ± 0,3 2,6 ± 0,3 2,6 ± 0,2 1 после лечения 1,1 ± 0,1 1,1 ± 0,2 2,1 ± 0,1 2,1 ± 0,2 4,1 ± 0,2* 4,0 ± 0,1* 3,2 ± 0,3* 3,2 ± 0,1* Контрольная группа (п = 12): до лечения 1,3 ± 0,3 1,4 ± 0,2 2,8 ± 0,4 2,8 ± 0,3 3,4 ± 0,3 3,3 ± 0,2 2,5 ± 0,4 2,5 ± 0,2 после лечения 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,3 2,4 ± 0,3 2,4 ± 0,4 3,9 ± 0,2 3,7 ± 0,1 2,9 ± 0,2 2,9 ± 0,3 лось снизить (табл. 3). Были отмечены выраженные улучшения функции сгибания коленного сустава у пациентов основной группы (р < 0,05). Показатели мышечного гипертонуса снизились: у детей основной группы в верхних и нижних конечностях на 22,2%; в контрольной группе в правой руке на 15,4%, а в левой руке и нижних конечностях на 14,3%. Наблюдалось увеличение показателей силы мышц (см. табл. 3): в о сновной группе в правой руке на 28,1%, в левой на 25% (р < 0,05), в нижних конечностях на 23%; в контрольной группе в правой руке на 14%, в левой 12,1%, в нижних конечностях на 16%. Была отмечена взаимосвязь силы мышц и мышечного тонуса: при снижении тонуса сила мышц увеличивалась. Таким образом, применение методики способствовало развитию силы верхних и нижних конечностей. Показатели скоростной реакции рук также имели тенденцию к увеличению, что может быть связано с улучшением нервномышечной проводимости. Наряду с этим мелкая моторика рук, которую оценивали при захвате карандаша, развивалась слабее. Это подтверждает тот факт, что у больных с ДЦП в возрасте 3-5 лет только начинает развиваться манипулятивная деятельность [7]. Игровая деятельность и эмоциональное состояние у больных детей до проведения реабилитации были снижены. Благодаря использованию игровой терапии при тренировке каждого двигательного навыка за период курса реабилитации наблюдались позитивные изменения. Так, социально-эмоциональное состояние детей улучшилось в основной группе на 15,5%, а в контрольной на 11,7%. Игровая деятельность повысилась в основной группе на 9,6%, в контрольной на 5,7%. Активное использование гидрокинезитерапии по разработанной методике способствовало улучшению показателей гониометрии, силы мышц, снижало мышечный тонус. Метод оказывал положительное влияние на развитие основных двигательных навыков у детей с ДЦП. Выводы 1. Применение разработанной методики гидро-кинезитерапии значительно влияет на снижение мышечного тонуса, увеличение мышечной силы и амплитуды движений в суставах, что в свою очередь способствует торможению патологической тонической рефлекторной активности и формированию поэтапного развития двигательных навыков. 2. Предложенная методика гидрокинезитерапии в системе физической реабилитации детей 3-5 лет с церебральным параличом спастической формы является эффективной, что позволяет ее рекомендовать для применения в лечебно-профилактических учреждениях.

About the authors

I. V Taran

Lvov State University of Physical Education

Email: ivbaybuza@gmail.com
Department of Physical Rehabilitation

References

Supplementary files